Factores de Riesgo para Recaída de Tuberculosis Pulmonar, Marco Teorico

La incidencia de tuberculosis ha aumentado a 8.8 millones de casos –año en 1995 y se espera aumente a 11.9 millones para el año 2005. En 1995 existieron 3 millones de muertes por tuberculosis en el mundo.

1. Las causas más importantes del aumento de la tuberculosis en todo el mundo son :
2. Abandono de los programas de control
3. Diagnóstico y tratamiento inadecuados
4. Migraciones
5. Endemia del virus del VIH
6. Tratamiento ambulatorio y autoadministrado.

Si deseamos cambiar esta tendencia debemos cambiar nuestra conducta frente a esta enfermedad1.

No existe un acuerdo en la notificación de los pacientes, es así como en algunos países sólo notifican casos nuevos y no los de la recaída. En la mayoría de los países europeos se ha apreciado un descenso en la tasa de notificación desde 1995 y en otros se ha estabilizado. Hay que tener en cuenta que los sistemas de salud son heterogéneos, tanto así que en pocos países sólo notifican casos nuevos, en otros solo notifican casos nuevos y de recaída y otros incluyen otras categorías de recurrencia. Ha comenzado el programa EuroTB con información estandarizada y cualificada con lo cual se espera que ayude a los esfuerzos para el control de la tuberculosis2.

Se requiere una revisión a las guías de la OMS y de la IUATLD en el diagnóstico y manejo de la recurrencia y recaída de la tuberculosis. En Malawi hay confusión acerca del diagnóstico y manejo de los casos de tuberculosis recurrente,es así como casos con tuberculosis baciloscopia positiva que han tenido un episodio previo de tuberculosis , se han registrado como nuevos casos en lugar de recaída y no les dan el beneficio de retratamiento. Se aduce que las guías internacionales no son explícitas y sugieren que se deben mejorar éstas3.

Durante décadas se ha asumido que la tuberculosis postprimaria es usualmente causada por reactivación de infección endógena por lo cual en Suramérica hicieron un estudio con DNA-con polimorfismo y encontraron que la reinfección exógena parecía ser la causa mayor de TBC postprimaria en áreas con alta incidencia de la enfermedad. En áreas con una baja incidencia de tuberculosis, la tuberculosis recurrente generalmente se debe a reactivación de la enfermedad. Sin embargo, la contribución de la reinfección aumenta en paralelo con la incidencia de la enfermedad y depende de múltiples factores, como diseminación de resistencia a multidrogas, infección por virus de inmunodeficiencia humana, migraciones. Se realizó un estudio en Italia y se encontró que en áreas con baja incidencia (incidencia de tuberculosis 17.5/100000 habitantes) la reinfección era rara; en poblaciones con alto índice de inmigrantes aumentaba el porcentaje de casos de recurrencia debidos a reinfección. Se enfatiza la necesidad de contener esta diseminación y así prevenir cambios en las tendencias globales de tuberculosis en países desarrollados4.

Estos hallazgos previos también fueron documentados en un estudio llevado a cabo en Suráfrica por Van Rie et al, donde hay 1000 casos por 100000 habitantes/año, condiciones socioeconómicas deficientes y encontraron que la causa de recurrencia era debida a reinfección exógena, documentada por estudios de genotipo RFLP de los micobacterium tuberculosis aislados5.

En Korea reportaron una serie de casos de pacientes que presentaron TBC costal y aducen que ésta es a menudo causa de retardo en diagnóstico y recurrencia con tratamiento médico, y tratan de sugerir las modalidades diagnósticas y terapeúticas más adecuadas6.

En Surámerica, específicamente en Brasil, se trató de analizar la prevalencia y los factores de riesgo para resistencia a drogas entre pacientes hospitalizados, encontraron resistencia a múltiples drogas asociada a infección por virus de inmunodeficiencia humana en pacientes que nunca habían sido tratados contra tuberculosis y sugieren un control estricto y prevención de la transmision nosocomial7.

En Trenton (USA), decidieron investigar los predictores para la conversión del esputo entre los casos de tuberculosis , ya que se considera en la literatura que la conversión del esputo entre los pacientes con tuberculosis es el indicador más importante de la efectividad e infectividad de la enfermedad. Estudiaron 780 pacientes en New Jersey y los siguieron durante un año , encontraron que los pacientes de mayor edad y los blancos no hispanos tenían menor probabilidad de conversión del esputo; adicionalmente documentaron que el tipo de proveedor de cuidado ( médico particular ) hizo que tres veces menos tuvieran chance de conversión9.

En Austin (USA) estudiaron la epidemiología de la tuberculosis resistente y se encontró una incidencia de 12.5 casos /100000 , 4% resistentes a isoniacida, 2.3% a rifampicina, y 1.3% a ambas. El ser caso recurrente tuvo un RR de 4.9, tener entre 20-39 años un RR 1.82, residir en México-Texas un RR 2.33 para asociarse con TBC multiresistente10.

La TBC es una enfermedad seria y es fatal en muchas ocasiones, generando un alto número de muertes cada año. Es muy importante determinar las fuentes primarias de infección y eliminarlas del medio para prevenir recurrencias.. En Praga (Checoslovaquia) dan mucho énfasis al estudio del DNA para determinar la cepa y así determinar la fuente primaria de infección y tratar de realizar la eliminación del medio y prevenir infecciones recurrentes11.

En Italia se hizo otro estudio donde se evaluaba la susceptibilidad de micobacterium tuberculosis y encontraron 15% de resistencia a una droga de primera línea, 2.8% a dos o más. Los casos de tuberculosis recurrente estaban significativamente asociados con cepas resistentes (OR 3.5). Los pacientes con alcoholismo y desórdenes siquiátricos desarrollaron multiresistencia. Sugieren que estos pacientes se beneficiarían de terapia supervisada contínua12.

En Bakú se hizo un seguimiento de 36323 pacientes con tuberculosis curada y encontraron 5% de recurrencia. Se realizaron determinación de locus genéticos y así detectaron una asociación de los loci B15, B35 y DR2 para tener aumento de riesgo de recaída de TBC y menor con A19 y DR 313.

En la federación Rusa existen 6-7 por 100000 adultos recaídas,de éstas, el 80% son tardías entre 9.7-13 años y sugieren que el concepto de recurrencia, patogénesis y registro se debe revisar14.

En Taipei, se estudió la tuberculosis resistente y encontraron 34% resistente a una droga , 7.5% a isoniacida y rifampicina. Entre los pacientes con tuberculosis recurrente 49% tenían resistencia a una droga. Y concluyen que el haber recibido tratamiento previo con un OR 9.4 (IC 2.9-28) y de ser extranjero con un OR 3.3 (IC 1.1-34) son factores de riesgo para multiresistencia. Anotan la importancia de la terapia supervisada, un mejor control bacteriológico y un estricto seguimiento15.

En Sao Paulo, se detectó que una alta proporción de los retratamientos y tratamientos inadecuados previos, están favoreciendo la resistencia y ha hecho que se congestionen los centros sanitarios y deterioren las rutinas y servicios16.

La Universidad de Cornell de New York, realizó un estudio en Hawai, para determinar cómo es la respuesta en cuanto a recurrencia de los pacientes con infección por virus de inmunodeficiencia humana y encontraron que la tasa de recurrencia fue de 4.8/100 personas año comparado con un 0.4 en los no infectados con un RR 10.7. Entre los pacientes con infección por virus de inmunodeficiencia humana que recibieron isoniacida la tasa fue de 1.4/100 comparada con 7.8 en los pacientes con infección por virus de inmunodeficiencia humana que recibieron profilaxis con placebo17.

En Malawi, la tasa de recurrencia es de 16.1/100 y se incrementa con infección del virus de inmunodeficiencia humana, con un incremento adicional de mortalidad, por lo cual proponen realizar profilaxis secundaria con isoniacida. Ellos realizaron un seguimiento a 20 meses cada cuatro meses a 248 pacientes, de los cuales, 49 desarrollaron recurrencia18.

En Malawi se ha observado un aumento de la seroprevalencia de infección por virus de inmunodeficiencia humana, sin embargo la notificación de tuberculosis ha permanecido estable en los últimos 12 años.Encontraron que el haber tenido un episodio de TBC previa fue más común en pacientes con TBC pulmonar con baciloscopia negativa con un OR 3.5, así como también el tener TBC extrapulmonar, y concluyen que existe un registro incorrecto19.

En Suráfrica se decidió realizar un estudio para establecer el efecto crónico de una tuberculosis inicial y recurrente sobre la función pulmonar. Se estudiaron 2137 mineros con un episodio de tuberculosis, 366 con dos episodios y 96 con más de dos. Se encontró que la pérdida de la función pulmonar fue más marcada en los primeros seis meses del diagnóstico de la tuberculosis y se estabilizó a los doce meses.No se encontró diferencia si eran o no portadores de infección del virus de inmunodeficiencia humana. Con el número de episodios es mayor el deterioro crónico. Plantean que se debe prevenir y disminuir los factores de riesgo para tuberculosis, como infección por el virus de la inmunodeficiencia humana , silicosis, factores socioeconómicos20.

Se ha encontrado que el fenotipo más frecuente de la haptoglobina en pacientes con recurrencia de tuberculosis es de la variante homozigota HP ZZ y adicionalmente a que se tiene más chance de tuberculosis recurrente, la segunda es más seria, por lo cual los pacientes con esta variante debieran tener un programa para prevenir la recurrencia21.

En Uganda, se hizo un estudio para ver la asociación de thiacetazona con TBC recurrente e hipersensibilidad cutánea y encontraron que 37% versus 74% esterilizaron su esputo y así mismo tenían un RR de 11.7 de reacciones cutáneas22.

Gavrilenko et al estudiaron las recurrencias en tuberculosis en adultos y encontraron recurrencias tempranas en dos o tres años y tardías en 9.7 años en 1165 adultos que desarrollaron recurrencias23.

En Japón, se estudiaron las características clínicas de los pacientes diabéticos con tuberculosis recurrente. Encontraron niveles inferiores de albúmina, y una relación negativa significativa entre el promedio de recurrencia y el IMC o los niveles de glucosa en ayunas. Concluyeron que un control estricto de glucosa plasmática es importante para la prevención de recaída24.

Radenbach quiso saber las razones del porqué para que a pesar de tratamiento antituberculosis altamente efectivo la enfermedad recurre y estudió 25 pacientes y encontró que en 21 el tratamiento previo no fue llevado de una forma adecuada. Sugiere que un mejor manejo del paciente y mejor entrenamiento del médico ayudaría25.

La importancia de la naturaleza y el grado de cambios residuales por tuberculosis se confirmó como riesgo para reactivación en un estudio realizado por Biron MG y sugiere que estos pacientes deberían ser observados por tisiólogos26.

En el CDC de Atlanta, se decidió estudiar los casos de tuberculosis recurrentes y encontraron que el 25% de los reportados como recurrentes no lo eran, 20% no habían recibido quimioterapia , 20% tratamiento inadecuado, 33% no complacencia. Los que eran tratados por médico particular tenían más adherencia pero el tratamiento era inadecuado . Para resolver esto se necesita más educación , monitoreo cercano y supervisión contínua27.

En un 5% de las personas la infección progresa de una forma latente a activa en dos años después de la infección, en un 5% más tarde. La mayoría de los casos de TBC activa se consideran reactivación de infección latente.

Desde el punto de vista radiológico, en la TBC primaria existen infiltrados en la zona media e inferior, con adenopatía hiliar ipsilateral mientras que en la TBC de reactivación son infiltrados lobares superiores con cavitación.

Se ha demostrado que son factores de riesgo para progresión de TBC latente a activa, la diabetes mellitus con un RR 2-4, la insuficiencia renal crónica con un RR 10-25, el carcinoma de cabeza y cuello con un RR 16 y el transplante de órganos con un RR 20-7428.

En Holanda, en 1997 la incidencia de tuberculosis fue de 8.5/100000 y 1.1 /100000 recaídas. Boer describe que encontró que la reinfección era rara en su país por la baja incidencia de tuberculosis29.

Gelband demostró que las tasas de recaída son mayores después de regímenes cortos 1.9-18% versus 0.7% con los tratamientos largos30.

Se ha sugerido que la vacuna BCG es inefectiva bajo condiciones de reinfección. La efectividad de un régimen no se puede evaluar con base en las tasas de recaída solamente, sin tipificar las cepa. En el Reino Unido los datos basados en autopsia de reinfección requiere aislamientos de ambos focos primario (Ghon) y lesiones secundarias para comparacion genética. Proponen retomar las autopsias y estudio genético31.

Objetivos

Principal: Identificar los factores de riesgo para recaída de tuberculosis pulmonar. Específicos: Describir las características demográficas y características clínicas de los grupos estudiados.

Propositos

Una vez identificados los factores de riesgo deseamos sugerir una modificación del esquema de tratamiento en dichos pacientes, planteando la promoción de un tratamiento con una duración e intensidad diferentes a la que actualmente se realiza. Adicionalmente pensamos que se requiere un programa de prevención para este grupo de pacientes.

Variables

Desenlace o resultado

Recaída de la tuberculosis pulmonar.

Se tomará como recaída aquel paciente que haya terminado el tratamiento completo para un primer episodio de tuberculosis pulmonar con criterios de curación y vuelva a presentar una segunda tuberculosis pulmonar con comprobación bacteriológica.

Factores de riesgo Natural de Corresponde al lugar de nacimiento del paciente. Es una variable categórica nominal.

Procedencia Se tomará como la localidad de residencia del individuo. Es una variable nominal.

Raza Hace referencia al color de la piel y otras características de la fisonomía del paciente en cuestión. Es una variable nominal.

Edad TBC inicial. Años cumplidos al momento de presentar la primera tuberculosis pulmonar. Es una variable continua.

Edad TBC recaída. Años cumplidos al momento de presentar la segunda tuberculosis pulmonar. Es una variable continua.

Sexo Variable categórica dicotómica.

Contacto con familiar TBC Se tomará como aquel que conviva con otro paciente con TBC.

Contacto no familiar TBC Corresponde a un contacto estrecho, pero que no sea en la misma casa, con un paciente con TBC pulmonar. Variable categórica nominal.

Diabetes mellitus. Se tomará de los antecedentes de la historia clínica revisada. Es una variable categórica nominal.

Alcoholismo. Corresponde al dato consignado en la historia clínica como embriaguez por lo menos una vez por semana. Variable categórica nominal.

Infección por VIH Se tomará el dato de la historia clínica del paciente, donde debe existir la prueba confirmatoria para VIH.

Medicamentos inmunosupresores Corresponde al dato de la historia clínica sobre el uso de corticoides, azatriopina, ciclofosfamida o algún otro supresor del sistema inmune. Variable categórica nominal.

Silicosis Se tomará como antecedente consignado en la historia clínica. Variable categórica nominal.

IRC

Corresponde a creatinina mayor de 2mg-dl consignado dentro de los laboratorios de la historia clínica. Variable categórica nominal.

Tratamiento conocido Se revisará en la historia clínica si el primer tratamiento está consignado o por el contrario el paciente no recuerda su primer tratamiento.Se contestará si o no en el formulario. Variable categórica dicotómica.

Hallazgos de la radiografía de tórax Se refiere a las anormalidades en la radiografía simple del tórax. Opacidades del espacio aéreo, consolidación, nódulos, extensión localizada o difusa, lobar o multilobar, compromiso pleural o mediastinal. Variables categóricas nominales.

Hipótesis La diabetes mellitus, la insuficiencia renal crónica, la silicosis, el uso de medicamentos inmuno-supresores, el VIH, el alcoholismo, el contacto con familiar con TBC, el contacto con no familiar con TBC, los hallazgos radiológicos son factores de riesgo para recaída de tuberculosis.