Aparatos de Soporte y Monitoreo de Radiografía de Tórax en UCI

Tubo Endotraqueal

Luego de toda intubación de pacientes que irán a ventilación mecánica es necesario la toma de radiografía de control, ya que la evaluación clínica de simetría en la expansión torácica y ruidos respiratorios no siempre detecta malposiciones, (aproximadamente 12% de los casos de malposición son diagnosticados solo con radiografía,3 aproximadamente 10% de todas las intubaciónes son selectivas). El control diario de su posición también es mandatorio ya que aún con buena fijación del tubo a la cara, existe la posibilidad de desplazamiento del tubo (Figuras No 2 y 3). Para evaluar la adecuada localización del tubo oro o nasotraqueal es necesario conocer la posición de la cabeza y el cuello del paciente en el momento de la toma de la radiografía, además de la comisura a la que se encuentra el tubo. Flexión y extensión del cuello producen considerables movimientos (2cm) del tubo respecto a la carina, (Figuras No. 4) punto de referencia sobre el cual deberá localizarse el extremo distal del tubo a 4-7 cm cuando la posición de la cabeza y cuello es neutra.

En caso de no visualizarse de forma adecuada la carina debemos recordar que ésta se proyecta a nivel de T5-T7 en el 95% de los casos. Otro punto de referencia que se puede tener es la posición de las cuerdas vocales a nivel de C5-C6, de donde la punta del tubo deberá quedar a 3 cm por debajo de ellas.

La radiografía también permite evaluar el diámetro del tubo con respecto a la tráquea, siendo idealmente la mitad a dos tercios más pequeño que el diámetro de la tráquea.

Figura No 2. Tubo orotraqueal en posición adecuada.	Figura No 3. Atelectasia del pulmón izquierdo por intubación orotraqueal selectiva.

 

Figura No 4. Movimiento del tubo orotraqueal respecto a la posición del cuello.

Los tubos de traqueostomía deberán localizarse al mismo nivel, (T3-T4), lo cual es usualmente, entre la mitad y los dos tercios entre la boca y la carina.

Tubos a Torax

Lo primero que es necesario confirmar es la localización del tubo dentro de la cavidad pleural, ya que cabe la posibilidad que se localice en tejido subcutáneo (Figura No 5) intraabdominal (Figura No. 6) o intraparenquimatoso, y es aquí donde la proyección lateral juega un importante papel. La localización ideal del tubo de toracostomía deberá ser anterosuperior para drenaje de un neumotórax y posteroinferior para drenaje de hidrotórax. Un tubo localizado de manera muy profunda puede producir lesión sobre estructuras mediastinales. También es necesario evaluar la presencia de enfisema subcutáneo y en este caso, realizar seguimiento de su extensión. Su malposición en ocasiones puede ser a lo largo de las cisuras mayores o menor. En algunas ocasiones se puede encontrar edema pulmonar unilateral de reexpansión por rápido drenaje de líquido de la cavidad pleural. Está bien establecido que la proyección frontal única es insuficiente para evaluar casos de malposición de tubo a tórax, siendo de gran utilidad y necesaria la proyección lateral.

Figura No 5. Tubo a tórax derecho fuera del tórax, en espacio subcutáneo, enfisema subcutáneo.	Figura No 6. Tuba a tórax en cavidad abdominal.

Cateteres Venosos Centrales

Las vias de acceso más comúnmente utilizadas son, las venas subclavias derecha o izquierda, las venas yugulares internas derecha o izquierda, las venas femorales derecha o izquierda. Para que su posición sea óptima, (Figura No 7) la punta del catéter deberá quedar en la desembocadura de la vena cava superior en la auricula derecha, a nivel del cayado de la ácigos que en las proyecciones frontales corresponde al primer espacio intercostal anterior. La localización dentro de la aurícula derecha es indeseable, debido a que aumenta la incidencia de perforación cardíaca8.

La confirmación periódica de la localización de los catéteres es recomendable ya que la movilización del paciente y la contínua manipulación de los mismos para la realización de las mediciones e infusión de substancias, pueden desplazarlos. La incidencia de diagnóstico radiológico de malposición de catéteres es de aproximadamente 19% (Figuras No. 8 y 9). La principal complicación reportada con este procedimiento es el neumotórax en un 6% de los casos, y se ha relacionado con la experiencia del profesional que lo realiza (Figura No 10).

También puede ocurrir que el catéter central no se localice intravascular sino que quede en el espacio pleural, en cuyo caso, la instilación de líquidos producirá un derrame pleural (Figura No 11). Es importante que la técnica de punción sea ordenada y perfecta ya que el paso de la guía al vaso es una complicación que no debería ocurrir (Fig.12).

Figura No 7. Catéter venoso central en posición óptima. Tubo a tórax acodado.	Figura No 8. Posición inadecuada de catéter venoso central, localizado en vena cava inferior.	Figura No 9. Posición inadecuada de catéter venoso central.
Figura No 10. Neumotórax a tensión por punción.	Figura No 11. Catéter en espacio pleural, imágen de hidroneumotórax por instilación de líquidos.	Figura No 12. Guía de catéter en espacio intravascular.