Biopsia Abierta Pulmonar en el Paciente con Síndrome de Dificultad Respiratoria Aguda

Jorge Brieva MOntalvo, MD*,
Hernando Rueei Campos, MD**,
Fidel Duran, MD***,
Paulina Ojeda León, MD****

* Cirujano de tórax. Hospital Santa Clara de Bogotá.
Profesor asistente de cirugía Universidad el Bosque. Docente adscrito UNC.
** Jefe de Departamento de Cirugía Fundación Santa Fe de Bogotá.
Director de Posgrado de cirugía del Tórax.
*** Cirujano de tórax. Hospital Santa Clara de Bogotá. Profesor asistente de cirugía
Universidad el Bosque. Docente adscrito UNC.
**** Jefe del Departamento de Patología del Hospital Santa Clara de Bogotá.
Profesora Asistente de la Universidad el Bosque.

Introduccion

El cirujano de tórax juega un papel importante en el diagnóstico del síndrome de dificultad respiratoria aguda, mediante la ejecución de una biopsia de tejido pulmonar para definir su etiología y de esta forma proporcionar un tratamiento adecuado. El diagnóstico histológico correcto se puede lograr en el 100% de los casos2,15 y los cambios y ajustes en el tratamiento, en más del 50% 2,13.

Es muy importante conocer y recapitular algunos aspectos de este fatal síndrome para poder comprender los beneficios de la biopsia a cielo abierto y las complicaciones del procedimiento.

Los pacientes con síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) se encuentran en estado crítico y están sometidos a soporte ventilatorio mecánico. Este síndrome presenta una mortalidad propia que oscila entre 40 y 60%19, 29. El Instituto Nacional de Salud de los Estados Unidos, en un estudio reciente realizado durante los últimos tres años, establece una incidencia de 75 casos por 100.000 por año en la población general19, 29.

En la Conferencia de Consenso Americano-Europea (AECC), se recomendó la siguiente definición para el SDRA, la cual ha tenido una amplia aceptación desde 1994: Es un síndrome que se caracteriza por un cuadro de comienzo súbito, que cursa con hipoxemia refractaria, disminución de la distensibilidad pulmonar, infiltrados bilaterales en ambos campos pulmonares, con presión en la arteria pulmonar menor de 18 mm Hg, sin evidencia de hipertensión pulmonar y con una relación entre la presión arterial de oxígenoPaO2 y la fracción inspiratoria de oxígenoFiO2 menor de 200, sin tener en cuenta la presión positiva al final de la espiración (PEEP)19,29. La lesión pulmonar se produce por una respuesta inflamatoria severa, la cual es devastadora.

Entre los agentes etiológicos directos implicados más frecuentemente, se cuentan las neumonías, el trauma torácico, la broncoaspiración y la contusión pulmonar; entre los agentes indirectos que ocasionan lesión pulmonar, tenemos la sepsis, el politraumatismo con fracturas, los agentes tóxicos, la infección , las transfusiones, la embolia grasa, el choque y la pancreatitis aguda19,29.

El riesgo del SDRA también depende de la magnitud del trauma y se establece mediante los índices de severidad (ISS) y el sistema de puntuación para la evaluación crónica y fisiológica aguda de la salud, o sea, el APACHE II. Webster y cols. han observado que el 50% de pacientes con un ISS mayor de 49 y el 44% de los pacientes con un APACHE II mayor de 29 desarrollan SDRA19,29.

La mortalidad está influenciada por múltiples factores, entre los cuales se incluyen las enfermedades preexistentes y la edad del paciente.

El diagnóstico de la lesión aguda del SDRA se hace mediante los criterios establecidos por la AECC y se desprende de la historia clínica, el cuadro clínico, el examen de esputo, la broncoscopia, el lavado broncoalveolar (BAL) y las biopsias transbronquiales (TBB).

El manejo tradicional del SDRA es a menudo empírico y consiste en la identificación y el tratamiento de la causa primaria de la falla respiratoria y el soporte ventilatorio y hemodinámico13.

Si no hay mejoría con el tratamiento instaurado o si la condición clínica del paciente se deteriora, algunos autores recomiendan una biopsia pulmonar abierta, en forma inmediata10,13,15. La efectividad de la biopsia pulmonar (BAP), en pacientes con insuficiencia respiratoria, es controversial. Algunos autores han destacado que la supervivencia de los pacientes con falla respiratoria no mejora por los cambios terapéuticos sugeridos por la BAP. Existe también preocupación por la exposición de un paciente crítico a un procedimiento quirúrgico in vasor, el cual, desde luego, no es inocuo10,13,15,29.

Definición

La biopsia abierta de pulmón es un procedimiento quirúrgico invasor, seguro y de gran utilidad en el manejo de las enfermedades pulmonares de los pacientes adultos y pediátricos1,9,17,24,26.

La biopsia abierta proporciona una porción adecuada y representativa de tejido pulmonar y es considerada como la técnica con más alto rendimiento, en cuanto a efectividad diagnóstica microbiológica e histopatológica, si la comparamos con las otras técnicas existentes en la actualidad2,7,21,27.

La biopsia abierta exhibe una sensibilidad y una especificidad diagnósticas de 90%8,9,17,26,27. En general, la BAP puede proporcionar un diagnóstico exacto en el 100% de los casos2, 15.

Indicaciones

La BAP es un procedimiento que tiene una incidencia anual de 0 a 0,9%, en las unidades de cuidados intensivos 7. Obviamente, la mayoría de los pacientes con insuficiencia respiratoria aguda no requieren de una BAP y responden al tratamiento médico indicado de acuerdo con su condición clínica.

En general, la BAP está indicada cuando otros procedimientos menos invasores han fracasado en proporcionar un diagnóstico exactos en pacientes con infiltrados pulmonares difusos, de origen infeccioso o no, que desarrollan una falla respiratoria aguda y en quienes no se ha logrado establecer un diagnóstico2,4,27,28.

La decisión para efectuar una BAP en pacientes críticamente enfermos se basa en la necesidad de hacer un diagnóstico específico y, de ese modo, indicar un tratamiento efectivo, para evitar así las consecuencias peligrosas o dañinas de un tratamiento empírico; Por otro lado, este procedimiento sirve para proporcionar información pronóstica importante7,13.

También, se indica la BAP cuando no hay respuesta a un tratamiento adecuado para una enfermedad pulmonar supuestamente bien diagnosticada.

La BAP es un procedimiento diagnóstico seguro, aún en los niños críticamente enfermos1,5,6.

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