Disfunción de Cuerdas Vocales como causa de Disnea y Sibilancias, Discusión

Se trata de una paciente joven a la cual no se ha podido demostrar de una manera objetiva la obstrucción reversible al flujo aéreo, la cual es una condición sine-qua-non, para poder establecer un diagnóstico de asma, por el contrario, todos los estudios realizados tanto previamente como en esta hospitalización, durante el episodio activo de disnea sibilante, no han logrado demostrar disminución en el VEF1, ni en la relación VEF1/CVF. Este hecho hace necesaria la consideración de posibles diagnósticos diferenciales de enfermedades que cursan con disnea y sibilancias. Dentro de los antecedentes y revisión por sistemas no existe ningún factor de riesgo ni clínica para otras posibles etiologías y el único hallazgo objetivo es la parálisis de la cuerda vocal izquierda.

En la literatura mundial desde 19749 se han informado casos de pacientes con disfunción de cuerdas vocales y sibilancias. Es clásico el artículo de Christopher y Wood1 de 1983 donde se informa de 5 pacientes con episodios de sibilancias y demostración laringoscópica de aducción de las cuerdas vocales por parálisis de una de ellas. Se postula el caso de la paciente presentada aquí, con tratamiento prolongado con esteroides y esteroide oral 1 mg/Kg/día para el último año, como un posible caso de asma resistente a los corticoides; sin embargo, en los diferentes reportes de la literatura se ha asociado esta entidad a eosinofilia periférica o eosinofilia persistente en moco nasal3,4, ninguna de las cuales logró demostrarse en esta paciente; está demostrado que cuando se presenta un caso de asma resistente al manejo con corticoides deben descartarse otros diagnósticos como reflujo gastroesofágico, hiperventilación psicógena, disfunción de las cuerdas vocales y desórdenes de sueño4, dos de los cuales si fueron objetivamente demostrados en este caso.

En cuanto a la disfunción de cuerdas vocales ya existen múltiples informes en los cuales se ha evidenciado que puede simular una crisis severa de asma con pacientes que incluso han sido llevados a unidad de cuidados intensivos y requerido intubación orotraqueal para su manejo1,2,5. También se encuentran casos de pacientes jóvenes y deportistas con cuadros sincopales y de disnea sibilante que han precipitado su sintomatología mientras realizaban ejercicio6,7.

Clínicamente la disfunción se caracteriza por un movimiento paradójico de cierre de las cuerdas vocales durante la inspiración, produciendo un sonido con una frecuencia y timbre idénticos a los de las sibilancias al asma, haciendo muy fácil confundir el diagnóstico8.

En los casos descritos se ha encontrado que estos pacientes presentan alcalosis respiratoria y en ocasiones hipoxemia. Otra característica importante en estos pacientes es la poco reproducibilidad entre las diferentes curvas de flujo volumen. También se ha visto que puede coexistir este defecto funcional de las cuerdas vocales con asma, sugiriendo que la disminución en el diámetro de la glotis tiene un papel importante en la modulación del flujo aéreo en asma8.

Otro aspecto importante a tener en cuenta es que en todos los informes de pacientes con esta entidad, el componente psiquiátrico juega un papel importante en el desarrollo de los episodios agudos de sibilancias10.

El tratamiento de la enfermedad involucra el retiro de las medicaciones innecesarias, el empleo de terapia del lenguaje como parte fundamental del manejo y el apoyo psiquiátrico a fin de eliminar las posibles causas de disnea psicógena que pueden afectar a estos pacientes8,10.

Como hemos visto, el diagnóstico diferencial de asma que no mejora con el tratamiento convencional, es difícil y laborioso, llevando incluso a emplear un tratamiento mayor del necesario, el cual puede, por sus efectos colaterales, empeorar la condición del paciente.

Conclusión

Cuando se tiene un paciente con disnea sibilante, pero no se logra demostrar de manera objetiva la obstrucción al flujo aéreo, deben tomare en consideración otras posibles causas de la sintomatología y dentro de ellas, la disfunción de las cuerdas vocales siempre es un diagnóstico a establecer ya que los efectos colaterales de un tratamiento antiinflamatorio a largo plazo y en altas dosis pueden como en el caso de la paciente que se presenta, complicar la evolución de los mismos y afectar de manera importante su calidad de vida. Como plan de estudio adicional, una vez retirado el tratamiento con esteroides; se realiza test de broncoprovocación para descartar definitivamente el diagnóstico de asma, ya que como se vió anteriormente, ambas enfermedades pueden coexistir.

Bibliografía

1. Kent l. Christopher MD., Raymond P. Wood II, MD, et al. Vocal-cord dysfunction presentig as asthma. The New England Journal of Medicine. 1983;25:86-8
2. Jeannette M. Wolfe, MD, Facep and Bruce M. Meth, MD, FACP, FCCP. Vocal cord dysfunction mimicking a severe asthma attack. The Journal of Emergency Medicine, 1999;17:39-41.
3. Chris J. Corrigan. Glucocorticoid resistant asthma. T-Liymphocyte defects. Department of allergy and clinical immunology. Am J Respir Crit Care Med. 1996;154:52-6.
4. Paul S Thomas, Duncan M Geddes, Peter J Barnes. Pseudo-steroid resistant asthma Thorax 1999;26:158-61.
5. P. Debove, P. Birot, et al. Dysfonction des cordes vocales simulant un asthme sévere cortico-dépendant. Rev mal respir, 2000.
6. Lawrence p. Landewehr, MD, Raymond P. Sood II, MD, Florence B Blager, PHD, et al. Vocal cord dysfunction mimicking execrcise-induced bronchospasm in adolescents. Pediatrics. 1996;25:971-4.
7. Mcfadden, Jr. And Dennis K. Zawadski. Vocal cord dysfunction masquerading as exercise-induced asthma. A physiologic cause for “chiking” during athletic activities. Pulmonary and Critical Care Medicine. 1996;153:942-7.
8. Jon Goldman, Martin Muers. Vocal cord dysfunctiona and wheezing. Thorax 1991;46:401-6.
9. Patterson R, Schatz M, Horton M. Munchausen´s stridor: non-organic laryngeal obstruction. Clin allergy; 1974; 4:407-10.
10. Kenneth B. Newman, Ulysses G. Mason, II, and Karen B. Schmaling. Clinical features of vocal cord dysfunction. Am J Respir Crit Care Med. 1995;152:1382-6.