Cuerpos extraños bronquiales en lactantes: presentación de un caso

Resumen

Se presenta el caso de un lactante que broncoaspiró durante episodio de llanto, mientras comía maíz pira, deencadenándose de inmediato dificultad respiratoria. A pesar de persistir sintomatología respiratoria el niño fue remitido sólo 72 horas después del accidente a centro hospitalario en donde se le extrajeron por endoscopia, fragmentos vegetales carbonizados del bronquio derecho.

Los cuerpos extraños en las vías aéreas constituyen un accidente de alta ocurrencia en la infancia y ocasionan patología respiratoria eventualmente grave, múltiples complicaciones y secuelas y no pocas veces la muerte. (Ver también: Toxicidad pulmonar inducida por cocaína)

Magnolia Arango Loboguerrero, MD*
* Neumóloga Pediatra
Profesora Asociada Universidad Nacional de Colombia
Fundación Hospital San Carlos, Santa Fe de Bogotá

Arango M. Cuerpos extraños bronquiales en lactantes. Presentación de un caso. Rev Colomb Neumol 1999; 11: 58-60.

Summary

We report the case of a lactant who aspired a (popcorn) fragments of pop-corn into his airway. Inmediately the patient developed respiratory difficulty, but he was remited to a specialized hospital until 72 hours after. In this hospital the fragments of pop-corn were removed by bronchoscopic procedure-with posterior improvement.

The aspiration of foreign bodies into the airway is a frequent accident in the early chilhood. The clinical picture may be confunded specially with asthma attacks or simple acute respiratory infections. It is very important to recognize this condition because of the foreing bodies can cause severe complications and sequeles, and ocassionally the death.

Arango M. Foreing bodies in the lactant airway. Report of a case. Rev Colomb Neumol 1999; 11: 58-60.

Introducción

Los niños con frecuencia introducen en nariz y boca diferentes elementos extraños, que si son aspirados, generan patología respiratoria grave.

En la infancia existen factores de riesgo peculiares, que hacen a los niños especialmente susceptibles a aspirar cuerpos extraños, tales como el instinto de exploración, la imitación de actos, el descuido por parte de los responsables del niño, la alimentación forzada o inadecuada; el juego durante la deglución y la tendencia a llevarse objetos a la boca; el hablar con la boca llena y situaciones de risa, llanto y sorpresa, así como dejar a su alcance elementos desarmables.

Los cuerpos extraños se pueden alojar en cualquier porción de la vía aérea o digestiva del niño y el cuadro clínico que producen depende d la naturaleza, tamaño, consistencia , forma, composición, localización y grado de obstrucción.

La rápida atención de un niño que haya aspirado un cuerpo extraño y su extracción oportuna y adecuada, evitan la presentación de complicaciones y disminuye netamente la mortalidad.

Presentación del caso

PACIENTE MASCULINO DE 1 AÑO Y 7 MESES DE EDAD, NATURAL Y PROCEDENTE DE Bogotá, quien consultó por dificultad respiratoria súbita desencadenada durante episodio de llanto mientras estaba comiendo maíz pira. Fue visto en droguería en donde el dependiente recetó autitusivo.

A pesar de persistencia de tos y dificultad respiratoria, la madre soló lo llevó a las 48 horas después de ocurrido el episodio, a hospital de II nivel en donde el médico de turno “ le tomó radiografía por no dejar, pues estaba seguro de no encontrar nada” y lo envió a la casa.

El niño y el estudio radiológico fueron revisados por un segundo médico de la misma institución quien recomendo traslado a servició de Neumológia Pediátrica del Hospital San Carlos; el paciente, es llevado inexplicablemente en bus de servició público hasta este hospital (desde noroccidente, al extremo suroriente de la ciudad).

Al ingreso se encontró paciente de 10 kg; T: 36.7°; Fr: 98/min; Fr:32/min; Sat 02: 88% que fluctúo hasta 92%; dificultad respiratoria moderada, con uso de musculatura accesoria, cianosis peribucal, polimmeico, con sibilancias en hemitórax peribucal, polimneico, con sibilancias en hemitórax derecho y ventilación normal en el izquierdo; bien perfudido; neurológico normal. Exámenes paraclínicos normales.

Los antecedentes perinatológicos de crecimiento y desarrollo fueron normales. Las inmunizaciones estaban incompletas; no había patología médica, quirúrgica, alérgica ni traumática. Se realizaron Rx de tórax PA y lateral que demuestran atrapamiento localizado en HTD.

Broncoscopia para diagnóstico de cuerpo extraño

Con diagnóstico de cuerpo extraño en la vía aérea se practica broncoscopia, comprobándose la presencia de múltiples cuerpos extraños vegetales carbonizados (Figura N° 3), en el bronquio derecho, que se extrae con pinzas y aspirado bronquial dada la fragmentación; se observó severa endobronquitis.

Se indicaron antibióticos, esteroides, B2 inhalados y terapia respiratoria; se realizó segunda broncoscopia de revisión a las 2 semanas encontrando mejoría del estado bronquial. La evolución ha sido satisfactoria en controles practicados hasta la fecha.

Figura N° 3. Cuerpos extraños vegetales carbonizados,

En el presente caso es importante destacar la presencia de factores de riesgo para la aspiración como la administración de comida inadecuada para la edad y el desencadenamiento de tos durante la deglución y factores agravantes como la consulta tardía, la atención por un empírico, la formulación de un antitusígeno, la subestimación médica del diagnóstico; el traslado en el vehículo más increíblemente inapropiado, factores que hubiesen podido aumentar la mortalidad o desencadenar una obstrucción completa que ocasionara la muerte del niño.

Discusión

Las muertes ocacionadas por los cuerpos extraños en la vías aéreas eran conocidas en la antigüedad como “ las visitas de Dios”. Fue sólo hasta la década de 1920 cuando Chevalier Jackson con el endoscopio de su creación de los cuerpos extraños.

La importancia de su revisión radica en la frecuencia con que sucede en los niños, su mortalidad elevada y las severas complicaciones respiratorias que ocasionan, siendo considerada la primera causa de muerte en el hogar en todas las series y la tercera causa de ingreso hospitalarios por accidentes.

En Estados Unidos se informan un promedio de 3.000 muertes/año por esta causa. Su origen es alimentario en el 60% y variado en el 40% restante. Sucede en todas las edades y con mayor frecuencia en menores de 5 años, de sexo masculino. Aunque en Colombia no hay registro adecuado de todos los casos, varias series testimonian su frecuencia y las graves consecuencias de su presentación.

Manifestaciones clínicas de cuerpos bronquiales 

Las manifestaciones clínicas son variables y pueden ir desde el paro respiratorio súbito que ocasiona la muerte, hasta cuadros de cualquier intensidad, agudos o crónicos, con un período inicial de tos, disfonía, estridor, sibilancias, dificultad respiratoria o apnea, que si no se precisan con el diagnóstico específico pueden evolucionar de un período lactante a uno de recurrencia o complicaciones cuyo curso puede ser incluso por años.

Los cuerpos extraños en el esófago suelen desencadenar además de síntomas digestivos, manifestaciones respiratorias de tipo comprensivo.

Dentro del cuadro de evolución crónica, la aspiración del cuerpo extraño corresponde el 10% de neumopatía crónicas de la infancia y se presenta como infecciones respiratorias recurrentes, laringitis o traqueitis persistente, asma, síndrome supurativo, destrucción progresiva del parénquima pulmonar, abcedación, enfisema, bronquiectasias, ect.

El estudio radiológico permite la visualización directa en caso de elementos radiopacos, pero una radiografía que no demuestre el cuerpo extraño o incluso que sea normal, no descarta la posibilidad de su presencia, por lo cual es necesario buscar signos indirectos como atelectasia, enfisema localizado, atrapamiento, neumotórax u otros.

Complicaciones más frecuentes

Las complicaciones más frecuentes en los niños son las infecciones recurrentes, los abcesos, necrosis, hemoptitis, bronquiectasias, fistulización, estenosis bronquial, broncomalacia adquirida y en algunos casos pericarditis y perforación de la vía aérea, digestiva o de vasos vecinos.

El diagnóstico diferencial se debe plantear siempre en casos de dificultad respiratoria aguda, sin causa aparente, croup, síndrome obstructivo agudo o crónico, síndrome supurativo y neumopatía crónica en general.

La estrategia más importante de control en los niños es la prevención, dejando fuera de su alcance objetos potencialmente peligrosos (juguetes desarmables, botones, monedas, ect.); evitando siempre forzar la comida o administrar alimentos inadecuados para la edad; realizando una acción educativa permanente y disponiendo de una legislación adecuada (por ejemplo prohibición de juguetes dentro de paquetes de comida).

Tratamiento

El tratamiento es la práctica de endoscopia rígida con equipo adecuado y un operador de la mayor pericia. En pocos casos se requiere traqueostomía, toracotomía o broncotomía.

Es necesario hacer seguimiento cuidadoso y tratar las complicaciones. Algunos cuerpos extraños como las monedas en faringe se puedan extraer con una sonda de Foley o directamente con una pinza, procedimientos realizados siempre por personas con experiencia.

No deben practicarse maniobras desencadenantes de obstrucción, o a ciegas; exploración de la faringe con el dedo; colocación del niño cabeza abajo; terapia respiratoria o realizar la introducción de objetos agudos o cortantes; no deben darse golpes en la espalda, ni lanzar al niño hacia arriba, por el peligro de desencadenar mayor obstrucción.

Ante inminencia de muerte, hay alternativas como la compresión torácica, la maniobra de Heimlich o la reubicación por intubación mientras se dispone de la endoscopia.

Ante la sospecha fundada de aspiración de cuerpo extraño, se impone siempre la broncoscopia. El pronóstico es bueno con tratamiento, es bueno con tratamiento, existiendo siempre la posibilidad de complicaciones y secuelas y es frecuentemente mortal sin tratamiento.

Bibliografia

1.Salzberg A, Brooks J, Krummel T. Foreign bodies in the air passages. Chernick V, kendig E. Disorders of the respiratory tract in children. Philadephia; WB Saunders, 1990: 476-80.
2. Arango M. Cuerpos extraños en la vía aérea. Pediatría. Diagnóstico y tratamiento. Asociación de Médicos del Hospital de la Misericordia. Bogotá; Celsus, 1994:129-33.
3. Parra W. Cuerpo extraño en la vía aérea. Rev Colomb Neumol 1994; 6: 138-28.
4. Arango M. Broncoscopia. Rev Fac Med. Universidad Nacional. 1986; 413-28.
5. Soto M. Obstrucción de la vía aérea superior. Pediatría. Meneghello J, Fanta E, París E, Puga T. Buenos Aires; Panamericana, 1997:1288-93.
6. Kobzik L, Shoen FJ. Pulmón. Contran R, Kumar V, Robbins S. Patología estructural y funcional.Madrid; Interamericana-Mc Graw- Hill, 1995:756.
7. Baena J, Awad C. Cuerpos extraños a el arbol traqueobronquiaL.Rev Colomb Neumol 1994;6:102-3.