Manejo Quirúrgico de las Estenosis Traqueales

Stella Isabel Martínez Jaramillo*
Jefe Cirugía de Tórax Clínica de Marly
Cirujana de Tórax Clínica Reina Sofía

Introduccion

Como dijo el Doctor Hermes C. Grillo: “Lesiones postintubación continúan siendo la principal indicación para resección traqueal y reconstrucción aunque la etiología y métodos para su prevención fueron definidos hace más de 25 años”. Por esta razón insistimos que antes que de tratarlas debemos prestar atención a prevenir estas lesiones evitando producir compresión por balones sobre las paredes traqueales o por dispositivos pesados sobre las paredes de un estoma en la vía aérea.

Los cirujanos seguimos pensando que la mejor oportunidad de tratamiento y buen éxito en una estenosis traqueal sigue siendo la cirugía y reconstrucción en el mismo tiempo quirúrgico, la cual casi siempre es posible, sin embargo, y a pesar de que la gran mayoría de expertos en el uso del láser están de acuerdo en que solo delgadas estenosis tipo diafragma pueden ser definitivamente removidas con láser, y estas son extremadamente raras, casi todas las lesiones de la traquea están siendo sometidas a manejo con láser, antes de considerarse una opción quirúrgica como primera alternativa, lo cual termina complicando el problema.

Por este motivo he decidido centrar mi exposición, más que en la técnica, la cual esta ampliamente escrita por autores con más experiencia que yo en casi todos los artículos sobre el tema, en las indicaciones de cirugía y en particular cuando y por qué escoger la terapia quirúrgica sobre otras alternativas.

El Problema

Casi todas las estenosis traqueales post intubación pueden ser reparadas exitosamente cuando son inicialmente identificadas, solo las fallas terapéuticas repetidas por tratamientos inapropiados (traqueostomias, reconstrucciones fallidas injertos o laser) las hacen irreconstruibles.

Tipos de Lesión:

Laringe: A este nivel el tubo endotraqueal puede causar edema glótico, granuloma de las cuerdas vocales, erosión del aritenoides, formación de tejido de granulación, obstrucción por pólipo, estenosis comisurales o estenosis subgloticas principalmente e nivel del cricoides.

Traqueostoma: Lo que se observa aquí son granulomas o erosiones que obstruyen al cicatrizar produciendo estenosis anterior. Una cánula de traqueostomía en posición baja puede oradar y producir una fístula traqueo-innominada, principalmente en jóvenes.

A nivel del balón: Erosión circunferencial suele ocurrir y malacia aunque menos frecuente también puede observarse, erosiones posteriores que pueden producir fístulas traqueoesofagicas principalmente cuando hubo una sonda en el esófago.

En esta ocasión me referiré exclusivamente a las lesiones traqueales incluyendo las traqueales superiores que involucran la subglotis.

Es claro que la anatomía y la función de la laringe deben ser completamente estudiadas y conocidas antes de llevar un paciente a corrección de una estenosis traqueal o subglótica y esto debe hacerse por observación directa de la competencia glótica mediante endoscopia con el paciente despierto previo análisis del examen fluoroscópico de laringe y tráquea buscando anormalidades funcionales de las cuerdas o malacias.

El estudio ideal por imágenes en este tipo de lesión es la tomografía lineal, que cada vez es menos factible obtener, sin embargo el TAC helicoidal y la Resonancia Nuclear Magnética pueden dar información suficiente aunque menos detallada y menos fácil de interpretar.

El examen broncoscopico es diferido al momento previo a la corrección quirúrgica a menos que se trate de una obstrucción severa que requiera previa dilatación de emergencia o que la lesión parezca tan compleja que se requiera una planeación especial para su corrección.

Una especial atención debemos tener en evaluar la concomitancia de reflujo gastroesofágico que esta frecuentemente asociado y empeora de manera importante las condiciones de inflamación local especialmente en un paciente que ha permanecido largo tiempo en decúbito y usualmente con sondas en el tracto aéreo y digestivo.

La Obstrucción Aguda

Las dilataciones son una alternativa a las resecciones de emergencia y deben hacerse siempre que la estenosis deje una luz de 5mm o menor, pero no es un procedimiento definitivo. La Traqueostomia estará indicada, si es necesario esperar un periodo prolongado antes de la resección de la estenosis, ya sea para desacondicionar al paciente del ventilador o para mejorar sus condiciones generales o la enfermedad de base o debido a que se encuentre gran inflamación local. Si la lesión es accesible por vía cervical, el traqueostoma deberá realizarse al nivel mismo de la estenosis, ni encima, ni debajo; pero si la lesión es distal a la horquilla esternal se realizará un traqueostoma convencional con una cánula larga que sobrepase la estrechez. No hay ventaja en usar laser para reestablecer la vía aérea, ya que este puede causar más cicatriz y estrechez. Sin embargo es una alternativa a las dilataciones cuando no disponemos del equipo para dilatar y estamos ante una obstrucción aguda.

El Tratamiento Definitivo

Es la resección quirúrgica para cualquier estenosis que no sea tipo diafragma. En esta infrecuente variedad el laser es una alternativa de tratamiento definitivo, sin embargo cuando falla por recurrencia de la estenosis deberá considerarse el tratamiento quirúrgico antes que insistir en múltiples sesiones de láser que luego podrán convertir la lesión en irresecable.

En ausencia de inflamación local importante y con el paciente sin soporte ventilatorio mecánico, la cirugía puede realizarse como procedimiento de emergencia, siempre y cuando se cuente con un cirujano con experiencia en el manejo de estas lesiones y con el equipo necesario para abordarlas.

Se operará de manera diferida si las condiciones médicas del paciente no lo permiten, si hay marcada inflamación laringotraqueal, si el paciente recibe crónicamente tratamiento con esteroides, si la enfermedad de base requiriera reintubación o si coexiste algún déficit neurológico o enfermedad psiquiátrica que favorezca la presencia de complicaciones postoperatorias y que pueda ser mejorado.

Consideraciones Técnicas

Deben guardarse todos los principios técnicos para resección y reconstrucción de la traquea, como son los de no disecar circunferencialmente más allá de un centímetro del sitio de sección, preservar los recurrentes y anastomosar sin tensión.

Si coexisten cortos segmentos de malacia, estos son mejor tratados por resección, segmentos largos requieren soporte externo o tubo en T permanente.

Si se requiere traqueostomia concomitante con la reconstrucción de la traquea el estoma debe hacerse mínimo un centímetro distal a la anastomosis y esta debe cubrirse con tiroides o un colgajo pediculado de músculos pretiroideos.

Cuando se han disecado los vasos, particularmente la arteria innominada, o está la anastomosis o el estoma muy cerca de ella, también debe cubrirse la anastomosis con un colgajo de músculo pretiroideo pediculado.

Si se sospecha que se puede requerir una traqueostomia en el postoperatorio, se marcara con un punto el sitio de la traquea seleccionado para facilitar el procedimiento posteriormente y evitar disecciones que puedan comprometer la viabilidad de la anastomosis.

Contraindicaciones 

Las contraindicaciones absolutas son que el paciente este aún en ventilación mecánica y las relacionadas con el estado general o enfermedades concomitantes del paciente que son muy reducidas, ya que esta es una cirugía que en su mayoría puede hacerse a través de una cervicotomía con máximo una extensión a mediastino superior sin entrar a las pleuras, ya que normalmente no requiere soporte ventilatorio postoperatorio lo que la hace muy tolerable aún en pacientes con función pulmonar limítrofe.

Otras contraindicaciones son: Recibir esteroides sistémicos como parte del tratamiento, haber recibido altas dosis de radioterapia sobre la traquea, tener algún déficit neurológico que comprometa su mecánica ventilatoria de manera permanente, ser niño ya que el tamaño de la traquea puede dificultar la reconstrucción, y tener marcada inflamación local.

Verdaderas contraindicaciones definitivas son:

Insuficiente longitud traqueal para reconstrucción; lo cual generalmente se debe a sucesivos tratamientos inapropiados previos.

Lesión laringea severa no corregible (obstructiva y/o funcional).

Complicaciones 

Granulomas a nivel de la anastomosis. Su incidencia ha disminuido con el uso de materiales absorbibles. También evitando el uso de esteroides sistémicos en el postoperatorio y diagnosticando y tratando con antibióticos selectivos las colonizaciones bacterianas de los estomas.

Dehiscencias o reestenosis. Se dan muy relacionadas, cuando ocurre dehiscencia parcial hay mayor probabilidad de reestenosis, puede llevar incluso a la muerte.

Disfunción laringea. Dependiendo de su severidad puede requerir traqueostomía definitiva o puede ser manejada médicamente y con terapia por fonoaudiología , es menos frecuente cundo no se realiza liberación laringea o cuando se usa la técnica suprahioidea descrita por Montgomery.

Fístula Traqueo-innominada fue descrita muy frecuentemente al inicio del desarrollo de la cirugía traqueal, pero cada vez es más infrecuente, puede evitarse disecando la traquea por debajo de la fascia pretraqueal, sin disecar los vasos. Si la arteria ha debido ser disecada es imperativo interponer un colgajo pediculado de músculos pretiroideos lo cual se hace envolviendo la anastomosis y fijando el colgajo a la traquea. Es una complicación frecuentemente mortal.

Complicaciones infecciosas. Son infrecuentes. Extensa mediastinitis anterior con infección de la esternotomía requiere manejo quirúrgico, las demás infecciones locales a nivel de la herida cervical pueden manejarse exclusivamente con drenaje y antibióticos. Entre ellas está el hallazgo de la colonización de la mayoría de los estomas previos por estafilococo dorado y pseudomona aureuginosa resistentes, que pueden generar tejido de granulación con los mismos microorganismos.

Mortalidad 

En la serie de Grillo la mortalidad fue de 2.4% (12/503). Siete se relacionaron con dehiscencia de la anastomosis, una con infarto agudo de miocardio y dos ocurrieron en pacientes que seguían en ventilación mecánica al momento de la resección, lo cual actualmente no se acepta, ya que es una contraindicación absoluta para cirugía de traquea.

Resultados en el Massachusetts General Hospital1

Si se analiza la serie en general, 503 pacientes entre 1965 y 1992, los resultados fueron buenos o satisfactorios en el 93% de los casos resecados con una mortalidad del 2.4% y una rata de falla de 3.9%, lo cual son buenos resultados, más aún si pensamos que esto incluye la fase de desarrollo inicial de esta cirugía donde las contraindicaciones y algunos detalles técnicos no estaban tan bien definidos como si lo están hoy en día.

Si el paciente había recibido tratamientos previos, la tasa de falla se elevaba de 3.6% a 5.6%, y la mortalidad de 2.1% a 3.8%, sin embargo todavía se obtenían un 87% de buenos resultados. La reconstrucción quirúrgica previa determinaba los peores resultados: falla de 9.7%.

Las anastomosis traqueotraqueales fallaron solo en 2.2%, mientras que las de cricoides a traquea fallaron un 6% y las de tiroides a traquea fallaron un 8.1%.

23 pacientes requirieron reintubación postoperatoria por diferentes complicaciones. 27 pacientes requirieron traqueostomia concomitante generalmente por severo edema de laringe, parálisis de cuerdas vocales o severo estrechamiento subglotico. De estos 27 el resultado final fue bueno en 21, satisfactorio en 3 y dos requirieron traqueostomia permanente.

Conclusiones

A pesar de la resistencia que puede generar por ser un método más invasivo, la cirugía es la mejor opción para el tratamiento definitivo de las estenosis traqueales y es bien tolerada por la mayoría de los pacientes. Aprovecho para enfatizar que el primer tratamiento debe ser realizado por un cirujano con experiencia en el manejo de la vía aérea ya que esto permitirá los mejores resultados.

Bibliografia 

1. Caballero H: Protesis (“stents”) en estenosis de la vía aérea. Rev Colomb Neumol 1999;11:34.
2. Grillo HC, Donahue DM: Postintubation Tracheal Stenosis. Chest Surg Clin North Am 1996;6:725.
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