Comparación de tres esquemas de sedación en UCI

Resumen

Objetivos:

Comparar la infusión contínua de Midazolam, Fentanyl y Morfina para lograr niveles de sedación en pacientes en UCI.

Materiales y métodos:

Estudio clínico, controlado, aleatorio, prospectivo realizado entre marzo de 1996 y febrero de 1998 con los pacientes, que ingresaron a UCI del Hospital Bocagrande y del Hospital Universitario de Cartagena, y requirieron sedación. Al azar los pacientes ingresaron en uno de los tres grupos de estudio: Grupo 1: Fentanyl, Grupo 2: Morfina y Grupo 3: Midazolam.

El protocolo de sedación demoró 24 horas en cada paciente. Se midieron los siguientes parámetros de comparación: Meta de sedación, tiempo inicial requerido para lograr la meta de sedación y número de bolos administrados.

Además, cada hora se midieron signos vitales, parámetros ventilatorios y de oxigenación. El nivel de sedación se evaluó según la escala de sedación de Ramsay. La “meta de sedación” fue lograr un nivel 5 en dicha escala. La dosis de los sedantes y bolos adicionales se ajustaron para lograr dicha meta según protocolos establecidos previamente.

Análisis estadístico:

Los datos no parámetricos se presentan como valores promedio. Los datos nominales fueron evaluados por análisis de chi-cuadrado con el test exacto de Fisher. Se consideró dato de significancia estadística una p<0,001.

Resultados:

Ingresaron 71 pacientes. Los tres grupos tenían características similares al ingresar al estudio. No hubo diferencias significativas en los signos vitales en los tres grupos.

	TOTAL DE BOLOS NECESARIOS	TIEMPO INICIAL EN LOGRAR META DE SEDACIÓN	% DE ÉXITO EN LOGRAR SEDACIÓN
FENTANYL N=24	7,1 + 2,6	60 + -13,7	58,3
MORFINA N=24	4,0 + 2,3*	40 +16,4*	79,2
MIDAZOLAM N=23	4,4 + -1,8	48,9 + -20,3	82,6

Dato con significancia estadística (p<0,001)

Summary

Objective :

To compare the adequacy and efectiveness of IV concious sedation between Midazolam, Phentanyl and morphine sulfate in the ICU settings.

Material and methods:

A hospital based prospective randomized study on patients admitted to ICU between March 1996 and February 1998, at Hospital Bocagrande and University Hospital of Cartagena. Patients were assigned to three different groups: Group 1: Phentanyl, Group 2: Morphine sulfate and Group 3: Midazolam.

The following parameter were measured systematically in all sedation protocols: 1. Optimal sedation, 2. Time to optimal sedation and 3. Number of IV boluses to optimal sedation.

On an hourly basis vital signs, ventilatory parameters and degree of oxigenation were recorded. The adequacy and level of sedation was based on the “Ramsay sedation scale”. “Optimal Sedation” was to achieve a level five(5) based on such scale.

The maintenance dosages of continuos IV infusions and additional boluses to attain “Optimal Sedation” were adjusted based on prestablished protocols.

Statistical analizes:

The non parametrics data are presented as average values.

The nominals data were analized utilizing the chi-square and Fisher test.

An value of p< 0.001 was considered to have statistical significance.

Results:

Seventy one patients were studied and there were no significant clinical differences amongst the three different groups.

Conclusions:

Optimal sedation was reached earlier and more frequenthy, with morphine sulfate and Midazolam and requiering less amount of drug without significant haemodynamic changes when compared to fentanyl. Larger studies would be necessary to compare the effectiveness on the different short and long action IV concious sedation agents.

Conclusiones:

La Morfina y el Midazolam lograron la Meta de Sedación ideal con mayor rapidez y frecuencia requiriendo menor cantidad de droga y sin alteraciones hemodinámicas al compararlas con el Fentanyl.

Se requieren más grandes estudios, aleatorios y controlados sobre la efectividad de los diferentes agentes de corta y larga acción

Dueñas C, Mestre B, Padrón C, Garcia C. Evaluación de tres esquemas de sedación en uci. Rev Colomb Neumol 2001;13:241-248.

Dueñas C, Mestre B, Padrón C, Garcia C. Comparison of 3 ways of sedation in the ICU. Rev Colomb Neumol 2001;13:241-248.

Introducción sobre los esquemas de sedación de pacientes en UCI

La sedación implica proveer analgesia, corregir la ansiedad y suplir las necesidades de hipnosis y amnesia del paciente. La enfermedad que pone en peligro inminente la vida del paciente y el ambiente de la UCI se asocian con dolor, implican agresiones, originan ansiedad y es mejor olvidarlas. Es por esto que en todo paciente crítico algún grado de sedación es deseable, y frecuentemente vital1-4.

La incapacidad para comunicarse, el nivel de ruido, posiciones incómodas, aislamiento, desorientación témporo-espacial, colocación de catéteres, dependencia física y cambios fisiopatológicos propios de la enfermedad de base, son solo algunos ejemplos de los problemas que obligan a sedar al paciente en UCI1-8.

Abundante conocimiento existe sobre la farmacocinética y farmacodinamia de los sedantes en personas sanas o en cirugía. Sin embargo, en UCI el conocimiento es más limitado9. En 1995 se desarrollaron las guías de Sedación y Analgesia de la Society of Critical Care Medicine10. Sin embargo, algunas encuestas evaluando el uso de sedantes en UCI han mostrado que se emplean de 18 a 23 tipos de drogas diferentes en UCI muchas veces en contra de lo propuesto en las guías11-14.

Las guías de la SCCM recomiendan como droga de primera elección, en pacientes estables hemodinámicamente, la morfina.

En pacientes inestables, el Fentanyl, y para sedación por menos de 24 horas, el Midazolam9. Sin embargo, y para nuestro conocimiento, no existen estudios que comparen estas tres drogas en pacientes críticos. El presente estudio se realizó con el objetivo de comparar la rapidez de acción, necesidad de mayores dosis de las tres drogas recomendadas por las guías de la SCCM: Fentanyl, Morfina, Midazolam.

Estudio clínico realizado en las Unidades de Cuidado Intensivo del Hospital Bocagrande y del Hospital Universitario de Cartagena desde marzo de 1996 hasta febrero de 1998. El estudio fue aprobado por el Centro de Investigaciones de la Universidad de Cartagena.

Al estudio ingresaron los pacientes que, durante el tiempo anotado, requirieron sedación mientras estaban en ventilación mecánica. Al azar, los pacientes ingresaron a uno de los tres grupos del estudio. Para evitar sesgos de administración de droga, se definieron dosis preestablecidas así:

I. Grupo Fentanyl.: Bolo inicial de 2mcg/kg

1. Infusión inicial de 1mcg/kg/hora
2. Infusión de 2 mcg/kg/hora.
3. Infusión de 3 mcg/kg/hora
4. Infusión de 4 mcg/kg/hora
5. Infusión de 5 mcg/kg/hora

II. Grupo Morfina.: Bolo inicial de 0.1mg/kg

1. Infusión inicial de 0.01mg/kg/hora
2. Infusión de 0.02mg/kg/hora
3. Infusión de 0.03mg/kg/hora
4. Infusión de 0.04mg/kg/hora
5. Infusión de 0.05mg/kg/hora

III. Grupo Midazolam.: Bolo inicial de 0.1mg/kg

1. Infusión inicial de 0.02mg/kg/hora
2. Infusión de 0.04mg/kg/hora
3. Infusión de 0.06mg/kg/hora
4. Infusión de 0.08mg/kg/hora
5. Infusión de 0.1mg/kg/hora

En los tres grupos se comenzaba con un bolo inicial, de acuerdo al peso del paciente, seguido por infusión inicial(rotulada como 1). A los 15 minutos se evaluaba el nivel de sedación. De no lograrse la meta de sedación se incrementaba la infusión, según el protocolo de cada grupo, a la velocidad de infusión rotulada como 2.

A los 15 minutos, si no se lograba la meta de sedación, se aumentaba la infusión, y se continuaba así cada 15 minutos hasta lograrla. Si no se lograba dicho nivel luego de usar la infusión rotulada como 5, se consideraba un fracaso de la sedación y se retiraba del protocolo. Si se lograba la meta de sedación, se continuaba evaluando la sedación cada 4 horas.

De no tenerse la meta de sedación en ese momento, se realizaba un bolo igual al bolo inicial:

Según el grupo correspondiente y se incrementaba la infusión al nivel siguiente según el grupo correspondiente, si no se había logrado previamente la infusión máxima(rotulada como 5). De no lograrse el nivel de sedación a los 15 minutos se hacia otro bolo y 30 minutos después de este si no se había logrado la meta de sedación se consideraba fracaso de la sedación y el paciente salía del protocolo.

En cualquier momento, si el paciente presentaba agitación durante algún procedimiento médico, de enfermería o espontáneamente, se realizaba un bolo de igual magnitud al bolo inicial, según el grupo correspondiente y se incrementaba la infusión al nivel siguiente según el grupo correspondiente, si no se había logrado previamente la infusión máxima.

De no lograrse el nivel de sedación a los 15 minutos, se hacía otro bolo y 30 minutos después de este, si no se lograba la meta de sedación o el paciente se encontraba agitado, se consideraba fracaso en la sedación y el paciente salía del protocolo.

Si el paciente completaba 24 horas de tratamiento, en cualquier grupo del protocolo, manteniendo la meta de sedación, se consideraba éxito del tratamiento.

Para evaluar la eficacia de cada grupo de sedación se midieron los siguientes desenlaces:
Meta de sedación, tiempo inicial en lograr la meta de sedación y número de bolos administrados.
Además, cada hora se midieron: Signos vitales, parámetros ventilatorios y de oxigenación.

Niveles de sedación según la escala de Ramsay

El nivel de sedación se evaluó según la escala de sedación de Ramsay15:

Niveles despierto

1. Agitado, ansioso o inquieto.
2. Cooperador, orientado y tranquilo.
3. Responde a órdenes.

Niveles dormido

1. Respuesta rápida a la luz o a estímulos auditivos.
2. Leve respuesta a la luz o a estímulos auditivos.
3. Sin respuesta a la luz o a estímulos auditivos.

Para el presente estudio, siguiendo la escala de Ramsay, se consideró como “Meta de Sedación” lograr un Nivel de Sedación 5.

Se excluyeron los pacientes menores de 18 años y los mayores de 80, así como pacientes con disfunción hepática o con alteraciones neurológicas que impidieran, sesgaran o dificultaran la evaluación de la sedación(Accidente cerebrovascular, Coma, etc).

Definición de términos:

Meta de sedación: lograr un nivel de sedación de 5 en la Escala de Ramsay.

Tiempo inicial: tiempo, contado en minutos, desde el inicio del protocolo hasta que se logró la meta de sedación.

Número de bolos: cantidad de bolos necesaria, durante 24 horas, para lograr alcanzar y/o mantener la meta de sedación.

Éxito: paciente que logró completar las 24 horas del protocolo alcanzando la Meta de Sedación.

Análisis estadístico:

Los datos no parámetricos se presentan como valores promedio.

Los datos nominales fueron evaluados por análisis de chi-cuadrado con el test exacto de Fisher. Para el presente protocolo se consideró significancia estadística una p<0,001.

Discusión

Dolor, ansiedad y agitación en UCI

El dolor, la ansiedad y la agitación son frecuentes en la UCI, debido a los siguientes factores 3,6,9-12,16-19:

Manifestaciones de la enfermedad que ocasionan: hipoxemia, hipercapnia, hipoglice-mia, malposición del tubo orotraqueal, isquemia miocárdica, dolor abdominal, neumotórax y supresión de drogas o alcohol.

Dolor por procedimientos o alteraciones por soporte farmacológico o no farmacológico: catéteres, cables, inadecuado flujo ventilatorio o efectos colaterales de drogas.

Pérdida de control de sus actividades: vejiga llena, posición incómoda en la cama, Incapacidad para comunicarse, Incapacidad para actividades fisiológicas.

Deprivación de sueño: enfermedad mental o demencia, encefalopatia hepática, uremia, ruido o desorientación-pánico.

Complicaciones peligrosas en UCI

El dolor, la agitación y la ansiedad pueden llevar a deprivación de sueño y delirio en 20-56% de los pacientes en UCI17. Todo esto se ha relacionado con complicaciones peligrosas como:

1. Accidentes por: Autoextubación20, retiro de catéteres venosos o arteriales.
2. Aumento del consumo de oxígeno.
3. Fracaso en respuesta terapéutica21.
4. Alteraciones en procesos de curación-cicatrización y producción de proteínas. En general el sueño se asocia con anabolismo y el insomnio genera catabolismo y, en estudios en animales, aumenta la mortalidad después de 2 semanas. En estudios con autopsias se asocia con úlcera gástrica, hemorragias internas y edema pulmonar22-27.
5. La deprivación de sueño se asocia con disminución en la síntesis de DNA de los linfocitos y en la actividad fagocítica del 13%. Igualmente se alteran los niveles de interferon22,26.
6. Estados hipercoagulables22,24,28:
7. Hiperreactividad simpática22,24,28:
8. Alta morbimortalidad26,29.
9. Otras: Fatiga, ansiedad, desorientación, incremento de la sensibilidad al dolor, pérdida de combatividad, alucinaciones, depresión y estrés post-traumático que puede desarrollarse hasta 6 meses después de estar en UCI22,24-27.

Para evitar todo esto se le ofrece algún grado de sedación a la gran mayoría de pacientes en UCI. Se entiende por Sedación la intervención terapéutica que pretende proveer analgesia, corregir la ansiedad y garantizar las necesidades de hipnosis y amnesia del paciente6,9-12.

Una vez se consigue un estado libre de dolor, la ansiolisis, hipnosis y amnesia se convierten en los objetivos para la terapia de sedación6,9-12. Todos los sedantes pueden producir efectos dentro del espectro de : Ansiolisis, hipnosis, y amnesia, pero la mayoría carecen de actividad analgésica.

Sedante ideal en UCI

El sedante ideal debería poseer las siguientes características:

1. De rápida aparición de acción.
2. Efectiva y adecuada sedación.
3. Rápida recuperación al suspenderlo.
4. Fácil de administrar.
5. Poca acumulación.
6. Pocos efectos adversos
7. Pocas interacciones farmacológicas.
8. Poco costoso.

Si bien las tres drogas evaluadas en el presente estudio poseen algunas de las anteriores características, estas no habían sido evaluadas en pacientes críticos ni comparadas en estudios clínicos controlados. Es evidente que, hasta el momento, el sedante ideal no existe.

Encuestas realizadas en Estados Unidos y en el Reino Unido han demostrado que los intensivistas emplean de 18 a 23 tipos diferentes de sedantes12,13. En medio de este caos y ante tanta variabilidad terapéutica, surgieron las guías de Sedación y analgesia de la Sociedad de Medicina Crítica y Cuidado Intensivo(SCCM).

Resumen de los esquemas de sedación para pacientes en UCI

En resumen, las guías dan las siguientes recomendaciones9,10:

1. El sulfato de morfina es el analgésico de elección en pacientes con estabilidad hemodi-námica en la Unidad de Cuidados Intensivos.
2. El fentanilo es el analgésico de elección en pacientes inestables hemodinamicamente.
3. El midazolam y el propofol son los ansiolíticos de elección por períodos menores a 24 horas.

Varios estudios muestran que aplicar estas guías se asocia con reducción de la morbimortalidad, menores costos y menor estancia hospitalaria y duración de la ventilación mecánica9,10,14. A pesar de tanta evidencia, Rhoney y colaboradores efectuaron una encuesta en la cual demostraron que solo el 32.5% de intensivistas contaban con protocolos de sedación mientras que únicamente el 23% seguían las guías de las Sociedad Americana de Medicina Crítica14.

El presente trabajo pretendió evaluar los principales sedantes recomendados por la SCCM. Las guías de la SCCM recomiendan al Fentanyl, en pacientes inestables hemodinámicamente, dada su poca repercusión hemodinámica9,10. Sin embargo, en el presente estudio prospectivo, con un total de 71 pacientes, encontramos que existe muy poca diferencia en los efectos hemodinámicos producidos por el Fentanyl, Morfina y Midazolam durante 24 horas de sedación.

No sedar pacientes en UCI se asocia con una alta morbimortalidad.

Por otro lado, la excesiva sedación también genera complicaciones como prolongación del tiempo en ventilación mecánica, incremento en la estancia hospitalaria y dificultad en la evaluación neurológica que obliga a incrementar el uso de estudios como la escanografía29-32.

Anualmente se gastan más de 80 billones de dólares en Cuidado Intensivo, en Estados Unidos33. De esta cifra, los gastos en drogas son el 10%34. A su vez, el 10-15% del gasto en drogas se debe a sedantes, esto es, más de 1 billón de dólares se gastan anualmente en sedantes en UCI32-35.

De acuerdo con lo informado en la literatura, nuestro estudio corrobora que el uso de drogas propuestas en las guías de la SCCM, como Midazolam y Morfina, garantiza lograr las metas de sedación en forma rápida y eficaz, sin repercusiones hemodinámicas. Esto tiene mayor validez al considerar que se trata de dos drogas relativamente baratas.

A pesar de las recomendaciones de las guías, las drogas más evaluadas en la literatura son el Midazolam y el Propofol36.

Una reciente revisión sistemática de la literatura encontró 49 estudios, 32 de los cuales cumplieron criterios para ser evaluados. Luego de dicha revisión, Osterman y colaboradores concluyeron que el “Propofol aportó similar efectividad al midazolam y resultó en menor tiempo de extubación con aumento del riesgo de hipotensión y mayor costo”36. Con ello terminan proponiendo que “dado el amplio uso de sedación en UCI se requieren más grandes estudios, aleatorios y controlados sobre la efectividad de los diferentes agentes de corta y larga acción”36. El presente estudio es un intento por ofrecer mayor información sobre estas drogas en pacientes críticos.

A pesar de tratarse de drogas de uso diario en UCI, se ha informado que el conocimiento de médicos y enfermeras sobre los sedantes es limitado. Un reciente trabajo reportó que el 15% de médicos y enfermeras pensaba que las Benzodiazepinas eran muy eficaces para el dolor37. Además, 32% consideraba que el Propofol era muy útil para el dolor37.

El instrumento para monitorizar el nivel de sedación también ha sido materia de discusión. Así, 10-32% de intensivistas no usan escala de sedación alguna.

La escala más usada es la de Ramsay, empleada en 42-60%37. En otro estudio, comparando 4 escalas, se demostró que había mayor concordancia entre los observadores con las escalas de Ramsay y de Hahnemann38. En el presente estudio empleamos la escala de Ramsay asumiendo como Meta ideal de sedación un puntaje de 5.

Lamentablemente esta escala nunca ha sido validada y los seis niveles de sedación no son totalmente excluyentes. Sobre el nivel de sedación ideal ha habido variaciones amplias en las preferencias a lo largo de estos últimos 20 años. Así, en 1981 el 67% de pacientes tenían niveles de sedación profundos mientras que en los últimos 10 años se ha buscado un término medio entre la sobresedación y la sedación inadecuada10,36-38.

En otras palabras, mientras que hace 20 años se buscaban niveles de sedación profunda (Ramsay 6), en la actualidad se pretenden conseguir niveles intermedios3-4. De todas formas, hasta el momento no existen estudios que comparen diferentes niveles de sedación con respecto a desenlaces clínicos.

La tendencia es a emplear drogas de corta acción que permitan el rápido retiro.

Sin embargo, el uso prolongado de sedantes en infusión continua produce tolerancia y altera el aclaramiento plasmático de estas drogas39. Con esto en mente, Kress y colaboradores realizaron un estudio clínico controlado en el cual un grupo recibía sedación contínua mientras el otro grupo se le suspendía diariamente la sedación32.

Así lograron demostrar que el uso de drogas según protocolo y con supresión periódica de las infusiones se asociaba con reducción en el tiempo en ventilación mecánica, la estancia en UCI y la estancia hospitalaria32.

En la búsqueda del sedante ideal se han evaluado drogas como los agonistas de los receptores alfa 2 adrenérgicos. De este grupo se empleó inicialmente la Clonidina y en la última década la Dexmedetomidina. Estas drogas se unen y activan los receptores alfa 2 presinápticos inhibiendo la liberación de la noradrenalina. La Dexmedetomidina ha sido aprobada recientemente por la FDA en la sedación de pacientes críticos40.

Al igual que lo informado en la literatura, en el presente estudio encontramos que tanto el Midazolam como la Morfina son drogas seguras, con mínimos efectos hemodinámicos y que logran las metas de sedación en forma rápida y eficaz en pacientes críticos10, 32, 36,41. En nuestro estudio, estas dos drogas lograron la Meta de Sedación en forma más rápida y con menores requerimientos de dosis que el Fentanyl.

Limitaciones del estudio sobre esquemas de sedación en pacientes en UCI

El presente estudio cuenta con las siguientes limitaciones:

1. El tiempo de evaluación fue de 24 horas. Con frecuencia se necesita mantener sedado al paciente por varios días.
2. Comparamos tres drogas, dos de las cuales son analgésicos y la otra es un sedante con propiedades amnésicas. Es conveniente considerar la evaluación del dolor según los esquemas empleados.
3. No se evaluaron niveles séricos.
4. No se evaluó la rapidez de recuperación de las drogas al suspenderlas.

Es lógico pensar que “ningún sedante, y mucho menos ninguna escala de sedación, puede sustituir el beneficio aportado por un ambiente amigable y de buena comunicación”42-43.

Del presente estudio podemos concluir que la Morfina y el Midazolam lograron la Meta de Sedación ideal con mayor rapidez y frecuencia requiriendo menor cantidad de droga y sin alteraciones hemodinámicas al compararlas con el Fentanyl. Además se requieren más grandes estudios, aleatorios y controlados sobre la efectividad de los diferentes agentes de corta y larga acción.

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Carmelo Dueñas Castell, MD Jefe UCI Hospital Bocagrande-Hospital Universitario.
Profesor Universidad de Cartagena
Beatriz Mestre, MD Anestesióloga Universidad de Cartagena
Claudia Padrón, MD Anestesióloga Universidad de Cartagena
Carlos Garcia Del Rio, MD Médico Cardiólogo. Profesor Universidad de Cartagena.