Cirugía Metabólica en Pacientes con Diabetes Mellitus de Tipo 2, Discusión

Discusión

Los National Institutes of Health (NIH) de los Estados Unidos y algunas asociaciones como la American Diabetes Association (ADA), en sus consensos sobre tratamiento quirúrgico de la obesidad, recomiendan como criterio de selección para cirugía bariátrica un IMC mayor de40 kg/m2 o mayor de35 kg/m2con alguna enfermedad concomitante de difícil manejo.

Asimismo, a pesar de los resultados obtenidos en los diferentes estudios, consideran que la información actual no es suficiente para recomendar un valor de IMC entre 30 y 35 kg/m2para el manejo de la diabetes de tipo 2 (2,10).

Otras guías de manejo de asociaciones como la Asociación Latinoamericana de Diabetes (ALAD), la American Society for Metabolic and Bariatric Surgery (ASMBS) y la International Diabetes Federation (IDF) son más específicas al recomendar cirugía bariátrica con un IMC mayor de 30 kg/m2en la diabetes de tipo 2 de difícil manejo más otra enfermedad concomitante (35,36).

Sin embargo, las recomendaciones mundiales no han impedido que poblaciones con altas prevalencias de diabetes de tipo 2 hayan disminuido los puntos de corte para recomendar la cirugía bariátrica, siendo así que por consenso de expertos se recomienda con un IMCde 27,5 a 30 kg/m2, y con circunferencia de cintura mayor de 80 cm en mujeres y mayor de 90 cm en hombres, en la población asiática (37).

Indicaciones para la cirugía bariátrica en asiáticos con un IMC mayor de 27,5 kg/m2

Incluso esta determinación ha sido respetada por la comunidad científica mundial, incluida la International Federation for the Study of Obesity (IFSO), la que reconoce y acepta las nuevas indicaciones para la cirugía bariátrica en asiáticos con un IMC mayor de 27,5 kg/m2 (38).

Es por estas características particulares de cada una de las poblaciones que surge el interrogante de si valdría la pena evaluar la disminución de los puntos de corte para la cirugía metabólica y adoptar otros diferentes a los utilizados en la cirugía bariátrica, dado que los mejores resultados de la intervención quirúrgica se observan en estados tempranos de la enfermedad (12), en un momento en que es difícil defender el IMCcomo criterio único de selección para estos procedimientos (15).

Por otra parte, es urgente adelantar investigaciones que contribuyan a dilucidar la fisiopatología de la diabetes de tipo 2 y la obesidad, y la función del intestino como mediador hormonal en estas dos enfermedades (11), así como evaluar situaciones como los estados resistentes a la cirugía y sus causas, tener en cuenta tratamientos menos invasivos como la manga en la luz intestinal y el balón intragástrico y los dispositivos electrofisiológicos (39); además, se deben adelantar ensayos clínicos de asignación aleatoria que apoyen la toma de decisiones en el tratamiento de la diabetes de tipo 2 que esclarezcan los resultados preocupantes de los procedimientos quirúrgicos (40), y enfatizar sobre el manejo perioperatorio multidisciplinario que debe darse al paciente con cirugía metabólica (7).

Conclusiones

Aun cuando los hallazgos son contundentes en cuanto a la resolución de la diabetes de tipo 2 en pacientes no obesos, se requieren ensayos clínicos de asignación aleatoria para comparar el tratamiento quirúrgico con el médico y modificar el estilo de vida para medir los beneficios a largo plazo, el costo-efectividad de la cirugía y los riesgos que ella implica.

De esta manera, universalmente se acepta un IMC menor de 27,5 kg/m2, excepto para la población asiática, para que se practiquen procedimientos de cirugía metabólica estrictamente como protocolo de investigación y, para los nuevos procedimientos, la aprobación del comité de ética médica de la correspondiente institución, teniendo en cuenta las habilidades y experiencia del cirujano.

Grupos de cirugía bariátrica que practican cirugía metabólica

Los grupos de cirugía bariátrica que practican cirugía metabólica, deben tener protocolos con criterios establecidos de remisión de la diabetes, y sobre el seguimiento y control de la hipoglucemia y la pérdida excesiva de peso, donde se incluyan algoritmos y el manejo interdisciplinario de sus pacientes; para esto, los criterios de remisión de la diabetes deben ser universalmente aceptados para poder comparar los estudios epidemiológicos.

Hasta ahora no se ha demostrado excesiva pérdida de peso en pacientes con bajos IMC sometidos a cirugía metabólica, así como tampoco se encuentran datos que sugieran un aumento en el riesgo quirúrgico o de complicaciones de estos procedimientos. Sin embargo, las dudas prevalecen y es conveniente evaluar si la cirugía tiene efecto sostenible a largo plazo y si un nuevo aumento de peso conlleva elevación de los niveles de glucemia.

Las sociedades científicas deben generar consensos, investigar sobre procedimientos de alto impacto, no solo en salud sino socioeconómico, y propiciar espacios de discusión que generen claridad en el manejo de pacientes con diabetes de tipo 2.

Por otra parte, es responsabilidad del paciente modificar sus hábitos alimentarios y adoptar un estilo de vida saludable. Nuestro deber, como profesionales en nutrición y de la salud, es propiciar el tratamiento más efectivo y de menor riesgo para nuestros pacientes, brindando el apoyo necesario para lograr los objetivos terapéuticos establecidos.

Referencias

• 1. Cohen R. Metabolic surgery: Who and when? Is there a good answer?Nutr Hosp. 2013;28(Suppl.2):14-6.
• 2. American Diabetes Association. Executive summary: Standards of medical care in diabetes –2013. Diabetes Care. 2013;36(Suppl.1):S4-10.
• 3. Kashyap SR, Bhatt DL, Schauer PR. Bariatric surgery Vs. advanced practice medical management in the treatment of type 2 diabetes mellitus: Rationale and design of the Surgical Therapy And Medications Potentially Eradicate Diabetes Efficiently trial (STAMPEDE). Diabetes Obes Metab. 2010;12:452-4.
• 4. van Gaal F, De Bocl C. Bariatric surgery to treat type 2 diabetes: What is the recent evidence? Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes. 2012;19:353-8.
• 5. Carlsson L, Peltonen M, Ahlin S, Anverden A, Bouchard C, Carlsson B, et al. Bariatric surgery and prevention of type 2 diabetes in Swedish obese subjects. N Engl J Med. 2012;367:695-704.
• 6. Lanzarini E, Csendes A, Lembach H, Molina JC, Papapietro K, Araya V. Cirugía metabólica: una nueva alternativa para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2? Rev Hosp Clin Univ Chile. 2010;21:128-34.
• 7. DeMaria EJ. Announcing the arrival of metabolic surgery for diabetes. Ann Surg. 2010;251:406-8.
• 8. Sala P, Torrinhas R, Heymsfield S, Waitzberg D. Type 2 diabetes mellitus: A possible surgically reversible intestinal dysfunction. Obes Surg. 2012;22:167-76.
• 9. Shukla AP, Ahn SM, Patel RT, Rosenbaum MW, Rubino F. Surgical treatment of type 2 diabetes: The surgeon perspective. Endocrine. 2011;40:151-61.
• 10. Rubino F, R’bibo S, Del Genio F, Mazumdar M, McGraw T. Metabolic surgery: The role of the gastrointestinal tract in diabetes mellitus. Nat Rev Endocrinol. 2010;6:102-9.
• 11. Vidal J, Jimenez A. Diabetes remission following metabolic surgery: Is GLP 1 the culprit? Curr Atheroscler Rep. 2013;15:357. doi: 10.1007/§1883-013-0357-1.
• 12. Cohen R, Caravatto P, Petry T, Cummings D. Role of metabolic surgery in less obese or non-obese subjects with type 2 diabetes: Influence over cardiovascular events. Curr Atheroscler Rep. 2013;15:355. doi: 10.1007/§1883-013-0355-3.
• 13. Busetto L, Sbraccia P, Frittitta L, Pontiroli AE. The growing role of bariatric surgery in the management of type 2 diabetes: Evidences and open questions. Obes Surg. 2011;21:1451-7.
• 14. Ahn SM, Pomp A, Rubino F. Metabolic surgery for type 2 diabetes. Ann N Y Acad Sci. 2010;1212:E37-45. doi: 10.1111/j.1749-6632.2011.05984.
• 15. Pories WJ, Dohm LG, Mansfield CJ. Beyond the BMI: The search for better guidelines for bariatric surgery. Obesity (Silver Spring). 2010;18:865-71.
• 16. Schernthaner G, Brix JM, Kopp HP, Schernthaner GH. Cure of type 2 diabetes by metabolic surgery? A critical analysis of the evidence in 2010. Diabetes Care. 2011;34(Suppl.2):S355-60.
• 17. Rizzello M, De Angelis F, Campanile F, Silecchia G. Effect of gastrointestinal surgical manipulation on metabolic syndrome: A focus on metabolic surgery. Gastroenterology Research and Practice. 2012;2012:1-10. doi:10.1155/2012/670418.
• 18. Jurowich C, Thalheimer A, Hartmann D, Bender G, Seyfried F, Germer C, et al. Improvement of type 2 diabetes mellitus (T2DM) after bariatric surgery – Who fails in the early postoperative course? Obes Surg. 2012;22:1521-6.
• 19. Fried M, Ribaric G, Buchwald JN, Svacina S, Dolezalova K, Scopinaro N. Metabolic surgery for the treatment of type 2 diabetes in patients with BMI <35 kg/m2: An integrative review of early studies. Obes Surg. 2010;20:776-90.
• 20. Ramos-Levi A, Cabrerizo L, Matía P, Sánchez-Pernature A, Torres A, Rubio M. Wich criteria should be used to define type 2 diabetes remission after bariatric surgery? BMC Surg. 2013;13:1-3.
• 21. DePaula AL, Macedo AL, Schraibman V, Mota BR, Vencio S. Hormonal evaluation following laparoscopic treatment of type 2 diabetes mellitus patients with BMI 20-34. Surg Endosc. 2009;23:1724-32.
• 22. Shah S, Todkar J, Shah P, Cummings D. Diabetes remission and reduced cardiovascular risk after gastric bypass in Asian Indians with body mass index<35 kg/m2. Surg Obes Relat Dis2010;6(4):332-8.
• 23. Lee W, Chong K, Ser K, Lee Y, Chen S, Chen J, et al. Gastric bypass Vs.sleeve gastrectomy for type 2 diabetes mellitus. Arch Surg. 2011;146:143-9.
• 24. Huang C, Shabbir A, Lo C, Tai C, Chen Y, Houng J. Laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass for the treatment of type II diabetes mellitus in Chinese patients with body mass index 25-35. Obes Surg. 2011;21:1344-9.
• 25. Cohen RV, Rubino F, Schiavon C, Cummings DE. Diabetes remission without weight loss after duodenal bypass surgery. Surg Obes Relat Dis. 2012;8:e66-8.
• 26. Lee WJ, Hur KY, Lakadawala M, Kasama K, Wong SK, Lee YC. Gastrointestinal metabolic surgery for the treatment of diabetic patients: A multi-institutional international study. J Gastrointest Surg. 2012;16:45-52.
• 27. Cohen R, Caravatto PP, Correa JL, Noujaim P, Petry TZ, Salles JE, et al. Glycemic control after stomach-sparing duodenal- jejunal bypass surgery in diabetic patients with low body mass index. Surg Obes Relat Dis. 2012;8:375-80.
• 28. Klein S, Fabrinni E, Patterson B, Polonsky K, Schiavon C, Correa J,et al. Moderate effect of duodenal-jejunal bypass surgery on glucose homeostasis in patients with type 2 diabetes. Obesity. 2012;20:1266-72.
• 29. Shimizu H, Timratana P, Schauer P, Rogula T. Review of metabolic surgery for type 2 diabetes in patientes with BMI<35 kg/m2. J Obes. 2012;2012:1-9. doi:10.1155/2012/147256.
• 30. Geloneze B, Rodavalho S, Chaim E, Filgueira F, Felici A, Lambert G, et al. Metabolic surgery for non-obese type 2 diabetes: Incretins, adipocytokines and insulin secretion/resistance changes in a 1-year interventional clinical controlled study. Ann Surg. 2012;256:72-8.
• 31. Cohen RV, Neto MG, Correa JL, Sakai P, Martins B, Schiavon CA, et al. A pilot study of the duodenal-jejunal bypass liner in low body mass index type 2 diabetes. J Clin Endocrinol Metab. 2013;98:E279-82.
• 32. Ceppa E, Ceppa D, Omotosho P, Dckerson J, Park C, Portenier D. Algorithm to diagnose etiology of hypoglycemia after Roux-en-Y gastric bypass for morbid obesity: Case series and review of the literature. Surg Obes Relat Dis. 2012;8:641-7.
• 33. Fenske W, Pournaras D, Aasheim E, Miras A, Scopinaro N, Scholtz S, et al. Can a protocol for glycaemic control improve type 2 diabetes outcomes after gastric bypass? Obes Surg. 2012;22:90-6.
• 34. Maciejewski ML, Winegar DA, Farley JF, Wolfe BM, DeMaria EJ. Risk stratification of serious adverse events after gastric bypass in the Bariatric OutcomesLongitudinal Database. Surg Obes Relat Dis. 2012;8:671-7.
• 35. Mechanick JI, Youdim A, Jones DB, Garvey W, Hurley DL, McMahon M, et al. Clinical practice guidelines for the perioperative nutritional, metabolic, and nonsurgical support of the bariatric surgery patient –2013 update: Cosponsored by American Association of Clinical Endocrinologists, the Obesity Society, and American Society for Metabolic & Bariatric Surgery. Surg Obes Relat Dis. 2013;9:159-91.
• 36. Dixon JB, Zimmet P, Alberti KG, Rubino F, International Diabetes Federation Taskforce on Epidemiology and Prevention. Bariatric surgery: An IDF statement for obese type 2 diabetes. Diabet Med. 2011;28:628-42.
• 37. Lakdawala M, Bhasker A, Asian Consensus Meeting on Metabolic Surgery (ACMOMS). Report: Asian Consensus Meeting on Metabolic Surgery. Recommendations for the use of bariatric and gastrointestinal metabolic surgery for treatment of obesity and type II diabetes mellitus in the Asian population: August 9th and 10th, 2008, Trivandrum, India. Obes Surg. 2010;20:929-36.
• 38. Kasama K, Mui W, Lee WJ, Lakdawala M, Naitoh T, Seki Y, et al. IFSO-APC consensus statements 2011. Obes Surg. 2012;22:677-84.
• 39. Soni A, Shukla A, Rubino F. Interventional diabetology: The evolution of diabetes care in the XXI century. Curr Atheroscler Rep. 2012;14:631-6.
• 40. Halperin F, Goldfine A. Metabolic surgey for type 2 diabetes: Efficacy and risks. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes. 2013;20:98-105.

Correspondencia:
Fanny Aldana, ND
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