Paciente dispuesto a abandonar el hábito de fumar
Dado que muchos usuarios del tabaco visitan cada año a un servicio de atención primaria en salud es importante que los prestadores de servicios de atención en salud se preparen para identificar e interactuar con los usuarios de tabaco que estén dispuestos a abandonar el hábito de fumar.
Los 5 pasos principales (Las “5 Aes”) para la intervención en la atención primaria son:
1) averigüe si el paciente utiliza tabaco;
2) asesórelo para que abandone el hábito;
3) analice la disposición del paciente para aceptar abandonar el hábito;
4) ayude a los que están dispuestos a hacer un esfuerzo para abandonar el hábito; y
5) acuerde un plan y los contactos de seguimiento para evitar las recaída.
Estas estrategias se diseñan para que sean breves, que solo duren tres minutos o menos de tiempo directo del clínico. Los sistemas de los consultorios que institucionalizan la evaluación del uso del tabaco y la intervención pueden fomentar la adopción de estas estrategias. Estas estrategias con consistentes con las del Instituto Nacional de Cancerología 8, 9 , la Asociación Médica Americana 10 y otras instituciones.
La guía actualizada pretende incentivar a los prestadores de servicios de atención en salud para que brinden asesoría y la posibilidad de tratamiento a todos aquellos pacientes que deseen abandonar el hábito de fumar. Los 3 componentes recomendados de la asesoría (asesoría práctica, apoyo social intra-tratamiento y apoyo social extra-tratamiento) se describen en la Tabla 2.
Tabla No 2. Estrategias breves para ayudar al paciente que está dispuesto a abandonar el uso del tabaco – las “5 AES”
Componente |
Ejemplos |
| Asesoría Práctica (Solución de Problemas/ Capacitación) Tratamiento | |
Identifique los eventos, estados internos o
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Afecto negativo Estar alrededor de otros fumadores Ingerir alcohol Experiencias de situaciones de urgencia Estar bajo presión del tiempo |
Identifique y practique afrontar o aumentar destrezas para solucionar problemas. Típicamente, estas habilidades se proponen afrontar situaciones peligrosas |
Aprender a prever y evitar la tentación Aprender estrategias cognitivas que puedan reducir los estados de ánimo negativos. Realizar cambios de estilo de vida que reduzcan el estrés, mejoren la calidad de vida o produzcan placer Aprender actividades cognitivas y de comportamiento para afrontar los deseos de fumar y la dificultad para concentrarse. Naturaleza adictiva del hábito de fumar. |
Intervenciones de Apoyo dentro del Tratamiento |
|
Motive al paciente en el intento para
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Observe que ahora existen tratamientos efectivos para la dependencia del tabaco. Observe que la mitad de todas las personas que siempre han fumado ahora han abandonado el hábito. Comunique fe en la capacidad del paciente para abandonar el hábito |
Comunique atención e interés |
Pregúntele al paciente como se siente dejando de fumar. Exprese directamente interés y disponibilidad para ayudar al paciente. Sea franco con la expresión del paciente de los temores del abandona del hábito, las dificultades experimentadas y los sentimientos ambivalente. |
Motive al paciente para hablar acerca del proceso
|
Pregunte acerca de: Razones que el paciente necesita para abandonar el hábito. Preocupaciones o interés acerca de abandonar el hábito. Dificultades encontradas mientras está intentando abandonar el hábito. |
Intervenciones de apoyo extratratamiento. |
|
Entrene al paciente en habilidades para solicitar apoyo |
Presente videos sobre habilidades de apoyo Practique la solicitud de apoyo social de la familia, los amigos y los compañeros de trabajo Ayude al paciente a establecer un hogar sin fumar. |
Buscar apoyo oportuno |
Ayude al paciente a identificar a los demás que lo apoyan Llame al paciente para recordarle buscar apoyo Informe a los pacientes sobre los recursos de la comunidad como líneas calientes, líneas de ayuda. |
El clínico dispone el apoyo externo |
Cartas por correo para apoyo Llamar a otros para obtener apoyo Invitar a otros a reuniones sobre el abandono del hábito Asignar pacientes para que sean los “compinches” entre sí |
Además de la asesoría, todos los fumadores que deseen abandonar el hábito de fumar deben recibir farmacoterapia, exceptuando aquellos casos en que el uso de la farmacoterapia requiere consideración especial (por ejemplo, aquellas personas con contraindicaciones médicas, los que fuman menos de 10 cigarrillos por día, las mujeres embarazadas o en período de lactancia y los fumadores adolescentes). La tabla 3 describe la guía general de farmacoterapia para dejar el hábito de fumar y la Tabla 4 da las instrucciones para medicamentos específicos.
Tabla No 3. Guía clínica general para prescripción de farmacoterapia para dejar el hábito de fumar*
Quién debe recibir farmacoterapia para dejar de fumar? |
Todos los fumadores que tratan de dejar el hábito excepto en presencia de circunstancias especiales. Se debe dar consideración especial antes de utilizar la farmacoterapia con poblaciones seleccionadas: aquellas poblaciones con contraindicaciones médicas, los que fuman menos de 10 cigarrillos al día, las mujeres embarazadas/lactantes y los adolescentes fumadores. |
Cuáles son las farmacoterapias de primera línea recomendadas en la guía actualizadas? |
Todas las 5 farmacoterapias aprobadas por la FDA para dejar de fumar son recomendadas, incluyendo el bupropion clorhidrato de liberación sostenida, el chicle de nicotina, el inhalador de nicotina, el spray nasal de nicotina y el parche de nicotina. |
Qué factores debe tener en cuenta un clínico cuando escoge entre las 5 pciones terapeuticas de primera línea? |
Debido a la falta de datos suficientes para ordenar de acuerdo a la importancia estos 5 medicamentos, la escogencia de una farmacoterapia específica de primera línea debe estar guiada por factores como el conocimiento del clínico de los medicamentos, las contraindicaciones para determinados pacientes, la preferencia de los pacientes, la experiencia anterior de los pacientes con una farmacoterapia específica (experiencia positiva o negativa) y las características del paciente (por ejemplo historia de depresión, preocupaciones acerca de aumento del peso). |
Los tratamientos farmacoterpéuticos son adecuados para los que fuman poco (por ejemplo 10-15 cigarrillos al día)? |
La farmacoterapia se utiliza con personas que no fuman demasiado, los prestadores de servicios de atención en salud deben considerar reducir la dosis de las farmacoterapias NRT de primera línea. No se requieren ajustes cuando se utiliza el bupropion clorhidrato de liberación sostenida. |
Qué farmacoterapias de segunda línea se recomiendan en la guía actualizada? |
El hidrocloruro de clonidina y el hidrocloruro de nortriptilina. |
Cuándo se deben utilizar los agentes de segunda línea para el tratamiento de la dependencia del tabaco? |
Considerar la prescripción de agentes de segunda línea para pacientes que no pueden utilizar medicamentos de primera línea debido a contraindicaciones o para pacientes para los cuales no son útiles los medicamentos de primera línea. Controlar a los pacientes en relación con los eventos adversos conocidos de los agentes de segunda línea. |
Qué farmacoterapias deben considerarse con pacientes particularmente preocupados acerca del aumento de peso? |
Las terapias de reemplazo con hidrocloruro de bupropion de liberación sostenida y nicotina, en particular chicle de nicotina, se ha demostrado que retardan pero no evitan el aumento de peso. |
Hay farmacoterapias que se deben considerar especialmente en pacientes con una historia de depresión? |
El bupropion clorhidrato de liberación sostenida y el hidrocloruro de nortriptilina parecen ser efectivos en esta población. |
Se deben evitar las terapias de reemplazo de nicotina en pacientes con historia de enfermedad cardiovascular? |
No. el parche de nicotina en particular es seguro y se ha demostrado que no produce efectos cardiovasculares adversos. Sin embargo no se ha establecido la seguridad de estos productos en el periodo inmediatamente posterior o en pacientes con angina severa o inestable. |
Las farmacoterapias para la dependencia del tabaco pueden utilizarse por largo tiempo (por ejemplo, 6 meses o más)? |
Si. Este método puede ser conveniente en caso de fumadores que reportan síntomas persistentes de retiro durante el curso de la farmacoterapia o que desean terapia por largo tiempo. Una minoría de personas que dejan el hábito de fumar en forma exitosa utilizan medicamentos NRT ad libitum (chicle, spray nasal, inhalador) por largo tiempo. El uso por largo tiempo de estos medicamentos no presenta un riesgo conocido para la salud. Además, la FDA ha aprobado el uso de bupropion clorhidrato de liberación sostenida para una indicación de mantenimiento por largo tiempo. |
Se pueden combinar siempre las farmacoterapias? |
Si. Existe evidencia de que la combinación del parche de nicotina con el chicle de nicotina o el spray nasal de nicotina aumenta los índices de abstinencia por largo tiempo en comparación con los efectos producidos por una sola forma de NRT†. |
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* FDA indica Administración de Drogas y Alimentos, MI, infarto del miocardio; NRT, terapia de reemplazo de la nicotina. † Esta conclusión se basa en un meta-análisis en el cual cada estudio comparó una condición de tratamiento doble NRT con una condición de tratamiento con una sola NRT. |
|
Tabla No 4. Sugerencias para el uso clínico de farmacoterapias para dejar el hábito de fumar*
Farmacoterapia |
Precauciones/
|
Efectos Adversos |
Dosis |
Duración |
Disponibilidad |
Costo por
|
Primera líneaBupropion clorhidrato de liberación sostenida |
Historia de ataques Historia de desórdenes en la comida |
Insomnio Resequedad de la boca |
150 mg cada mañana por 3 días luego 150 mg dos veces al día (comenzar tratamiento 1-2 semanas antes de dejar el hábito | 7-12 semanas mantenimiento hasta 6 meses | Prescripción solamente | $3.33 |
Chicle de nicotina |
Ulceración de la boca Dispepsia |
1-24 cigarrillos/d: 2mg chicle (hasta 24 Pedazos/día)>25 cigarrillos/día: Chicle 4mh hasta 24 trozos/día) |
Hasta 12 semanas | OTC solamente | $6.25 para 10 pedazos de 2mg $6.87 para 10 pedazos de 4 mg |
|
Inhalador de Nicotina |
Irritación local de la boca y la garganta | 6-16 cartuchos/día | Hasta 6 meses | Prescripción solamente | $10.94 por 10 cartuchos | |
Spray nasal de nicotina |
Irritación nasal | 8-40 dosis/día | 3-6 meses | Prescripción solamente | $5.40 por 12 dosis | |
Parche de nicotina |
Reacción cutánea local Insomnio |
21 mg/24 h 14 mg/ 24 h 7 mg/24h 15mg/16h |
4 semanas luego 2 semanas luego 2 semanas 8 semanas |
Prescripción y OTC† | $ 4.22 $4.51 |
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Segunda líneaCloridina |
Hipertensión de rebote | Resequedad de la boca Somnolencia Mareos Sedación |
0.15-0.75 mg/día | 3-10 semanas | Prescripción solamente (formulación oral) Prescripción solamente (parche) |
$0.24 por 0.2 mg$3.50 |
Nortriptilina |
Riesgo de arritmias | Sedación Resequedad de la boca |
75-100 mg/día | 12 semanas | Prescripción solamente | $0.74 por 75 mg |
Intervenir poblaciones especiales y temas especiales sobre el uso y dependencia del tabaco para quienes desean abandonar el hábito de fumar
La guía actualizada examinó el tratamiento contra el uso del tabaco en poblaciones especiales (mujeres, las fumadoras embarazadas, los fumadores hospitalizados, los fumadores con comorbilidad y/o dependencia a fármacos, los niños y los adolescentes) y temas específicos (como aumento de peso después de abandonar el hábito de fumar y los productos del tabaco diferentes de los cigarrillos). Los lectores interesados en una discusión detallada de estos temas se deben dirigir a la guía actualizada.
Conclusiones
En resumen, las principales conclusiones y recomendaciones del Panel sobre la Guía Actualizada son las siguientes:
1. La dependencia del tabaco es una condición crónica que a menudo requiere varias intervenciones. Sin embargo, en la actualidad existen tratamientos efectivos que pueden causar abstinencia a largo plazo o incluso abstinencia permanente.
2. Como existen tratamientos efectivos para la dependencia del tabaco, se debe ofrecer a cada paciente fumador, al menos uno de estos tratamientos:
(a) los pacientes dispuestos a tratar de abandonar su hábito de fumar deben recibir el tratamiento que se presente como el más efectivo;
(b) los pacientes que no están en disposición de tratar de abandonar su hábito de fumar deben recibir una intervención breve diseñada para aumentar su motivación para dejar el hábito.
3. Es esencial que los prestadores de servicios de atención en salud y los sistemas de salud (incluyendo a los administradores, aseguradoras y compradores) institucionalicen la identificación, documentación y tratamiento de todos los usuarios del tabaco que se atienden en los sistemas de salud.
4. El tratamiento breve contra la dependencia del tabaco es efectivo y a todos los pacientes que utilizan el tabaco se les debe ofrecer al menos un tratamiento breve.
5. Existe una fuerte relación de respuesta a la dosis entre la intensidad de la asesoría sobre dependencia del tabaco y su efectividad.
Los tratamientos que incluyen contacto persona a persona (mediante asesoría a grupos individuales o asesoría telefónica proactiva) son efectivos y su eficacia aumenta con la intensidad del tratamiento (es decir, duración de las sesiones, número de sesiones y minutos de contacto).
6. Se ha comprobado que existen tres clases de asesoría y terapias del comportamentamiento que son especialmente efectivas y que se deben utilizar con todos los pacientes que tratan de dejar el hábito de fumar:
(a) la asesoría o consejería práctica ( solución del problemas/capacitación;
(b) apoyo social como parte del tratamiento (apoyo social dentro del mismo tratamiento); y
(c) ayuda para asegurar el apoyo social por fuera del tratamiento (apoyo social extra-tratamiento)
7. Ahora existen numerosas farmacoterapias para abandonar el hábito de fumar. Excepto en presencia de circunstancias especiales, estas farmacoterapias se deben emplear con todos los pacientes que se esfuerzan por abandonar su hábito de fumar.
Con poblaciones especiales se deben tener especial consideración antes de utilizar la farmacoterapia; por ejemplo, las poblaciones con contraindicaciones médicas, las que fuman menos de 10 cigarrillos al día, las mujeres embarazadas, las que están en periodo de lactancia y los adolescentes fumadores.
Se identificaron cinco farmacoterapias de primera línea que en forma confiable aumentan los índices de abstinencia por largo tiempo: el bupropion clorhidrato de liberación sostenida, el chicle de nicotina, el inhalador de nicotina, el spray nasal de nicotina y el parche de nicotina.
Se identificaron dos farmacoterapias de segunda línea que pueden ser consideradas por los prestadores de servicios de atención en salud, si las cinco farmacoterapias de primera línea no son efectivas:
Clorhidrato de clonidina y clorhidrato de nortriptilina. Los parches de nicotina, que se pueden comprar sin prescripción, son efectivos en relación con el placebo y se debe fomentar su uso.
8. Los tratamientos contra la dependencia del tabaco son clínicamente efectivos y costo-efectivos en relación con otras intervenciones médicas para la prevención de enfermedades. Como tales, los usuarios deben asegurarse que:
(a) todos los planes de seguros incluyan como un beneficio reembolsable la asesoría y los tratamientos farmacoterapéuticos, identificados como efectivos en la guía actualizada; y
(b) se reintegre a los prestadores de servicios de atención en salud por la aplicación del tratamiento contra la dependencia del tabaco así como son reembolsados por tratar otras condiciones crónicas.
Tabla No 7. Componentes de la intervención intensa para dejar el hábito de fumar. Componente estrategia de implementación
Evaluación |
La evaluación debe asegurar que los fumadores están dispuestos a realizar un esfuerzo para abandonar el hábito utilizando un programa de tratamiento intensivo. Otras evaluaciones pueden dar información útil en la asesoría (nivel de estrés, presencia de comorbilidad) |
Aspectos prestadores de servicios de atención en salud del programa |
Múltiples tipos de aspectos prestadores de servicios de atención en salud son efectivos y se deben utilizar. Una estrategia de asesoría sería tener mensajes médicos y de salud acerca de los riesgos y beneficios para la salud y aplicar farmacoterapia y otras ayudas psicosociales o intervenciones del comportamiento. |
Intensidad del programa |
Debido a la evidencia de una fuerte relación de respuesta a la dosis, * el programa debe constar de 4 o más sesiones, con la sesión más prolongada que dure más de 10 minutos, para un tiempo total de contacto no más de 30 minutos. |
Formato del programa |
Se puede utilizar asesoría individual o en grupo. También es efectiva la asesoría telefónica proactiva. Es opcional el uso de material auxiliar de autoayuda. Se deben utilizar procedimientos de intervención de evaluación del seguimiento. |
Tipo de asesoría y terapias de comportamiento |
La asesoría y las terapias de comportamiento deben incluir consejería práctica (solución de problemas / habilidades) y apoyo social intra y extra tratamiento. |
Farmacoterapia |
Todo fumador debe motivarse para utilizar farmacoterapias aconsejadas en la guía actualizada excepto en presencia de circunstancias especiales. Se debe dar consideración especial antes de utilizar la farmacoterapia en poblaciones seleccionados (por ejemplo, embarazo, adolescentes) (Ver Tabla 3 para guía clínica general). El clínico debe explicar cómo estos medicamentos aumentan el éxito para dejar el hábito de fumar y reducen los síntomas de retiro. Los agentes de farmacoterapia de primera línea incluyen bupropion clorhidrato de liberación sostenida, chicle de nicotina, inhalador de nicotina, spray nasal de nicotina y el parche de nicotina. |
Población |
Se pueden utilizar programas de intervención intensiva con todos los usuarios del tabaco que estén dispuestos a participar en estos esfuerzo. |
| * Esta conclusión se basa en los meta-análisis de estudios en los cuales los sujetos se asignaron aleatoriamente a tratamientos de diferente intensidad. Por consiguiente, la intensidad del tratamiento no se confundió con la disponibilidad del sujeto para permanecer en el tratamiento. Algunos estudios en el meta-análisis compraron los tratamientos activos de varias intensidades mientras que otros estudios compraron solamente un tratamiento activo con una condición de control. | |
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