Disfunción de Cuerdas Vocales como Causa de Disnea y Sibilancias

Oscar Sanabria Rodríguez MD*,
Mary Bermúdez Gómez MD**,
Rafael Lobelo MD**,
Darío Londoño Trujillo MD MSC**,
Iván Solarte Rodríguez MD**

* Fellow de Neumología. Hospital Universitario de San Ignacio.
Pontificia Universidad Javeriana. de Bogotá
** Profesor de Medicina Interna y Neumología. Hospital Universitario de San Ignacio.
Pontificia Universidad Javeriana.de Bogotá.

Introducción: Desde los años 80 se ha identificado la disfunción y la parálisis de cuerdas vocales (PDCV), como causa de disnea, sibilancias y en muchas ocasiones cuadros clínicos verdaderamente críticos que simulan crisis asmáticas1. Existen informes de pacientes que han requerido intubación orotraqueal y estancia en cuidado intensivo cuando se presenta esta enfermedad2; que mejoran de manera notable cuando se establece el diagnóstico correcto de PDCV.

Presentación del caso: Se trata de una mujer de 18 años, natural y procedente de Bogotá, ocupación estudiante de enfermería quien consulta al servicio de urgencias del Hospital Universitario de San Ignacio por cuadro de 8 días de evolución de disnea sibilante hasta grado III, acompañado por tos con expectoración purulenta, fiebre cuantificada hasta 38.7°C, astenia y adinamia. Antecedentes patológicos: Asma diagnosticada hace 10 años, en tratamiento con salbutamol inhalado, beclometasona inhalada, bromuro de ipratropio inhalador, montelukast sódico, Prednisolona 1 mg/Kg/día por 1 año y en dosis más bajas previamente.

Rinitis alérgica diagnosticada hace 3 años, tratada con loratadina y mometasona.

Hipertensión arterial diagnosticada hace 2 años, para la cual recibe enalapril, espironolactona y furosemida.

Gastritis crónica y reflujo gastroesofágico en manejo con omeprazol.

Hipertensión pulmonar diagnosticada hace 1 año en manejo con oxígeno domiciliario.

ICC diagnosticada en septiembre de 2000.

Hiperinsulinemia, dislipidemia, síndrome de Cushing.

Tóxicos: Niega.

Alérgicos: Fenobarbital. Al interrogatorio no se encuentra ningún desencadenante claro para las crisis asmáticas.

Ginecobstétricos: GoPoAo Menarquia 11 años, FUR 6 – 02 – 01. No relaciones sexuales.

Familiares: negativos

Revisión por sistemas: Cefalea ocasional tipo peso. Múltiples episodios de disnea sibilante manejados extrainstitucionalmente; como parte de su estudio se realizaron múltiples curvas de flujo/volumen que son normales aún las hechas durante la crisis.

Fibrolaringobroncoscopia que mostró parálisis de cuerda vocal izquierda, sin ningún otro hallazgo positivo.

Biopsia pulmonar a cielo abierto: Parénquima pulmonar normal. Cambios de pleuritis crónica.

Al examen físico de ingreso: TA 130/80 Fc 90x´ FR 26x´ IMC31. Facies cushingoide.

Sin ingurgitación yugular. No inyección conjuntival. Ruidos cardíacos normales.

Ruidos respiratorios con roncus escasos bibasales, sin estertores ni sibilancias. No hay signos de consolidación.

Abdomen blando, abundante panículo adiposo, doloroso a la palpación profunda en epigastrico e hipocondrio derecho, sin presencia de masas ni visceromegalias.

Extremidades: No cianosis distal. No déficit de pulso ni hipocratismo digital.

Neurológico normal.

Se realizaron gases arteriales que mostraron:

pH
PaCO2
HCO3
PaO2
Saturación 
7.68
26.5
32
54  
94.4% con cánula nasal a 2 lit/minuto

Cuadro hemático: Hb 13.5 – Hematocrito 40% – Leucocitos 10700 – Neutrófilos 65% – Linfocitos 30% – Eosinófilos 1% – Plaquetas 288000.

Electrocardiograma: Ritmo sinusal, sin signos de hipertensión pulmonar.

Medición del flujo pico: Pre broncodilatador 300 litros/minuto, pos broncodilatador 320 litros/minuto.

Curva de flujo/volumen realizada el mismo día del ingreso y con persistencia de la sintomatología:

.
Pre B2
CVF1
VEF1
VEF1/CVF 
Post B2
3.77 (102%)
3.54 (101%)
94
%
Cambio
4.10
3.81
93
.
.
9
8

Ecocardiograma normal.

Se realizó doppler de arterias renales, normal, como parte de estudio de hipertensión arterial.

Rx Tórax: Normal.

Durante su hospitalización desarrolló cuadro de sinusitis aguda, con TAC de senos paranasales que demostró sinusistis maxilar derecha y esfenoidal bilateral con obstrucción osteomeatal derecha; se manejó con amoxicilina/clavulanato, loratadina, lavados nasales, con resolución completa del cuadro.

                                                   Positivo 
ANAS:
Anti DNA
Anti Ro
Anti La
9.2 U/ml 
115.1 U/ml 
5.8 U1/ml
5.2 U1/ml 
> 20 U1/ml
> 300 U1/ml
> 20 U1/ml
> 20 U1/ml

También durante la hospitalización presentó episodio súbito de dolor torácico tipo pleurítico, asociado a disnea igualmente súbita; se realizó determinación de espacio muerto el cual fue del 24.5% (Normal) y dímero D Negatio. Durante la maniobra de espacio muerto se documentó gasimetría arterial normal y P(A – a)O2 normal, con FiO2 0.21.

WRIGHT de esputo: Neutrófilos 76%

Linfocitos 21%

Se da de alta con amoxicilina/clavulanato – disminución progresiva de las dosis de esteroides – Esteroide inhalado, b2 a necesidad, terapia del lenguaje y valoración psicológica. Emalpril 20mg/día. La paciente no ha regresado a controles posteriores.

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