Endoscopia Intervencionista

*Hugo Caballero Durán, MD
Neumólogo-Pediatra.

Los avances más importantes en la endoscopia de la vía aérea, se han producido a nivel de este campo. Se podría dividir la historia de la endoscopia en cinco etapas: pre Killian (Laringoscopia, 1854), era Killian (Broncoscopio rígido, 1898), era Ikeda (Fibrobroncoscopio, 1967), era del Videobroncoscopio (Ikeda, 1987) y era de las técnicas intervencionistas.

Los procedimientos intervencionistas que pueden contemplarse actualmente son lo siguientes: Braquiterapia, crioterapia, dilatación con balón, electrocauterio, fototerapia. láser e implantación de prótesis.

Se hará un breve resumen de la situación actual de las técnicas intervencionistas y su posible futuro.

Braquiterapia

Técnica que comenzó a aplicarse con el fibrobroncoscopio en 1978 (Percarpio), y es estandarizada en 1983 (Mendiondo). Indicada, en pacientes con lesiones obstructivas malignas (CA de célula no pequeña, metástasis), como un método paliativo, en pacientes que no son candidatos a cirugía y tienen síntomas asociados a obstrucción de la vía aérea. No está indicada cuando el paciente presenta fístulas, no tiene diagnóstico claramente establecido, se encuentra asintomático o tiene una baja expectativa de vida.

Complicaciones (0-40%): hemorragia, fístulas, neumotórax, neumomediastino, broncoespasmo, estenosis y bronquitis.

Puede contemplarse, antes o después de otros procedimientos endoscópicos como el láser.

Crioterapia

Comenzó a utilizarse en neumología en el año de 1975 (Carpenter), y las pautas actuales para su utilización fueron establecidas por Homasson, en 1984.

Se base en la producción de muerte celular por frío, con temperaturas menores a los –80°C, obtenidas con la utilización de óxido nitroso o nitrógeno líquido.

Indicaciones: Carcinoma de tráquea o bronquio comprobado histológicamente, en pacientes no susceptibles de cirugía (por localización o reserva funcional), recurrencia tumoral (después de radio, quimio o cirugía), lesiones benignas, tumores de bajo de grado de malignidad. Las indicaciones son muy similares a las que se mostrarán cuando se hable de láser.

Electrocauterio

Comienza a usarse en neumología en 1984 (Hooper y con fibrobroncoscopio, en 1987(Marsh). Sus indicaciones son muy similares a las del láser y la crioterapia y al igual que esta última, sus costos son inferiores a los del láser.

Laser

El láser (Ligth Amplification of Stimulated, Emission of Radiation) se introduce en neumología en la década de los setenta. Primero se utiliza el de CO2 (1972, Strong) y después el Nd-YAG (1979, Godard).

Los láser más usados en la vía aérea son los de CO2 y Nd:YAG (Neodimio, Ytrio, Aluminio, Gránate) y de los dos, se prefiere el Nd:YAG, por su poder de coagulación, al trasmitirse por fibras flexibles y por ello mismo, su capacidad de ser utilizado con broncoscopio rígidos o flexibles.

Puede estar indicado cuando hay estenosis benignas, traqueales (intubación prolongada, cirugía) o bronquiales (postinfecciosas, post quirúrgicas, post inflamatorias), en lesiones tumorales benignas, de bajo grado de malignidad o malignas, de laringe, tráquea o bronquios, que se acompañen de disnea, tos incoercible, insuficiencia respiratoria, incapacidad de desconectar del ventilador, neumonía post-obstructiva, obstrucción mayor del 50 % de uno de los bronquios fuentes o hemoptisis recurrente.

Se espera una buena respuesta, cuando las lesiones tienen un gran componente endoluminal, se encuentran en tráquea o grandes bronquios, son polipoides, hay luz distal visible, son cortas y hay pulmón funcional distal a la obstrucción. Cabe esperar que la respuesta no sea buena, cuando la lesión, se acompaña de atelectasia crónica, enfermedad submucosa extensa, obstrucción completa, o cuando la lesión se encuentra en bronquios lobares o segmentarios. No está indicado el láser, cuando la obstrucción se debe a obstrucción extrínseca.

Contraindicaciones del láser: pacientes candidatos a cirugía, pronóstico no favorable a corto plazo, inestabilidad hemodinámica, obstrucción total por mas de 4-6 semanas, traqueobroncomalacia.

Prótesis O Stent

La primera referencia histórica que se tiene de la implantación de una prótesis, es del propio J.G Killian en el año de 1905

Existen tres tipos de prótesis: silicona, metal y mixtas; cada una de ellas con sus ventajas y desventajas. Ventajas de las de silicona: fácil remoción, útiles en diferentes tipos de estenosis; desventajas: puede requerir de anestesia general y endoscopios rígidos, dificultad en el manejo de secreciones e interferencia en la ventilación por esa misma razón. Con relación a las de metal, ventajas: implantación con endoscopios flexible, y anestesia local, no alteran el manejo de secreciones y no interfieren con la ventilación; desventajas: difícil remoción, y crecimiento de lesiones dentro de la prótesis, cuando estas no son recubiertas.

Las prótesis pueden estar indicadas en casos de patología benigna y maligna. Benigna: estenosis post-intubación, post-láser, post-dilatación, post-cirugía, post-infecciosa (enfermedad granulomatosa), post-inflamatoria (vasculitis), post-trasplante pulmonar; otras indicaciones menos frecuentes: papilomatosis, amiloidosis, fístulas traqueoesofágicas. En patología maligna: compresión extrínseca, enfermedad submucosa, antes de radio o braquiterapia en pacientes agudamente sintomáticos, después de otros procedimientos endoscópicos (láser) y fístula traqueoesofágica

Futuro

Además de las técnicas intervencionistas mencionadas, se han producido importantes avances en las técnicas diagnósticas, como es el caso del lavado broncoalveolar, la autofluorescencia y la utilización de ultrasonido en la vía aérea.

Cabe esperar, que estas técnicas diagnósticas, se utilicen cada vez más y en combinación, con la endoscopia intervencionista.

La autofluorescencia, quizás, pueda utilizarse más frecuentemente, cuando se perfeccionen las técnicas y disminuyan los costos de los equipos actuales, para el diagnóstico de lesiones premalignas y malignas en etapas incipientes. La autofluorescencia guiará la toma de biopsias; comprobado el diagnóstico, se podrá hacer precozmente y con resultados posiblemente curativos, manejo con terapia fotodinámica.

El uso del ultrasonido, otra técnica diagnóstica relativamente nueva, se incrementará; contribuirá a la estadificación del carcinoma pulmonar, en el estudio de la estenosis de la vía aérea, y la evaluación de las anastomosis quirúrgicas; se convertirá en otro complemento a técnicas terapéuticas como la terapia fotodinámica, en el caso del cáncer y al láser en el caso de las estenosis de la vía aérea.

Con respecto a la braquiterapia, de aumentarse su utilización, es probable que dismuyan los costos actuales de los equipos y se incremente su uso.

Posiblemente la crioterapia y la electro-cauterizacíon tengan mas auge, con las mismas indicaciones que el láser, teniendo en cuenta sus más bajos costos.

En el campo de las prótesis se continuarán los avances buscando cada vez prótesis de más fácil implantación, fácil remoción y que sean biodegradables o bioabsorbibles.

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