Control de la glucosa sanguínea

Glucosa Sanguínea

Los niveles de la glucemia son la piedra angular de la TMN en el paciente diabético. Estos valores se emplean para coordinar el plan de manejo del paciente, alcanzar los objetivos de la TMN. Evaluar la efectividad del plan de alimentación e incrementar las posibilidades de selección de alimentos.

El consumo y el patrón alimentario se deben correlacionar con la información de los registros de seguimiento de la glucemia. Con el objeto de hacer recomendaciones que faciliten el manejo y la adherencia al tratamiento.

El equipo de salud debe establecer, junto con el paciente, un objetivo de cifras de glucemia. Es importante tener en cuenta que no siempre cifras elevadas de glucosa en sangre son debidas a indiscreciones en la comida.

Algunas razones pueden ser: infección, cambio de ejercicio o medicación incorrecta. En el caso de que sea por causa de la alimentación se deben hacer los cambios necesarios para lograr las cifras de glucemia establecidas.

Las personas con diabetes tipo 1 son dependientes de insulina a lo largo de su vida. La insulina recombinante humana purificada es la más recomendada en la actualidad.

Algunas veces la administración de insulina es necesaria para pacientes con diabetes mellitus tipo 2, cuando la planeación de las comidas, el ejercicio, los otros cambios en el estilo de vida y los hipoglucemiantes orales (HO) no son suficientes para obtener un control adecuado de la glucemia.

El profesional en nutrición debe evaluar la acción de la insulina en relación con la alimentación, los hábitos y el seguimiento de las cifras de glucemia.

Igualmente se deben tener en cuenta sus propiedades, la fuente, la acción, la concentración, el inicio, el pico y la duración de los efectos.

Personas que tienen diabetes 2 logran controlar su enfermedad con hipoglucemiantes orales

Se estima que más de la mitad de las personas que tienen diabetes 2 logran controlar su enfermedad con hipoglucemiantes orales, los cuales están indicados solamente en pacientes que continúan produciendo insulina endógena.

Existen cinco clases de HO: sufonilureas, meglitinidas, biguanidas, tiazolidinedionas e inhibidores de alfa-glucosidasas, las cuales tienen diferentes mecanismos de acción.

La selección se basa en su duración, el rango de la dosis, el metabolismo de la persona y los potenciales efectos secundarios.

Los pacientes que reciben HO deben ser educados sobre los posibles efectos secundarios como son la hipoglucemia, malestares gastrointestinales, y en algunos casos la intolerancia al alcohol.(21,27,28) Cuando se requiere un medicamento hipoglucemiante existen diferentes opciones de insulinas y de HO disponibles, los cuales se deben seleccionar de acuerdo con el paciente, del tipo de actividad que tenga y las modificaciones del comportamiento.

El profesional en nutrición debe realizar la evaluación nutricional del paciente, conocer el tipo de insulina o hipoglucemiantes orales que recibe, el ejercicio que practica, e incorporar toda esta información al programa educativo de autocuidado nutricional.

Suplementos Nutricionales

La TNM tal como se mencionó anteriormente, puede realizarse a través de las recomendaciones nutricionales específicas para el paciente y/o la adición de suplementos nutricionales, los cuales están diseñados para suministrar una nutrición de alta calidad y minimizar la respuesta posprandial a la glucosa, en una forma controlada, basada en la relación entre porción y calorías.

Existen revisiones sistemáticas y metanálisis de estudios clínicos que muestran que el empleo de suplementos nutricionales, especialmente creados para diabéticos, reducen en forma significativa los niveles de glucemia posprandial y se encuentran por debajo de la curva glicémica.

Más aún, cuando se emplean para reemplazar metódicamente una comida en intervenciones estructuradas ayudan tanto a la adherencia del tratamiento, como a la reducción de peso en pacientes con diabetes tipo 2.

Existen varios estudios clínicos donde se demuestran los beneficios de la TNM.

Elia, et al(33) realizaron un estudio sistemático con 19 estudios clínicos aleatorizados (RCT), tres estudios clínicos controlados (CCT) y un estudio clínico (CT), cuyo objetivo fue determinar los beneficios del soporte nutricional en pacientes con diabetes tipo 1 y 2.

Para lograr este fin se revisaron 23 estudios con un total de 784 pacientes, de los cuales 16 estudios habían recibido suplementación oral y 7 recibieron nutrición enteral por sonda.

Se compararon fórmulas específicas para diabetes (FED) con fórmulas estándar (FE) y se encontró que cuando se empleaban FED comparadas con FE administradas como suplementos por vía oral o como alimentación enteral por sonda, consistentemente las FED mostraron: menores elevaciones posprandiales de glucemia, menos picos de concentraciones de glucosa, niveles de glucemia por debajo de la curva y menor requerimiento de insulina (71% menos).

Adicionalmente, no se presentaron casos de hipoglucemia. Es importante tener en cuenta que algunos estudios epidemiológicos han demostrado que la hiperglucemia posprandial es un mejor predictor de enfermedad cardiovascular que la glucemia en ayunas.(34)

En el caso de que la suplementación con FED sea empleada por un periodo largo de tiempo, esto puede tener implicaciones en la reducción de complicaciones crónicas de la diabetes, como los eventos cardiovasculares.

Las fórmulas enterales específicas para pacientes diabéticos presentan una distribución calórica y nutricional diferente que las fórmulas estándar. Como por ejemplo un importante contenido  energético en forma de ácidos grasos monoinsaturados, un menor contenido de carbohidratos pero además con adiciones de fructosa y fibra que retardan la absorción de CHO y disminuyen la respuesta glicémica.

(Lea También: Diabetes y cirugía bariátrica )

Estudio  Look AHEAD

Un estudio de gran importancia es el Look AHEAD,(35) llamado también Action for Health in Diabetes, estudio multicéntrico, aleatorizado y controlado  de 5.145 pacientes con diabetes tipo 2, entre 45 y 74 años, con un Índice de Masa Corporal (IMC) mayor de 25 kg/m2.

El objetivo de este estudio fue determinar el resultado de la pérdida intencional de peso en eventos posteriores de enfermedad cardiovascular en pacientes con diabetes tipo 2.

A un grupo se le realizó una intervención intensiva del estilo de vida (ILI, por sus siglas en inglés) que consistía en reuniones tanto individuales como en grupo, con el objeto de alcanzar y mantener la pérdida de peso a través de una disminución de la ingesta calórica y el incremento de la actividad física.

Comparativamente, el otro grupo recibió soporte y educación en diabetes (DSE, por sus siglas en inglés).

Al primer año se encontró que los pacientes asignados al ILI perdieron un promedio de 8,6% de su peso inicial vs. DSE 0,7% (p < 0,001). El estado físico se incrementó en el ILI en 20,9 vs. 5,8% en el DSE (p < 0,001). Una mayor proporción de los pacientes pertenecientes al ILI presentaron reducciones en el número de medicamentos utilizados tanto para el manejo de su diabetes como para la reducción de los lípidos sanguíneos y la cifras de tensión arterial, hipertensión y en la cantidad de medicamentos. El promedio de HbA1C bajó de 7,3% a 6,6% en el grupo ILI (p < 0,001) vs. 7,3% a 7,2% en el DSE. L presión diastólica y sistólica, los triglicéridos, el HDL, el colesterol y la relación albuminuria creatinina mejoraron significativamente en ILI vs. DSE (p < 0,01).

En el primer año los pacientes con diabetes tipo 2, pertenecientes al grupo ILI, mostraron  una reducción significativa de peso asociada a un mejor control de la diabetes, un menor riesgo CV y una disminución en la cantidad de medicamentos al ser comparados con el grupo DSE (todas las p < 0,01).

Look AHEAD(36) es el primer estudio que revisa por un periodo tan largo (cuatro años) un número importante de pacientes con sobrepeso u obesidad que presentan diabetes tipo 2 y los efectos de una intervención intensiva del estilo de vida.

Se encontraron los siguientes resultados:

En promedio, a través de los cuatro años la ILI produjo mayor pérdida de peso que los participantes de DSE (6,15% vs. -0,88%; p < ,001), mejor estado físico (12,74% vs. 1,96%; p < ,001)) mejores niveles de HbA1C (-0,36% vs. -0,09%; p < 0,01), mejor presión sistólica (-5,33 vs. -2,97 mmHg; p < ,001) y diastólica (-2,92 vs. -2,48 mmHg; p =,01), niveles de HDL-C (3,67 vs. 1,97 mg/dL; p < ,001) y triglicéridos (-25,56 vs. -19,75 mg/dL; p < ,001). Los niveles de LDL-C se disminuyeron consistentemente durante los cuatro años de seguimiento, en los dos grupos. Sin embargo, fueron menores en el grupo DSE, aparentemente por la mayor utilización de medicamentos comparados con el ILI (-11,27 vs. -12,84 mg/dL; p = ,009). Sin embargo, la pregunta crítica al respecto es si estas diferencias en los factores de riesgo CV entre los dos grupos, se traducirá en diferencias en el desarrollo de enfermedad CV.

Voss, et al(37) realizaron un estudio comparando dos fórmulas diferentes en su composición de carbohidratos con respecto a otra fórmula estándar.

El objetivo de este estudio fue evaluar las respuestas de los niveles de glucemia, insulina, y el péptido similar al glucagón tipo 1 (GLP-1, por sus siglas en inglés) en pacientes con diabetes mellitus tipo 2.

Se evaluaron tres fórmulas, dos fórmulas específicas para diabéticos, una con CHO de digestión lenta (SDC), otra solo con disminución en la cantidad de CHO (DSF) y la tercera era una fórmula estándar (STND) indicada para pacientes sin diabetes. Se estudiaron 48 pacientes quienes estaban controlados con dieta y/o medicamentos hipoglucemiantes, que recibieron 500 kcal de las fórmulas: SDC, DSF y STND.

A estos pacientes se les midió en tres ocasiones la glucosa posprandial, la insulina y la GLP-1, después de un periodo nocturno de inanición, en un estudio doble ciego, aleatorizado, cruzado, de tres tratamientos.

Se encontró que las dos fórmulas para diabéticos resultaron en niveles de glucemia posprandiales menores al ser comparadas con la fórmula estándar.

Aquella fórmula con CHO de absorción lenta, ácidos grasos omega 3 y monoinsaturados produjo niveles de glucemia y de insulina significativamente menores (p < 0,001) y mayores niveles de GLP-1 (p < 0,05), con la presencia de concentraciones de insulina significativamente menores. Esto demostró que tanto la cantidad como la calidad de los CHO y de grasas pueden jugar un rol importante en el manejo de los pacientes con diabetes mellitus tipo 2.(38)

En el caso de los carbohidratos, la reducción de la insulinemia se traduce en varias ventajas clínicas debido a que se encuentra asociada a una mayor mortalidad cardiovascular, a un incremento de los niveles de catecolaminas y sodio y a una disminución de las concentraciones de potasio, magnesio y fósforo.

A más largo plazo, la hipersecreción de insulina puede llevar a un “agotamiento” de las células β del páncreas que resulta en un empeoramiento de la condición.

Con respecto a las grasas, existen diferentes estudios donde se muestran los efectos de las grasas monoinsaturadas (MUFA, por sus siglas en inglés) y las saturadas en las respuestas posprandiales en pacientes con diabetes mellitus tipo 2.(39)

Una alimentación rica en MUFA incrementa en forma natural los niveles de GLP-1, sin producir efectos significativos en la glucosa o en la insulina.

Incluso el estudio mostró que los niveles de GLP-1 eran aún mejores en los pacientes con SDC que con DSF, debido a que la presencia de fibras fermentables, tales como los fructo-oligosacáridos de cadena corta, elevan los niveles plasmáticos de GLP-1.(40)

Programa de Intervención estructurada en el manejo de la diabetes mellitus tipo 2 en pacientes de China

Sun, et al(41) realizaron un estudio para evaluar el efecto de un programa de intervención estructurada en el manejo de la diabetes mellitus tipo 2 en pacientes de China, ya que en este país, la prevalencia de la diabetes tipo 2 se incrementó de 4,6% en 1995 a 6,4% en 2002 en el sector urbano, y de 3,4% a 3,9% en ciudades pequeñas y medianas.(42)

La OMS predice que el número de pacientes diabéticos en China alcanzará para el año 2025 los 37,6 millones, incrementándose de tal manera que será una de las mayores poblaciones con diabetes en el mundo y la segunda después de India.(43)

Para el estudio se incluyeron pacientes con diabetes tipo 2 con un IMC ≥ 23 kg/m2 aleatorizados en un estudio prospectivo de 24 semanas. Se dividieron en dos grupos: el Grupo de Referencia (GR) y el Grupo de Intervención (GI). El GR (n=50) recibió educación sobre la diabetes incluyendo indicaciones sobre dieta y actividad física.

El GI (n=100) recibió una intervención intensiva que incluía educación en diabetes con seguimiento frecuente de los niveles de glucemia.

Recomendaciones nutricionales que incluían planes de alimentación con suplementos nutricionales especiales para diabéticos como reemplazo de una comida y seguimiento semanal con el personal del estudio. Las evaluaciones de mayor importancia se realizaron a nivel basal y después de 12 y 24 semanas de iniciar el estudio.

Los resultados mostraron que en el GI fueron mejores los niveles de glucemia en ayunas, insulina y tensión arterial sistólica y diastólica en comparación con el GR (p < 0,05).

En forma importante los niveles de HbA1c fueron menores (p < 0,001) en el GI tanto a las 12 como a las 24 semanas.

El cambio de peso fue modesto pero significativo entre los dos grupos (p < 0,05), siendo menor en el GI que en el GR. Igualmente la circunferencias de la cintura y la cadera, como también su relación fue menor en el GI que en el GR. Este estudio demostró que en los pacientes de China tanto hombres como mujeres, con diabetes mellitus tipo 2 que siguieron un programa de intervención estructurada, tanto la dieta como la educación jugaron un papel importante para alcanzar y mantener un mejor control metabólico, representado por un mejor control de la glucemia y con mejores marcadores de salud cardiovascular.

Fórmula de alto valor nutricional en la pérdida de peso en pacientes con diabetes mellitus tipo 2

Tatti, et al(44) estudiaron el efecto de una fórmula de alto valor nutricional en la pérdida de peso en pacientes con diabetes mellitus tipo 2.

El estudio fue realizado en 96 pacientes obesos (IMC de 33-44 kg/ m2). Todos eran citados cada quince días y sometidos a una serie de intervenciones con el médico y la nutricionista de la unidad.

Estas intervenciones consistían en discusiones de grupo, treinta minutos de educación nutricional, un periodo breve caminando con podómetro y supervisión médica, sesiones de control de peso y análisis de las razones de éxito o fracaso.

Se les indicaba una dieta hipocalórica 60% de los requerimientos nutricionales diarios, repartidos 20% para el desayuno y 40% en las otras dos comidas.

Se tomaron datos al inicio del estudio y posteriormente a los 3 y 6 meses.

Todos los pacientes llevaron registros de las cifras obtenidas por la realización de 3 a 5 autocontroles de glucemias por día. Después de los primeros tres meses de observación (fase 1), comenzó la fase 2, en la que se calcularon nuevamente los requerimientos calóricos de los pacientes. Para este momento, 18 pacientes salieron del estudio, ya que no asistieron a tres o más citas.

De los 78 pacientes restantes, 40 obtuvieron una pérdida de peso > 5% con respecto a su peso inicial y se les denominó G-.

Los otros 38 pacientes, quienes presentaron una reducción de peso < 5%, se les denominó G+. A este grupo de pacientes, además del régimen hipocalórico se les adicionó un suplemento nutricional específicamente diseñado para diabético (206 kcal) como reemplazo de una comida.

La desviación estándar de las muestras de sangre (autocontrol) se redujeron en 50% en el grupo G+ pero no cambiaron en el G-.(45) Esto es una prueba de la reducción consistente en la variabilidad de la glucosa sanguínea.

Sin embargo, la evaluación de los resultados al final de la fase 2 para G- vs. G+ fue de limitada significancia estadística debido a que el estudio no era aleatorizado.

Entre los puntos más importantes para resaltar del estudio están:

Los pacientes que son resistentes a perder peso por el método tradicional, pueden tener éxito cuando agregan suplementos nutricionales como reemplazo de algunas de las comidas.

El grupo de pacientes que consumió el suplemento nutricional como reemplazo de alguna de sus comidas presentó una mayor reducción en los valores de HbA1c, colesterol, triglicéridos, HDL y tensión arterial.

El empleo de este tipo de suplemento nutricional es una opción atractiva para el manejo de pacientes con sobrepeso que requieren un periodo prolongado para lograr una pérdida de peso.

Los suplementos nutricionales para diabéticos se encuentran diseñados para proporcionar una nutrición de calidad controlada con una relación caloría/porción controlada y adicionalmente minimizan la respuesta de la glucemia posprandial.

El alto contenido de fibra que además presenta una absorción lenta de carbohidratos contribuye a una mayor sensación de saciedad, facilitando el cumplimiento de la dieta para obtener la reducción de peso.

Fórmula baja en carbohidratos para administración por sonda controlando constantemente los valores de glucemia

Mori, et al(46) realizaron un estudio sobre los efectos de una fórmula baja en carbohidratos para administración por sonda controlando constantemente los valores de glucemia. Este es un estudio prospectivo, abierto, cruzado, realizado en 10 pacientes con diabetes tipo 2, y disfagia como secuela de accidentes cerebrovasculares.

Los pacientes recibieron nutrición enteral a través de un catéter de gastrostomía percutáneo, en forma de bolos 3 ó 4 veces por día, en una infusión de 2 horas, y entre 800 a 1.200 kcal en 200 a 400 ml. Recibieron dos tipos de fórmulas, una específica para diabéticos y otra estándar. Cada paciente servía como su propio control y se les realizó una monitoria continua de glucosa.

Los 10 pacientes que recibieron la nutrición enteral específica para diabéticos por sonda tuvieron valores promedio significativamente menores de glucemia que los pacientes alimentados con la fórmula estándar (123,2 ± 38,3 vs. 143,7 ± 58,1 mg/dL; p < 0,01).

El porcentaje de hiperglucemia fue significativamente menor cuando los pacientes fueron alimentados con la fórmula específica para diabéticos vs. la estándar (16,8 ± 31,5% vs. 37,9 ± 33,0%; p < 0,05); observándose rara vez hipoglucemia. La amplitud de la curva de la glucosa fue reducida en forma significativa (p < 0,01) en la fórmula específica para diabéticos versus la estándar, como también la variación de glucosa durante las 24 horas (p ≤ 0,05).

El estudio concluye que una fórmula especial para diabético puede mejorar las glucemias tanto posprandiales como en inanición y aliviar las variaciones de glucosa.

Por lo tanto, puede ser de utilidad para los pacientes diabéticos que requieran nutrición enteral por sonda. Sobre todo cuando se sabe que aun cuando se tenga un equivalente calórico entre comida líquida y sólida, la comida líquida se absorbe más rápido que la sólida.(47)

Fórmulas Enterales Especializadas

Los pacientes diabéticos que requieren nutrición enteral por sonda deben ser manejados seleccionando fórmulas enterales que cumplan las mismas características que una alimentación por vía oral.

La distribución calórica debe tratar de mantenerse con el perfil calórico que requiere un paciente diabético. Con el objeto de controlar los valores de glucemia y mantenerlos en un rango entre 100 y 200 mg/dL.(48) Se deben evitar fórmulas estándar que proporcionen contenidos calóricos de CHO entre 30% y 40% del VCT en forma de CHO de fácil absorción (sacarosa). Una mezcla de grasa que disminuya el riesgo cardiovascular y valorando las necesidades de proteína, dependiendo de la función renal.

Incluso las fórmulas enterales especializadas para diabéticos son mucho mejor toleradas en los pacientes hospitalizados con nutrición enteral por sonda. Debido a que la disminución en el contenido de sacarosa favorece la tolerancia gastrointestinal y reduce la flatulencia.

Se debe tener en cuenta que la diabetes mellitus puede afectar la función del tracto gastrointestinal, caracterizado por retardo del vaciamiento gástrico. La gastroparesia se observa más frecuentemente en diabetes tipo 1 y se relaciona con la dismotilidad no solo del estómago sino también del intestino delgado.

Enteropatía diabética

Entre las manifestaciones más comunes de la enteropatía diabética están acidez gástrica, náuseas, sensación de plenitud temprana, vómito posprandial (con alimentos parcialmente digeridos) y dolor epigástrico.

Es importante diagnosticar certeramente la gastroparesia diabética con el objeto de evitar confusiones con los síntomas gastrointestinales secundarios a la alimentación por sonda o a otros factores capaces de producir alteraciones de la motilidad gastrointestinal, como pueden ser algunos medicamentos.

Los pacientes con gastroparesia toleran la fórmula cuando se emplea una yeyunostomía con fórmulas isosmolares. A goteo continuo y comenzando con tasas de infusión bajas (20 mL/h) e incrementos lentos (cada 12 horas entre 10 a 20 mL/h).(49)