Manejo Médico de las Estenosis Traqueales

Hugo Caballero Durán*
Director Científico y Jefe de Neumología
Clínica de Marly, Bogotá

Definición

Se entiende por estenosis traqueal, la disminución anormal del calibre de la tráquea por retracción cicatricial o depósito de tejido patológico; la estenosis traqueal, es una de las principales causas de obstrucción crónica de la vía área superior.

Desde el punto de vista funcional, al igual que las demás causas de obstrucción de la vía aérea superior (OVAS), se divide en variable y fija; la obstrucción variable, que puede ser intra o extratorácica, es aquella que se ve afectada por la presión respiratoria transmural.

Etiologia

La estenosis traqueal puede presentarse siempre que se ha requerido una vía aérea artificial, especialmente si se ha empleado en situaciones de urgencia, después de intubación prolongada, cirugía traqueal (traqueostomía, resección) o después de algunos de procedimientos endoscópicos.

En el caso de intubación, nasotraqueal, orotraqueal o traqueostomía, las lesiones comienzan como una traqueitis superficial, que puede progresar a ulceraciones mucosas poco profundas, por lo general, a los dos o más días de la insuflación del manguito. Al erosionarse la mucosa traqueal, los anillos cartilaginosos quedan expuestos y se “ablandan”, se superponen, se fragmentan y eventualmente, se destruyen por completo. Tras la desinsuflación del manguito y la retirada del tubo, se presenta fibrosis en la pared traqueal lesionada, lo que da lugar a la estenosis cicatricial

En el caso de las traqueostomías, el estrechamiento de la luz traqueal comienza típicamente 1 a 1.5 centímetros por debajo del estoma y afecta a 1.5-2 centímetros de pared traqueal.

Otras localizaciones de la estenosis son el estoma y raramente la zona donde el extremo del tubo estaba en contacto con la mucosa

La estenosis post-intubación puede presentarse entre el 5 al 20% de pacientes que han requerido intubación orotraqueal o traqueotomía, especialmente, por tiempos prolongados. La mortalidad puede ser hasta de un 10%.

Fisiopatológica

Independiente de la causa, la estenosis de la tráquea produce aumento de las resistencias de la vía aérea (Raw) y disminución de los flujos.

Cuando la obstrucción es fija, se encuentra aumento de las resistencias inspiratorias y espiratorias y disminución de los flujos inspiratorios y espiratorios.

En la obstrucción extratorácica, se encuentra aumento de las resistencias y disminución de los flujos, especialmente durante la inspiración; por el contrario, en la obstrucción variable intratorácica, se encuentra aumento de las resistencias y disminución de los flujos, especialmente, en la espiración.

Dependiendo de la severidad de la obstrucción, puede o no, encontrarse signos de atrapamiento de aire, dados por aumento del volumen residual (VR), de la capacidad pulmonar total (CPT), del volumen de gas intratorácico (VGIT) y de las relaciones VR/CPT y VGIT/CPT. Cuando hay atrapamiento de aire importante (aumento de VR, CPT, VGIT) puede encontrarse en la espirometría o en la curva de flujo / volumen, disminución de la capacidad vital (CV).

La obstrucción desvía la curva presión volumen a la izquierda; esto quiere decir, que para generar cambios de volumen, se requiere de cambios más grandes de presión: distensibilidad disminuida

Cuadro Clínico

La estenosis de la tráquea produce síntomas o signos, solo cuando el calibre se ha reducido en forma importante; se debe tener en mente la posibilidad de estenosis, cuando existan factores de riesgo como los señalados, para hacer un diagnóstico precoz y un abordaje terapéutico temprano.

La mayoría de los pacientes pueden estar asintomáticos durante un período variable, después del retiro del tubo o de la traqueotomía. Posteriormente se puede presentar disnea, inicialmente con el ejercicio, después con reposo, tos, dificultad para la eliminación de las secreciones y estridor.

El estridor, sonido de timbre alto, penetrante, es un signo muy importante de estenosis; puede presentarse en reposo o ejercicio, ser inspiratorio, espiratorio o combinado. Si el estridor es mas notario durante la inspiración que durante la espiración, sugiere una obstrucción extratorácica; cuando se presenta con la misma intensidad en ambas fases, inspiración y espiración, sugiere obstrucción intratorácica; cuando esta presente solo en la espiración, probablemente no se trata de una OVAS.

Diagnostico

Curva de flujo volumen

Siempre que se sospeche una estenosis traqueal, está indicada una curva de flujo / volumen;

ayuda a diferenciar la obstrucción de la vía aérea superior de la inferior y permite establecer si la obstrucción traqueal es fija o variable, intra o extra torácica.

Pletismografía

La pletismografía estudia las variaciones de volumen y presión intrapulmonares; suministra mediciones directas, como las resistencias de la vía aérea (Raw) y el volumen de gas intratorácico (VGIT), e indirectas (en combinación con la medición espirometrica), como son, el volumen de reserva espiratoria (VRE), el volumen residual (VR) y la capacidad pulmonar total (CPT). Es útil para la cuantificación de resistencias, diagnóstico diferencial y seguimiento de pacientes.

Se puede medir la resistencia total (Rtot), la resistencia efectiva, la resistencia inspiratoria y la espiratoria, lo que ayuda en el diagnóstico diferencial de OVAS, con obstrucción de la vía aérea inferior; en el caso de OVAS, también puede contribuir en el diagnóstico diferencial de los diferentes tipos de estenosis: fija, variable intra o extratorácica.

Imagenología

Se hace referencia al papel de los estudios imagenológicos en el resumen “Enfoque imagenológico en el estudio de la obstrucción de la vía aérea superior”.

Endoscopia

Permite confirmar el diagnóstico de estenosis traqueal, establecer las características de la estenosis, precisar si se trata de un trastorno aislado o no, si se acompaña de otras patologías, y estudiar las características anatómicas y funcionales de la vía área.

Puede utilizarse con fines diagnósticos y terapéuticos. La endoscopia juega un papel importante, cuando se sospecha patología dinámica de la vía aérea, como en los casos de malacia.

Manejo Médico

Para definir el tratamiento que requerirá un paciente, seguimos los pasos que se resumen en el cuadro 1.

Ante la sospecha clínica de una estenosis traqueal y antes de la endoscopia, se hace una curva de flujo / volumen, en algunos casos una pletismografía, una oximetría, una capnografía y placas simples de cuello y/o tórax; hechos los estudios anteriores, se realiza la broncoscopia, para establecer las características de la estenosis: localización, calibre, extensión, si la lesión es única o no, si existen otras patologías asociadas y se estudian las características dinámicas de la vía aérea para establecer si la estenosis se asocia o no, a tráqueo o broncomalacia. No todos los pacientes requieren otros estudios imagenológicos como tomografía lineal, axial o resonancia magnética; en algunos casos son tomados este tipo de estudios, antes o después de la broncoscopia, para ayudar en la toma de decisiones en cuanto a manejo: médico, quirúrgico u observación. Si la estenosis no produce repercusión clínica o funcional se puede seguir clínicamente y de haber deterioro se repetirán los estudios.

Una vez se ha definido, endoscópica e imagenológicamente, el tipo de estenosis, se siguen los pasos que se esquematizan en el cuadro 2. “La cirugía raramente se considera como el tratamiento de primera línea”

Las estenosis en diafragma pueden ser manejadas con dilatación y/o láser; las estenosis producidas por granulomas, son fácilmente manejadas con láser.

El otro tipo de lesiones que pueden producir estenosis traqueal, son aquellas que se han denominado en cuello de botella o complejas, las cuales a su vez, se pueden clasificar en las que se acompañan de compromiso cartilaginoso, las que tiene una extensión mayor al 50% de la longitud de la tráquea y las que comprometen el cricoides. En el primer caso, cuando hay compromiso cartilaginoso, que afecta la estructura rígida de la vía aérea y el paciente es operable, el manejo debe ser quirúrgico; si existen factores que impidan o hagan riesgosa la cirugía, se contemplará dilatación, láser y/o stent. En el segundo caso, lesiones que tengan una extensión mayor al 50% de la longitud de la tráquea, se considerará dilatación, láser y/o stent. En el tercer caso, cuando hay compromiso del cricoides, inicialmente el manejo puede ser médico (dilatación y/o láser) y si hay recurrencia se pensará en cirugía

Dilatación

Las dilataciones pueden ser realizadas con endoscopios rígidos o flexibles; en nuestro caso, la realizamos con endoscopios flexibles, utilizando balones y bajo control fluoroscópico

Puede estar indicada en estenosis cortas o como un primer paso antes de otros procedimientos endoscopicos.

Láser

El láser (Ligth Amplification of Stimulated, Emission of Radiation), puede ser utilizado solo, o en combinación con otras técnicas endoscópicas, como dilatación o implantación de prótesis o stents.

El láser esta indicado en los siguientes casos: cuando la arquitectura traqueal esta conservada, en casos de urgencia, en estenosis diafragmáticas, cuando hay fibrosis no consolidada (fase proliferativa) o cuando la estenosis es producida por granulomas aislados o por material de sutura. Es una alternativa ( cuadro 2) cuando el paciente no es candidato a cirugía.

Los láser mas usados en la vía aérea son los de CO2 y Nd:YAG (Neodimio, Ytrio, Aluminio, Gránate) y de los dos, se prefiere el Nd:YAG, que se trasmite por fibras flexibles y puede ser empleado con broncoscopios rígidos o flexibles.

No está indicado en aquellos pacientes que reúne todas las condiciones para ser llevados a cirugía y en los casos de traqueobroncomalacia.

Prótesis y stent

Existen tres tipos de prótesis, cada una de ellas con sus ventajas y desventajas: silicona, metal y mixtas. Ventajas de las de silicona: fácil remoción, útiles en diferentes tipos de estenosis; desventajas: puede requerir de anestesia general y endoscopios rígidos, dificultad en el manejo de secreciones e interferencia en la ventilación por esa misma razón. Con relación a las de metal, ventajas:

implantación con endoscopios flexible, y anestesia local, no alteran el manejo de secreciones y no interfieren con la ventilación; desventajas: difícil remoción, y crecimiento de lesiones dentro de la prótesis, cuando estas no son recubiertas.

Pueden estar indicadas cuando hay recurrencia o reestenosis después de dilatación, láser o cirugía, en pacientes no quirúrgicos o cuando haya traqueomalacia.

Bibliografia 

1. Ahmad M Dweik Ra. FUTURE OF FLEXIBLE BRONCHOSCOPY. Clin Chest Med. 1999; 20: 1-17.
2. Caballero H. PROTESIS (“STENTS”) EN ESTENOSIS DE LE VÍA AÉREA. Rev Colomb Neumol. 1999; 11:34-44.
3. Caballero H., Cortina V. LÁSER EN NEUMOLOGÍA. Rev Colomb Neumol. 1995; 7:65-72.
4. Caballero H., LA BRONCOSCOPIA EN EL SIGLO XXI. Rev Colomb Neumol. 2000; 12S: 50-52.
5. Caballero H.: PAPEL DE LA ENDOSCOPIA EN LA OBSTRUCCIÓN DE LA VÍA AÉREA SUPERIOR. Rev Colomb Neumol. 2000; 12S: 47-49.
6. Cavalieres S, Dumon J.F. LASER BRONCHOSCOPY. En Bollinger C.T., Mathur P.N eds. Interventional Bronchoscopy, Karger 2000: 108-119.
7. Freitag L. TRACHEOBRONQUIAL STENTS. En Bollinger C.T., Mathur P.N eds. Interventional Bronchoscopy, Karger 2000: 108-119.
8. Metha A.C., Dasgupta A. AIRWAY STENTS. Clin Chest Med. 1999; 20: 139-151.
9. Ramser E.R., Beamis J.F. LASER BRONCHOSCOPY. Clin Chest Med. 1995; 16: 415426.
10. Shure D. FIBEROPTIC BRONCHOSCOPY: DIAGNOSTIC APPLICATIONS. Clin Chest Med. 1.987; 8: 1-13.
11. Turner J.F., Wang K.P. ENDOBRONCHIAL LASER THERAPY. Clin Chest Med. 1999; 20: 107-122.