Extubación no Programada

La selección de cualquier tratamiento en medicina clínica implica la evaluación previa de la condición del paciente, la decisión de instaurar la terapia, la selección de la vía de administración y la dosis apropiada, el mantenimiento de la vigilancia para definir si se han alcanzado los objetivos terapéuticos, el retiro o suspensión de las medidas exitosas o su cambio por otras ante el aparente fracaso y , finalmente, la cuidadosa previsión y detección de los potenciales eventos adversos asociados con el manejo. Esta descripción ideal ha guiado el desarrollo de los protocolos de tratamiento en el cuidado intensivo, lo mismo que en las demás áreas de la medicina. La factura de guías de manejo en medicina crítica, especialmente en el área de la ventilación mecánica , ha encontrado dificultades particulares, de manera que las indicaciones apenas comienzan a establecerse, la vía de administración o el protocolo específico (sin intubación traqueal o “ no invasiva” versus “invasiva” oral o nasal) y las dosis apropiadas (modo ventilatorio, volumen corriente, frecuencia) apenas ha comenzado a ser motivo de estudios de mejor calidad . Se ha avanzado más en la comprensión de las complicaciones (trauma inducido por el ventilador, neumonía) pero no en la implementación de la medidas de prevención y los trabajos sobre las estrategias de retiro del tratamiento son escasos y muestran gran variabilidad3,4, hasta el punto que no permiten la síntesis en forma de metaanálisis, para poder ofrecer recomendaciones de la mayor validez.

Si el retiro del soporte ventilatorio es problemático en el paciente que se encuentra en mejoría de su enfermedad aguda, una dificultad especial la constituyen los pacientes en los que el tubo endotraqueal es retirado sin haberse planeado, ya sea por accidente en el cuidado y la realización de maniobras de rutina o por al actuación del paciente, usualmente como manifestación de su incomodidad o agitación . Ambas pueden llamarse extubación no programada y de los factores que pronostican la necesidad de reintubación son escasos y a ellos se suma el del grupo de Cartagena, que se publica en este número de la Revista Colombiana de Neurología. El trabajo es un verdadero apórtela conocimiento de este tema y merece la atención de todos los miembros del equipo dedicado a la atención de los pacientes críticos.

El doctor dueñas y su equipo muestran que existe una asociación estadística univariable entre el desenlace (extubación no programada) y diferentes características del paciente como la necesidad de sedación e inmovilización, el calibre menor del tubo endotraqueal y algunas complicaciones de la ventilación. La severidad del desequilibrio fisiológico agudo, determinado por la puntuación en la escala APACHE II, no fue diferente entre los casos y los controles. El diseño del estudio permite al lector conocer estas diferencias entre los grupos y su asociación con la extubación no programada, pero la fuerza de la asociación y la magnitud y peso de un análisis multivariable, de manera que pueda definirse como un factor de riesgo independiente no puede conocerse, en parte por el bajo número de eventos estudiados.

El desarrollo de bases de datos más amplias y en colaboración con otras instituciones probablemente permita tales análisis en el futuro. Los resultados apuntan en la misma línea de trabajos previos que tampoco han permitido un análisis independiente de los factores de riesgo para este evento. El clínico práctico sin embargo, debe aceptar entonces, que la necesidad de sedación e inmovilización , probablemente como marcadores de la presencia de agitación o incomodidad con el tratamiento, se asocia con mayor probabilidad de extubación no programada, de manera similar a lo que sucede en otros campos de la medicina, en los que la incomodidad con la terapia presagia el abandono e incumplimiento . El análisis futuro deben enfocarse, entonces, hacia la identificación de las causas de la incomodidad y pobre aceptación, que en el campo de la ventilación mecánica puede explicarse por la inapropiada selección y el insuficiente interés a lo que hemos dado a llamar la interfaz paciente ventilador, concepto que engloba aspectos poco atendidos como las características del tubo endotraqueal, de los circuitos, de la temperatura, del movimiento ventilatorio, de la capacidad de respuesta al esfuerzo del paciente y de la interacción con el medio ambiente externo.

Es probable que la prevención de este tipo de extubaciones deba tomar en cuenta el hecho de que la ventilación mecánica no es solamente una forma de normalizar los parámetros fisiológicos de oxigenación y ventilación alveolar, sino que tienen que ver con la mecánica ventilatoria, la relación con la función cardiovascular y la retroalimentación suficiente del esfuerzo del que es capaz el paciente en cada fase de su enfermedad, un hecho cambiante que requiere experiencia en el monitoreo integral del paciente crítico, un asunto que va más allá de la toma y análisis periódico de los gases sanguíneos.

Pero, si se presenta la extubación no programada, ¿cuál debe ser la conducta del quipo de cuidado intensivo?, especialmente si, como describen otras series, el evento es más frecuente en horas de la noche, cuando en algunos sitios se encuentra disponible menor número de personal y en ocasiones personal en entrenamiento. El doctor Dueñas y su grupo separan los pacientes en dos grupos: los que ya se encontraban en un proceso de retiro del soporte y los que tenían manejo activo con “altos parámetros”. Esta debe ser la primera pregunta del intensivista ante un caso similar. Los demás factores a considerar deben ser la forma como ocurrió la extubación (accidental durante el cuidado o buscada por el paciente), los parámetros de transferencia de oxígeno más recientes(antes del evento, pues no se trata de tomar una nueva muestra de gases sanguíneos para tomar las decisiones en ese momento), el estado neurológico y la duración de la ventilación mecánica. En general, los modelos de predicción desarrollados para identificar quienes requerirán reintubación 5 8 10 concuerdan en que la necesidad es menor si ya se estaba avanzando en el proceso de retiro y había “parámetros bajos”, el tiempo de ventilación era corto , el estado neurológico antes del evento y la oxigenación era corto, el estado neurológico antes del evento y la oxigenación eran aceptables ( con distintos puntos de corte que deben adaptarse a la altura y valores normales o usuales) y fue el paciente quien se extubó.

Por el contrario si el soporte es alto, la extubación fue accidental y la oxigenación y estado neurológico estaban comprometidos, la necesidad de reintubar es mayor.

El problema evidente en otra pregunta: ¿Cuándo reintubar? A todas luces esto es más difícil de responder. La información acerca de la reintubación se asocia con desenlaces menos favorables puede ser interpretada como un llamado a esperar y observar un número mayor de pacientes, ante la expectativa de que no sea necesario el procedimiento. Juzgar la reintubación con una medida de la calidad del cuidado intensivo también puede llevar a adoptar esta actitud. Sin embargo, hay dos hechos que contradicen esta postura: El mismo grupo de Epstein encontró diferencias en la estancia en un hospital y en la duración de la ventilación entre los extubados no planeados que requieren reintubación y los que toleraron dejarse sin tubo, pero no hubo diferencia en la mortalidad u otras complicaciones. Por otro lado, la reintubación temprana, antes de 30 minutos, como sucede cuando se desarrolla obstrucción de la vía aérea superior, no parece asociarse con complicaciones mayores a las usuales. De esta manera, si se considera que existe la probabilidad de que sea necesario reintubar al paciente, nuestra conclusión personal, en ausencia de información suficiente para realizar recomendaciones, en que la intubación debería ser temprana .

Esta opinión basada en información limitada seguramente se modificara cuando se encuentre con mayor experiencia con la ventilación no invasiva como maniobra para disminuir la frecuencia de reintubación, área que se encuentra en pleno desarrollo y que ha pasado de las series de casos a ser motivo de experimentos internacionales que se encuentran en curso.

Es de esperar que esfuerzos como los del grupo de Cartagena motiven a todos nuestros colegas para que participen del desarrollo de los protocolos y bases de datos a partir de las cuales se cuente con mejor evidencia para resolver estos problemas. Finalmente, la preocupación por la calidad de la atención del paciente crítico, que se transluce en este estudio y en los anteriores del mismo grupo, deben saludarse como una sana costumbre que debe implementarse en todas las unidades de medicina crítica en el país y que el registro de la extubación y la reintubación deben crearse en todas ellas, para que sea sometido a análisis locales muy serios, como el que nos presentan los autores.

Carlos Heli Martínez
Unidades de Neumología y Cuidado Intensivo
Fundación SantaFe de Bogotá, universidad El Bosque

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