Manejo Ambulatorio del Derrame Pleural Maligno, Criterios de Exclusión

1. Antecedente de tubo de tórax o cirugía torácica previa, que contraindique el procedimiento.
2. Rechazo del procedimiento.
3. Empiema torácico.
4. Tumor pleural primario, pulmonar o derrame crónico que impida una expansión pulmonar completa.
5. Expectativa de vida menor de 6 semanas, IK menor del 60 %

Indice de Karnofsky

Métodos e Instrumentos para la Recolección de Datos

Se recolectaron los datos a evaluar en los formularios de registro. Se procesaron los datos en una base de datos de Excel. Se analizaron utilizando el programa EPI INFO 6.0 con la asesoría de la sección de epidemiología.

Procedimientos

EVALUACIÓN Y PROGRAMACIÓN: Los pacientes son remitidos a la consulta del servicio, con Cáncer y derrame pleural que requería drenaje torácico. Son atendidos en la consulta y evaluados sus casos. Se solicita evaluación preoperatoria completa y luego se programan para drenaje pleural ambulatorio o tubo de tórax tradicional. Se presentan el día programado. Se les practica una radiografía de base si no se encontraban las previas. Se prepara en la forma usual el campo operatorio. No se utiliza antibiótico profiláctico.

CONSENTIMIENTO INFORMADO: Se informa en la primera cita el procedimiento y se entregan los formatos de registro. Se resuelven las dudas sobre el procedimiento, sus indicaciones, riesgos, beneficios y posibles complicaciones, para que se autorice el procedimiento. Se supervisa a diario por teléfono y una vez a la semana en la consulta del servicio.

EQUIPO, ELEMENTOS E INSTRUMENTAL: Sonda de Foley 20, conectada a un cistoflo estéril, con el tubo de drenaje cerrado al aire, llaves de oclusión #2, Jeringas de 5 cc # 2, hoja de bisturí 11, sonda acanalada y/o paquete de instrumental para tubo de tórax, Xilocaina con epinefrina, guantes estériles, etc.

Elementos necesarios

Procedimiento de la Sonda Pleural Ambulatoria

Se explicó nuevamente el procedimiento a realizar. Previa asepsia y antisepsia del campo operatorio, se coloca un campo estéril. Se realiza infiltración con anestesia local en el séptimo espacio intercostal con línea axilar anterior, sobre el borde superior de la costilla inferior, luego se incide con hoja de bisturí 11 que se introduce lentamente hasta el espacio pleural. Se introduce la sonda acanalada por los orificios de la sonda de Foley en forma de mandril. Se introduce la sonda de foley con la acanalada hasta el espacio pleural, con las llaves puestas. La sonda esta conectada al cistoflo con la llave distal cerrada. Se fija el tubo con una SEDA 2-0. Se cubre con un apósito estéril.

Sonda en funcionamiento

Esta es una variación de la forma usual como se coloca un tubo de tórax 7. Se llevó en el postoperatorio a Rayos X para una radiografía de control. Se manejó de acuerdo a su evolución con los medicamentos e intervenciones necesarias, en forma ambulatoria, utilizando Acetaminofen como analgésico que se reforzó de acuerdo a cada paciente. Se controló por teléfono o en la consulta todos los días, enseñando el procedimiento para desocupar la bolsa. Una vez dominada la técnica se controló telefónicamente, registrando el drenaje en 24 horas y la temperatura cuatro veces al día en el formulario de registro que recibido por el paciente. Cuando el drenaje es cercano a 100 C.C en 24 horas se cita y se retira la sonda si la citología no confirmaba patología maligna en el derrame (PAP IV-V). Si la citología es tumoral se realiza pleurodesis con 2 gr. de talco disueltos en 200 cc de SSN, de la forma usual. Se presentan problemas:

Sonda en funcionamiento

• Drenajes altos persistentes
• Hidroneumotórax
• Obstrucción de la sonda

Estos se manejan así:

Drenajes altos persistentes : · En los pacientes en los cuales el drenaje no disminuye se manejan a partir de la tercera semana como toracostomía abierta y no se les aplica talco. Una vez el drenaje se detiene se retira la sonda.

Hidroneumotórax:  Se conecta la sonda a una trampa de agua y si es posible también succión. Luego se vuelve al sistema inicial.

Obstrucción de la sonda En los casos en que el drenaje se detiene por obstrucción del tubo, se solucionan así:

• Destapar con solución salina a presión previa asepsia y antisepsia en sala de cirugía ambulatoria.
• Si a pesar de destaparlo continua obstruido se coloca una sonda nueva.
• Si a pesar de esto se obstruye la sonda se coloca un tubo de tórax en la forma usual.

Estos inconvenientes se consideran fallas en la técnica. Se da de alta cuando es posible y se controlan cada 3 meses. Se registran los datos en las hojas de registro, se evalúan y analizan como se describió previamente. Se presenta el trabajo al grupo interdisciplinario, constituido por todo el personal de Cirugía de Tórax, el personal relevante de los pisos de hospitalización, salas de cirugía y administrativo, antes de empezar el trabajo. Se inicia el trabajo con el estudio piloto aquí presentado, para implementar la técnica y perfeccionarla de acuerdo a los resultados obtenidos.

Tamaño de la Muestra

Se calculó el tamaño del estudio fase III de la muestra tomando la diferencia entre los resultados de los estudios publicados en la literatura que presentan 38.5 %. Se utilizó la fórmula estándar para calcular el tamaño de la muestra con esta diferencia y se obtuvo un tamaño de muestra de 60 pacientes por grupo, estudio y control. Sé hicieron los grupos en forma aleatoria y se dejó una tabla con estos en forma ciega para ser descubiertos con cada paciente, el cual está actualmente en curso.

Plan de Analisis

VARIABLES INDEPENDIENTES

1. Edad
2. Sexo
3. Patologia de Base

VARIABLES DEPENDIENTES

1. Numero de Pacientes Manejados Con Sonda Pleural Ambulatoria.
2. Promedio de Días de Duración de La Sonda.
3. Rango de Duración en Días de La Sonda.
4. Numero de Pacientes Manejados Con Éxito.
5. Numero de Pacientes Que Fallaron.
6. Promedio de Volumen Drenado En 24 Horas.
7. Rango de Volumen Drenado En 24 Horas.
8. Numero de Pacientes Que Presentaron Complicaciones Y Cuales Fueron.
9. Grado de Satisfacción de los Pacientes.
10. Grado de Satisfacción de los Médicos Tratantes.
11. Exudado O Transudado.
12. Citologia Del Líquido.
13. Gram, Cultivo Y Antibiograma Del Líquido Obtenido Al Colocar El Tubo.

Definicion de las Variables

Manejo Exitoso: Consiste en colocar la sonda pleural ambulatoria en un paciente que requiera drenaje pleural, drenar el espacio pleural y retirar el tubo sin que se presenten complicaciones.

Falla en el manejo: – Cuando no se logra expansión pulmonar. – Cuando se acumula líquido en el espacio pleural nuevamente. – Cuando a pesar de destaparla y cambiarla se tiene que colocar un tubo de tórax. – Cuando se presenta alguna complicación que no permita una evolución adecuada.

Complicaciones: Infección de la cavidad pleural, neumotórax que no resuelva, obstrucción del tubo que no se pueda resolver.

Cronograma

Se realizó este estudio piloto que presenta 20 pacientes y los datos obtenidos en un lapso de 6 meses en 1999. Posteriormente se presentarán los datos de todo el trabajo.