Editorial, Aplicación de las Pautas de Diagnóstico

Ante la respuesta a las variaciones geográficas inexplicadas en la práctica médica y a la utilización inapropiada de intervenciones, algunas de las cuales entran en uso aún antes de ser comprobadas, el mundo médico ha venido asistiendo a la emergencia de guías, las cuales teóricamente persiguen la uniformidad de criterios basados en la mejor evidencia científica disponible hasta el momento, con el fin de optimizar la eficiencia y brindarle al paciente la mejor calidad de atención posible ; por otro lado, y sin esconder sus intenciones, los legisladores y las compañías privadas de salud se han adherido al coro; los primeros, buscando disminuir el gasto público y los segundos, reducir sus propios costos. Todo ello sin contar aún por lo menos en forma total- con dos elementos que en otras latitudes ya son definitivos: el público y los abogados encargados de la mala práctica.

Los ecos de esta situación tocaron nuestro linderos y la respuesta no se hizo esperar : Con el concurso y gran esfuerzo de un reconocido recurso humano, nuestra sociedad científica se dio a tarea de elaborar algunas guías sobre los temas más frecuentes de la especialidad neumológica, las cuales no admiten dudas en su calidad cor documento debidamente respaldado por la bibliografía de su momento.

Ahora bien, con algún desconcierto, los autores del artículo aparecido en el presente número:

“Diagnóstico de la EPOC en la práctica clínica. Conocimiento y aplicación de las pautas de diagnóstico”, encuentran una inconsistencia ante la falta de aplicabilidad de tales normas en la práctica clínica por parte de un grupo de profesionales pese al conocimiento teórico que sobre ellas tienen.

Porqué, se preguntan, existiendo la norma conocida por el médico, sobre la aplicación de espirometría para el diagnóstico de EPOC, el profesional decide obviarla? Puede haber existido error en la selección de la población a estudio, como los mismos autores reconocen; es posible pensar también que el médico consideró tan obvio el diálognóstico clínico que evitó la solicitud de una espirometría; de igual manera debe analizarse el grado de dificultad que en el sitio del estudio supone la solicitud de ese examen. Pero cualquiera que sea la razón, existe un cúmulo de evidencias, que muestran que las normas están subutilizadas, no solo a nivel local sino también en otros países como USA o el Reino Unido1-2. Cuáles son esas razones?

En una búsqueda sistemática de la literatura conducida por el Johns Hopkins School of Medicine desde 1966 a19981, se lograron identificar muchas de las que ellos llamaron barreras para la adherencia a las guías , las cuales fueron agrupadas en temas comunes y posteriormente organizadas en grupos arreglados de acuerdo a si ellas afectaban el conocimiento, la actitud o el comportamiento del médico.

Dentro de las que afectaban el conocimiento (factores que limitaron la adherencia a través de un componente cognitivo) se destacan la falta de familiaridad, definida como la incapacidad del médico para responder correctamente las preguntas sobre el contenido de la guía; el volumen de la información, el tiempo necesario para mantenerse informado y la accesibilidad a las guias.

Los factores que limitaban la adherencia a través de un componente afectivo fueron consideradas como barreras que afectaban la actitud y dentro de ellas se agruparon la falta de acuerdo con guías específicas, la ausencia de costo-beneficio, la falta de confianza en los elaboradores de las guias, la consideración de las mismas como recetas de cocina; demasiada rigidez en su aplicación; sesgos en su síntesis; falta de motivación; falta de fe en los resultados finales y resistencia al cambio .

Finalmente , cuando los factores limitaban la adherencia a través de una restricción de la capacidad del médico, se consideraban barreras que afectaban el comportamiento, destacándose aquí la falta de tiempo, de recursos, de estímulos económicos, responsabilidad médico legal por mala práctica, presencia de guías contradictorias y factores relativos al paciente.

Conocer la interacción de estos complejos factores para ir más alla de la elaboración y difusión de las guías, y no solo elaborar y difundir, es lo que posiblemente afiance su cumplimiento o como ahora se dice, su adherencia. Pero en gracia a la discusión, supongamos que a nivel local superamos todos esos factores, ¿sería posible entonce contar ahí si con unas guías?

Es posible que antes, lo más recomendable sea consultar nuestra realidad y concertar con los estamentos gubernamentales, con la medicina privada, con el público a quienes van dirigidas y con los centros académicos. Consultar nuestra realidad podría suponer contar con estadísticas propias que por ejemplo, nos impidan seguir desviando la atención hacia gérmenes que como la Legionella, muy posiblemente no existen en nuestras latitudes, lo cual en las guías de manjeo de infecciones se traduce posiblemente en derroche de recursos ; concertar con los estamentos gubernamentales es poder contar con la prueba de tuberculina que hace dos años no está disponible, con el fin de poder darle cabida a las recomendaciones actuales sobre tuberculosis; o poder formular , en el caso de las neumonías, no el antibiótico disponible en el POS sino el que cada caso particular amerita.

Concertar con la medicina privada es definir si el paciente con asma tendrá derecho al aparato de medición del flujo pico; concertar con el público es instruirlo y orientarlo respecto a la realidad y a las limitaciones de nuestros servicios de salud y sobre las bondades de la medicina preventiva. Finalmente, la elaboración de tales documentos podría contar con un representante de cada facultad de medicina, en nuestro caso, en el áreal de neumología, lo cual aseguraría la divulgación y estudio del tema en el recurso humano en formación. Los presupuestos anteriores de ninguna manera le restan importancia y mucho menos utilidad a las pautas de diagnóstico elaboradas por la sociedad, antes por el contrario, continuarán siendo vistas, las actuales y las venideras, como unas verdaderas herramientas de ayuda en la práctica y en la actualización médica, y así deben ser entendidas; vistas de diferente manera corremos el riesgo de que su falta de operatividad, por circustancias externas ajenas a su esencia, les limiten su aplicabilidad y por consiguiente la exigencia en su cumplimiento.

Bibliografia

1. Cabana MD, et al. Why don’t phsysicians follow dinical, practice guidelines? A Framework for improvement Jama 1999;282:1458-1465
2. Woolf SH. Practice guidelines: A new reality in medicine, Arch Intern Med 1993;153:2646-2655
3. Turis SR, et al. lnternist’s altitudes about dinical practice guidelines. Annals oí Infernal Medicine 1994;120:956-963

JOSÉ G. BUSTILLO PEREIRA
Editor Rev Colomb Neumol.