Clasificación Clínica del Paciente con NSP

Después de completar la evaluación inicial el médico está capacitado para colocar al paciente en una de estas tres categorías:(23)

Primera. El nódulo se considera benigno por demostración de estabilidad, patrón de calcificación característica o edad menor de 35 años sin factores de riesgo. Estos pacientes se dejan en observación tomándoles radiografías simples cada tres meses durante el primer año y cada seis meses durante el segundo año.

Segunda. El nódulo se considera maligno. Estos son los pacientes mayores de 50 años que tienen una o más razones para sospechar que el nódulo es un carcinoma. (Fumadores pesados, nódulo de aparición reciente, espiculado). Estos pacientes son sometidos a cirugía previa broncofibroscopia para definir estado de la mucosa de todo el árbol bronquial.

Tercera. Cuando el nódulo es considerado indeterminado. Estos pacientes requieren estudio especial y rápido.

Estudio del Paciente con Nódulo Pulmonar Solitario Indeterminado

Anteriormente la observación y la toracotomía fueron las dos únicas alternativas en el manejo del nódulo pulmonar indeterminado. En las últimas dos décadas la tomografía axial computadorizada, la broncofibroscopia y la aspiración percutánea con aguja fina han cambiado la evaluación y manejo de estos pacientes.

La broncofibroscopia con lavado cepillado y biopsia tiene un rendimiento del 10 al 28 % para nódulos malignos menores de 2 cms de diámetro. Para nódulos malignos mayores de 2cms la biopsia transbronquial guiada por fluoroscopia es exitosa en 40 a 68% de los casos (24,25) Establecer un diagnóstico definitivo en lesiones benignas tiene un rendimiento mucho más bajo. De todas maneras la broncofibroscopia guiada por fluoroscopia debe hacerse en todo paciente con nódulo indeterminado, antes de llevarlo a cirugía, para intentar diagnóstico; y si no, para establecer el estado de la mucosa del arbol bronquial. Es importante concluir que no existan lesiones endobronquiales asociadas o como parte del espectro del carcinoma que puede presentarse sincronicamente en otros sitios.

La biopsia aspiración percutánea con aguja fina guiada por fluoroscopia biplana proporciona una confirmación visual para tomar una muestra apropiada. Cuando la fluoroscopia falla se puede guiar con Tomografia axial computadorizada. La biopsia aspiración percutánea con aguja fina en el diagnóstico de malignidad tiene un rango de sensibilidad del 64 al 97% (26,27,28,29,30,31). La proporción de falsos negativos es muy variable de 1 a 29 % (32). La dificultad en la interpretación de una biopsia no diagnóstica ha llevado a algunos a concluir que la biopsia aspiración tiene un papel discutible en la evaluación y el manejo de pacientes con NSP. Las complicaciones mas frecuentes son neumotórax en 20 a 34% de los casos y 5 a 14 % requieren tubo de drenaje. La hemoptisis ocurre en 2 a 14% (33). Las contraindicaciones son: pacientes que no cooperan, severa dificultad respiratoria, tos incontrolable, enfisema avanzado, neumonectomía contralateral e hipertensión pulmonar. Nosotros no hacemos rutinariamente la biopsia apiración con aguja fina, la preferimos para aquellos casos en que estando sin diagnóstico, el nódulo está localizado cerca de la pared y es mayor de 2 cms. La recomendamos también en casos que no van a ser llevados a cirugía por inoperables, pero se busca el diagnóstico para contemplar otra posibilidad de tratamiento, o cuando se sospecha enfermedad metastásica.

Flijograma para el manejo el NSP

En este grupo de pacientes con NSP indeterminado si no se define el diagnóstico con estos estudios previos para decidir conducta, nosotros lo llevamos a cirugía, si el nódulo es bien periférico practicamos videotoracoscopia y de acuerdo con el diagnóstico de la biopsia por congelación se define la conducta. Si es maligno hacemos ampliación de la cirugía para resección oncológica. Si el nódulo no es periférico o no lo podemos abordar por videotoracoscopia hacemos toracotomía limitada para su extirpación y también dependiendo del resultado de la biopsia por congelación definimos la conducta. Si es maligno ampliamos la cirugía para hacer resección oncológica.

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