Guías de ESPEN Sobre Nutrición Parenteral: Cuidado Intensivo*

Pierre Singer1, Mette M. Berger2, Greet Van den Berghe3, Gianni Biolo4, Philip Calder5, Alastair Forbes6,
Richard Griffiths7, Georg Kreyman8, Xavier Leverve9, Claude Pichard10

Resumen

El soporte nutricional en condiciones de Cuidado Intensivo plantea un gran reto, pero tiene la ventaja de que su administración y control puede hacerse muy de cerca.

Las guías sobre alimentación enteral han dado información muy sólida (evidence) sobre los beneficios de la administración temprana y la eficacia de hacerlo por vía gastrointestinal.

La nutrición parenteral (NP) es un método alternativo o complementario que puede usarse cuando otras vías no son suficientes (aunque no hayan fallado por completo), así como en caso de que no sea posible o sea peligroso usar otras vías.

El objetivo principal de la Nutrición Parenteral (NP) es suministrar de manera segura una mezcla de nutrientes lo más cercana posible a los requerimientos del caso, evitando complicaciones.

Este método de nutrición ha estado sometido a discusión desde hace más de diez años.

La Nutrición Parenteral (NP) lleva consigo el importante riesgo de la sobrealimentación, que puede ser tan perjudicial como la hipoalimentación.

Uso como complemento de la nutrición enteral

Por esa razón, los autores presentan aquí no solamente la mejor información disponible (evidence) sobre indicaciones de la Nutrición Parenteral (NP), su administración, las cantidades de energía requeridas, el posible uso como complemento de la nutrición enteral, sino la importancia relativa de los macro y micronutrientes en las fórmulas propuestas para el paciente en estado crítico.

También se consideran los datos de supervivencia a largo plazo (expresados en forma de supervivencia a 6 meses) como medida adecuada de los resultados finales.

Como hay gran diversidad de interpretaciones sobre el contenido de la Nutrición Parenteral (NP) y sobre la manera de llevarla a cabo, las recomendaciones en este documento reflejan esos diferentes puntos de vista.

Los trabajos científicos disponibles son muy heterogéneos en cuanto a su calidad y metodología (cantidad de calorías, nutrientes, proporciones de los nutrientes, condiciones de los pacientes, etc.) y esto no ha sido tenido siempre en cuenta en los diferentes meta-análisis realizados.

El uso de la Nutrición Parenteral (NP) como exclusiva o como complementaria puede generar confusión, las cantidades deseadas de calorías raramente se alcanzan, se siguen usando diversos nutrientes en muy diferentes proporciones.

La presente guía es el resultado del análisis de la literatura disponible y, por conocer esas limitaciones, las recomendaciones se dan intencionadamente y en su gran mayoría como opiniones de expertos.

Palabras clave: guías, basado en la evidencia, nutrición parenteral, nutrición enteral, micronutrientes, glutamina, ácidos grasos omega 3, emulsiones de lípidos, aminoácidos.

Abstract

Nutritional support in the intensive care setting represents a challenge but it is fortunate that its delivery and monitoring can be followed closely.

Enteral feeding guidelines have shown the evidence in favor of early delivery and the efficacy of use of the gastrointestinal tract.

Parenteral nutrition (PN) represents an alternative or additional approach when other routes are not succeeding (not necessarily having failed completely) or when it is not possible or would be unsafe to use other routes.

The main goal of PN is to deliver a nutrient mixture closely related to requirements safely and to avoid complications. This nutritional approach has been a subject of debate over the past decades.

PN carries the considerable risk of overfeeding which can be as deleterious as underfeeding.

Therefore the authors will present not only the evidence available regarding the indications for PN, its implementation, the energy required, its possible complementary use with enteral nutrition, but also the relative importance of the macro- and micronutrients in the formula proposed for the critically ill patient.

Data on long-term survival (expressed as 6 month survival) will also be considered a relevant outcome measure.

Since there is a wide range of interpretations regarding the content of PN and great diversity in its practice, our guidance will necessarily reflect these different views.

The papers available are very heterogeneous in quality and methodology (amount of calories, nutrients, proportion of nutrients, patients, etc.) and the different meta-analyses have not always taken this into account.

Use of exclusive PN or complementary PN can lead to confusion, calorie targets are rarely achieved, and different nutrients continue to be used in different proportions.

The present guidelines are the result of the analysis of the available literature, and acknowledging these limitations, our recommendations are intentionally largely expressed as expert opinions.

Key words: guidelines, evidence-based, parenteral nutrition, enteral nutrition, micronutrients, glutamine, omega 3 fatty acids, lipid emulsions, amino acids.

(Lea También: Uso Nutrición Parenteral)

Resumen de recomendaciones, Cuidado Intensivo

Asunto	Recomendación	Grado	No.
Indicaciones	Los pacientes deben ser alimentados, porque el ayuno y la hipoalimentación en pacientes de UCI se asocian con mayor morbilidad y mortalidad.	C	1.1
	Todos los pacientes en quienes no se espera tener nutrición normal antes de 3 días, deben recibir NP en las primeras 24 a 48 horas si la NE está contraindicada o el paciente no la tolera.	C	1.2
Requerimientos	Los pacientes de UCI que reciben NP deben tener una fórmula completa que cubra todas sus necesidades	C	1.3
	Durante la enfermedad aguda, la meta debe ser suministrar energía en cantidad lo más cercana posible a las necesidades calculadas, para disminuir el balance energético	B	2.1
	negativo. En ausencia de calorimetría indirecta, el paciente de UCI debe recibir 25 kcal/kg/día, aumentando hasta llegar a lo calculado en los siguientes 2 a 3 días.	C	2.1
NP suplementaria	Todos los pacientes que reciben menos de lo calculado en su NE después de 2 días,deben ser candidatos para NP suplementaria.	C	3
Hidratos de carbono	La cantidad mínima de hidratos de carbono requeridos es de 2 g/kg de glucosa por día.	B	4
	La hiperglucemia (glucosa > 10 mmol/L) contribuye a la muerte en el paciente críticamente enfermo y debe ser evitada para prevenir complicaciones infecciosas.	B	5
	Se han informado reducciones o incrementos en las tasas de mortalidad, en pacientes de UCI en quienes la glucemia se ha mantenido entre 4.5 y 6.1 mmol/L, de modo que no es posible hacer recomendación firme al respecto.	C	5
	Hay mayor incidencia de hipoglucemia grave en los pacientes sometidos a límites más rígidos.	A	5
Lípidos	Los lípidos deben ser parte integral de la NP, como fuente de energía y para asegurar el suministro de ácidos grasos esenciales a pacientes que deben permanecer largo tiempo en la UCI.	B	6.1
	Las emulsiones intravenosas de lípidos (LCT, MCT o mixtas) pueden administrarse con seguridad a tasas hasta de 1.5g/kg en 12 a 24 horas.	B	6.8
	La tolerancia de las emulsiones mixtas de lípidos con LCT y MCT, en el uso corriente, ha sido bien documentada. Algunos estudios que las muestran como superiores a las de aceite de soya solo, con ventajas clínicas específicas, deben ser confirmados mediante trabajos prospectivos y controlados.	C	6.4
	La NP con base en aceite de olivas se tolera bien en pacientes críticamente enfermos.La adición de EPA y DHA a las emulsiones de lípidos ha demostrado efectos sobre las membranas celulares y los procesos inflamatorios. Las emulsiones enriquecidas con aceite de pescado probablemente disminuyen la duración de la hospitalización en pacientes críticos.	B B	6.5 6.6
Aminoácidos	Cuando está indicada la NP, se debe administrar una mezcla balanceada de aminoácidos, aproximadamente 1.3 a 1.5 g/kg de peso ideal/día, junto con adecuado suministro de energía. Cuando la NP está indicada en pacientes de UCI, la solución de aminoácidos debe contener 0.2-0.4 g/kg/día de t-glutamina (0.3 a 0.6 g/kg/día de dipéptido alanil glutamina).	B                        A	7                         8
Micronutrientes	Toda prescripción de NP debe incluir una dosis diaria de multivitaminas y elementos traza.	C	9
Vía	Con frecuencia se requiere un sistema de acceso venoso central para administrar las mezclas de NP de alta osmolaridad diseñadas para cubrir plenamente las necesidades nutricionales.	C	1.3
	Las vías venosas periféricas deben dejarse para las mezclas de baja osmolaridad (C1.3
	Si la NP administrada por vía periférica no cubre por completo las necesidades del paciente, debe ser pasada a una vía central.	C	1.3
Modo	Las mezclas de NP deben administrarse en forma de recipiente “todo en uno”.	B	1.4

 

Autores

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* Traducción autorizada por: 2009 European Society for Clinical Nutrition and Metabolism. Todos los derechos reservados.

• 1 Pierre Singer. General Intensive Care Department and Institute for Nutrition Research,Rabin Medical Center, Beilinson Hospital, Tikva, Israel
• 2 Mette M. Berger. Department of Intensive Care Medicine, Lausanne, Switzerland
• 3 Greet Van den Berghe. Katholieke Universiteit Leuven, Leuven, Belgium
• 4 Gianni Biolo. Department of Clinical Morphological and Technological Sciences, University of Trieste, Italy Artículo original
• 5 Philip Calder. Institute of Human Nutrition, School of Medicine, University of Southampton, Southampton, UK
• 6 Alastair Forbes. Division of Medicine, University College London, Cleveland Street, London, UK
• 7 Richard Griffiths. School of Clinical Sciences, University of Liverpool, Liverpool, UK
• 8 Georg Kreyman. Department of Intensive Care, University Medical Centre, Hamburg-Eppendorf, Germany
• 9 Xavier Leverve. Université Joseph Fourier, Grenoble Cedex 9, France
• 10 Claude Pichard. Geneva University Hospital, Geneva, Switzerland