Estudio clínico sobre la suspensión de profilaxis primaria y secundaria contra neumonía por P. Carinii

Terapia antiretroviral en pacientes con infección por VIH

Título Original: A Randomized trial of the discontinuation of primary and secondary prophylaxis against Pneumocystis carinii pneumonia after highly active antiretroviral therapy in patients with HIV infection.
Autores: López JC, De Quiros B, Miro JM, et al.
Revista: N Engl J Med 2001; 344, 159 – 167

Es un hecho que la reducción de la carga viral circulante con la terapia antiretroviral ha cambiado la historia natural de la infección VIH / Síndrome de Inmunodeficiencia adquirida, reduciendo las tasas de morbilidad y mortalidad.

Se ha demostrado una reducción importante en la aparición de infecciones oportunistas por P carinii, Citomegalovirus e infección por Mycobacterium avium intracelular. Sin embargo, no se han definido los criterios para suspender la profilaxis primaria ni secundaria contra neumonía por P carinii (PCP) en pacientes que reciben terapia antiretroviral. (Ver también: Mejoría de la apnea de sueño en pacientes con insuficiencia renal crónica que fueron a hemodiálisis nocturna)

Revisión: división de grupos y seguimiento de pacientes

En 19 hospitales españoles se tomaron 474 pacientes que recibían además de la terapia antiretroviral, profilaxis primaria contra PCP, los cuales, de manera aleatoria, se dividieron en dos grupos, a 240 pacientes se les suspendió y a 234 se les continuó la profilaxis.

También se realizó seguimiento a 113 pacientes que recibían profilaxis secundaria, de los cuales a 60 pacientes igualmente bajo asignación aleatoria, se les suspendió la profilaxis. El estudio no pudo ser ciego, pero a su comienzo, a su, los grupos eran bastante semejantes.

Dentro de los criterios de inclusión cabe anotar que los participantes debían haber tenido conteo de CD4 menor de 200/mm3, que aumentó una vez recibieron terapia antiretroviral. La carga viral debía haber permanecido menor a 5.000 copias/ml durante los últimos tres meses y su aumento no fue criterio para reiniciar la profilaxis. Se determinó que cuando a los pacientes a los que se les había suspendido la profilaxis, el conteo de CD4 disminuyera por debajo de 200/mm3, se les reiniciaría de inmediato.

Evaluación de resultados y efectos secundarios

Los pacientes fueron evaluados clínicamente cada tres meses, además se les realizó recuento de CD4 y carga viral. El principal objetivo que se buscaba determinar con el estudio era la aparición de neumonía por P carinii, y como objetivos secundarios estuvieron el desarrollo de otro evento definidor de SIDA diferente a PCP, aparición de efectos adversos a los medicamentos, cambios en recuento de CD4 y carga viral y muerte.

Resultados del estudio y conclusión

Del grupo de profilaxis primaria, 22 pacientes fueron retirados, de los cuales solo hubo conocimiento de un caso de PCP, el paciente perteneció al grupo de continuación de la profilaxis. No se presentó ningún caso de PCP durante el período de seguimiento que fue en promedio de 20 meses (16 a 24 meses).

Veintiún pacientes requirieron reinicio del tratamiento profiláctico por recuentos de CD4 menores de 200/mm3, de los cuales tampoco ninguno presentó PCP. Dos pacientes, uno de cada grupo, desarrolló TBC extrapulmonar, y dos pacientes murieron por cáncer. Catorce pacientes, siete de cada grupo, tuvieron alguna infección, pero en todos los casos se descartó la presencia de P carinii por métodos bacteriológicos.

Se presentaron 49 casos de efecto adverso a medicamentos, en la mayoría de los casos relacionados con el uso de inhibidores de proteasa. Del grupo de profilaxis secundaria, 2 pacientes, del grupo de suspensión de la profilaxis, fueron retirados, pero ninguno presentó PCP. Tampoco se presentó ningún caso de PCP, ni evento definidor de SIDA alguno. Dos pacientes, uno de cada grupo, tuvieron infección bacteriana. (tabla 1 y 2).

Este estudio sugiere que puede ser seguro descontinuar la profilaxis contra PCP primaria o secundaria en pacientes con infección por VIH que responden adecuadamente a la terapia antiretroviral.

NATALIA LONDOÑO PALACIO
Internista – Neumóloga