Extubación no Programada, Estudio de Casos y Controles en dos UCI, Discusión

La literatura registra que las Extubaciones No Planeadas se presentan en un 2-13% del total de pacientes sometidos a ventilación mecánica31-32. Cada vez es más frecuente que se trate de Extubaciones Intencionales. Así, recientes series reportan que del total de extubaciones no planeadas, 60-87% son Intencionales; generalmente en estos casos el paciente se encuentra en proceso de destete y en 26-69% no requiere reintubación33,34. A diferencia de lo planteado en la literatura, la mayoría de las Extubaciones No Programadas en nuestro estudio fueron accidentales y requirieron reintubación.

Las Extubaciones Intencionales sugieren que el dolor, stress, falta de familiares, la molestia del tubo y la incomodidad de estar conectado a un aparato que define el patrón respiratorio, pueden ser factores que llevan al paciente a retirarse el tubo. Además, es problable, como lo sugiere la literatura, que estos pacientes puedan haber estado más tiempo que el necesario en ventilador. En la mayoría de series esto es corroborado por la baja frecuencia de necesidad de reintubación después de extubación no programada2,3,7-10,19-26. En nuestros Casos la mayoría de pacientes requirió reintubación, pero en el subgrupode Extubación Intencional la frecuencia de reintubación fue menor que en el grupo de Extubación Accidental soportando la hipótesis de una intubación exageradamente prolongada.

La necesidad de reintubación en casos de Extubación No Programada depende, según la literatura, fundamentalmente del tipo de soporte ventilatorio. Así, la probabilidad de requerir reintubación es mucho mayor cuando el soporte es total que cuando el paciente está en proceso de destete2,3,7-10,16,19-26,29-31,33. Algo similar a lo presentado en el presente trabajo. Esto sugiere que algunos pacientes permanecen en ventilador más tiempo del necesario y/o que el proceso de destete puede ser demasiado largo10-26,29-33.

Se ha descrito que buena parte del tiempo en ventilación mecánica se gasta en el proceso de destete2,3,7-9. Este a su vez puede ser prolongado innecesariamente y varios estudios clínicos controlados han mostrado que protocolos adecuados y pruebas de respiración espontánea pueden reducir el tiempo de destete demostrando nuevamente que muchas veces este tiempo se prolonga innecesariamente35-37.

Además del tiempo en ventilación mecánica y el destete prolongado otros factores se han asociado con incremento del riesgo de extubación no planeada: Al igual que en la literatura, la inadecuada sedación, la agitación psicomotora, la necesidad de inmovilización son algunos factores que también se asociaron con incremento de Extubación No Programada en el presente estudio2,3,7-10,19-26,29-31,38.

La meta de la sedación en estos pacientes es lograr una escala de Ramsay de 5 puntos. Este nivel de sedación es suficientemente seguro para pacientes y personal de enfermería38.

La mayoría de extubaciones se presentaron en horas de la madrugada, de 1am a 7am. La explicación de esto podría ser que, en nuestros servicios, muchos procedimientos de enfermería (aseo, cambios de fijación de tubo orotraqueal, baño, toma de radiografías, etc) se realizan en ese horario. Una menor capacidad de vigilancia, dada la hora, podría ser otra explicación.

En la literatura hay grandes diferencias: Mientras que unos han descrito mayor frecuencia de Extubación No Programada en la mañana2,3,7-10,29-31 otros lo han reportado más en la tarde2,3,7-1019-26.

Las diferentes rutinas de cada UCI probablemente expliquen el porqué se han encontrado tantas diferencias en cuanto a la hora en la cual son más frecuentes las Extubaciones No Programadas.

La hipótesis de un exceso de trabajo por parte de las enfermeras o una menor proporción enfermera:paciente como causas de las extubaciones no planeadas ha sido evaluada en varias series con resultados opuestos31,32,39.

No siendo objetivo de este estudio, no podemos establecer asociación entre la carga de trabajo de las enfermeras y la mayor frecuencia de extubación no programada.

La reintubación en pacientes con extubación no programada puede ser difícil por factores específicos como edema de la vía aérea, vómito, poca colaboración del paciente2,3,7-10,19-26,29-33.

Por otro lado, se ha descrito que en pacientes con Extubación No Programada hay mayor morbimortalidad:Estancia hospitalaria, días en ventilador, Neumonía Nosocomial, etc2,3,7-10, 16,19-26,32,40-46 esto fue corroborado en el presente trabajo.

El número de Extubaciones No Planeadas es un parámetro de Calidad de Cuidado en UCI. Recientemente se ha propuesto que una forma de evaluar mejor el número de Extubaciones No Programadas y de ofrecer los datos en forma más clara es calculando el número de Extubaciones No Programadas observadas por cada 100 días en ventilador46. En los pocos estudios que han reportado este valor va de 1.1 a 2.1 por cada 100 días en ventilación mecánica. En nuestros servicios este valor es de 1.26 y 1.32 en los últimos 5 años.

Recientes publicaciones reportan mayor frecuencia de estos accidentes en intubaciones orotraqueales vs nasotraqueales47-50. En estos casos el movimiento del tubo es mayor, especialmente si los pacientes no estan sedados. Esto podríamos contradecirlo por la baja frecuencia de Extubaciones No Programadas en nuestro grupo, en el cual todos los pacientes, por protocolo, fueron manejados con intubación orotraqueal.

El efecto del tipo de fijación no ha sido evaluado. La traqueostomía no ha reducido la frecuencia de Extubación No Programada2,3,7-10,19-26,29-33.

La Extubación No Planeada en el presente trabajo se asoció con un incremento en la mortalidad aunque esto no fue de significancia estadística.

Así, dado el incremento en la morbimortalidad asociado a la Extubación No Programada, las medidas preventivas para evitarla son fundamentales y deben ser consideradas prioritarias:

Los principales estrategias para reducir la Extubación No Programada son29-31,40, 41,42,43,44,45:

1. Sedación adecuada.
2. Monitoreo de la sedación.
3. Fijación y verificación de colocación del tubo orotraqueal para evitar desplazamientos, intubaciones selectivas, etc.
4. Inmovilización adecuada.
5. Protocolos de liberación rápida del ventilador(35-37,44): Pacientes con capacidad de ventilación espontánea deben ser extubados lo más pronto posible. Para esto debe implementarse protocolos de destete que ayudan a reducir el tiempo en ventilador.
6. Mejorar y facilitar la comunicación con el paciente: Hablada, escrita.

A pesar de los múltiples estudios, del gran conocimiento que se ha alcanzado en los últimos 10 años persisten sin contestar algunas preguntas:

¿Como predecir cuales pacientes estan en riesgo de extubarse?
¿Qué factores de riesgo pueden influir en el proceso?
¿Qué criterios serán más utiles para predecir la necesidad de reintubación?

Conclusiones

La extubación no programada es poco frecuente en nuestro medio; sin embargo, se asocia con incremento en la morbimortalidad. Para reducir la extubación no programada recomendamos: Garantizar una adecuada sedación, especialmente en pacientes jóvenes, agitados, con sepsis; mejorar la supervisión nocturna y durante los procedimientos de enfermería.

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