Evolución del paciente crítico hospitalizado en la unidad de cuidado intensivo: comparación entre la opinión de médicos y enfermeros

Resumen

La opinión sobre la evolución del paciente en cuidado intensivo puede afectar las decisiones y el curso de la atención interdisciplinaria.

Objetivos

Evaluar concordancia entre opinión de médicos y enfermeros acerca de la evolución del paciente crítico y el efecto dl cambio en la severidad (APACHE) y el grado de intervención (TISS) sobre las opiniones.

Diseño

Estudio de corte transversal para evolución de concordancia.

Material y métodos

Se tomaron los pacientes hospitalizados por más de 24 horas en la unidad. Muestra de convivencia, unidad de observación par de opiniones médico – enfermero.

La medición se hizo mediante recolección diaria de Índices de severidad fisiológica e intervención. Interrogatorio diario separado al médico y enfermero con mayor experiencia sobre la opinión acerca de la evolución del paciente, con opciones en escala adjetival.

Se evaluó la concordancia entre opiniones con Kappa ponderado y relación entre dirección de la opinión y evolución de Índices mediante coeficientes d correlación de rasgos.

Resultados

Se estudiaron 225 pares de observaciones correspondientes a 36 pacientes con rango de estancia de 2-24 días, mediana de APACHE 15 y TISS 33. La concordancia entre las opiniones se obtuvo un valor kappa de 0.578 (significativamente superior al esperado por azar). La dirección de la opinión de médicos y enfermeros no tuvo relación lineal con la evolución de los Índices de severidad o intervención.

Conclusión

Existe un acuerdo sustancial entre médicos y enfermeros acerca de la evolución del paciente crítico que no parece ser afectado por la evolución de los Índices de severidad e intervención. (Ver también: Prevalencia de asma y otras enfermedades alérgicas en Colombia)

Palabras clave. Opinión, evolución, cuidado crítico, concordancia, médicos, enfermeras, cuidado intensivo.

Jacqueline Pavía*, Carlos Elí Martínez*, Hernando Camacho*
· Unidad de Cuidado Intensivo Hospital Santa Clara. Santa Fe de Bogotá.
Correspondencia: Dr. Carlos Eli Martínez. Jefe de Unidad de Cuidado Intensivo, Hospital Santa Clara.
Cra. 15 No 1-59 Sur Tel: (571) 2338737

Summary

Background: Perceptions about critically ill patient evolution in intensive care unit setting may affect different aspects of clinical care as decisions making.

Objectives: To evaluate agreement between physician´s and nurse´s opinion about critical ill patient evolution and the effect of the change in APACHE and TISS scores on clinical opinion.

Design. Cross-sectional study for concordance evaluation.

Materials and methods. ICU patients with more than 24 hours stay. Convenience sample, observation of paired physician-nurse opinions. The measurements were performed by daily collection of physiological and intervention severity scores. Independant daily question to physician and nurse with higher level of experience in critical care on the opinion about patient evolution, using a questionaire with validity of appearance and content, requesting an answer in adjectival scale of seven options.

It was evaluated the concordance between physician and nurse opinion with weighted Kappa and evaluation of the relation between direction of opinion and score change with rank correlation tests.

Results: 225 pairs of observations were collected, corresponding to 36 patients (19 male and 17 female) with median APACHE II 15 points and median tiss 33 points. Physician-nurse agreement was significant and higher than expected. (Kappa = 0.578 ; p <0.000).

With changes in severity or intervention indexes.

Conclusion. There is a substantial agreement between physicians and nurses in the evaluation of critically ill patients, that is not related with changes in severity or intervention scores.

Key words. Opinion, evolution, cretical case, concordance, physicians, nurses, intensive care.

Pavia J, Martínez CE, Ortiz G, Camacho H. Evolution of the critically ill patient. A comparison between physician and nurse opinions. Rev Colomb Neumol 1999;11:24-27.

Introducción

La intervención terapéutica, la toma de decisiones y, en general, el manejo de los pacientes hospitalizados dependen en buena parte de la persecución que el profesional de la salud tenga de su estado clínico y de la evolución de la enfermedad.

Aunque se han desarrollado sistemas de puntuación para medir la severidad de la enfermedad con variables biológicas “objetivas”, y se recurre al uso de los resultados de los métodos de apoyo diagnóstico (radiología, laboratorio) para evaluar el estado del paciente, ninguno ha podido remplazar a la experiencia y la opinión clínica, un concepto más bien difuso que involucra la percepción subjetiva que se basa en la experiencia con pacientes similares, lo mismo que en la empatía y el conocimiento del profesional.

Por esta razón, la opinión clínica sigue siendo el estándar de oro para juzgar la evolución de los pacientes, a pesar de que se reconocen sus limitaciones como herramienta de predicción.

Cuando el paciente tiene limitada la capacidad para la comunicación es más aún difícil obtener la información para juzgar el estado y la evolución de la enfermedad y se otorga mayor importancia a las variables biológicas, en buena parte sustitutas de la relación entre el profesional y el paciente.

En el ambiente del cuidado intensivo esta eventualidad ocurre con gran frecuencia. De hecho, una proporción importante de los pacientes se encuentran sedados (para disminuir el consumo de oxígeno) o en ventilación mecánica, lo que dificulta la comunicación.

De cualquier manera, el grupo tratante siempre toma las decisiones de acuerdo con la percepción subjetiva y la interpretación de variables biológicas “objetivas” que describen la evolución del paciente y su enfermedad.

Profesionales de la salud en la unidad de cuidado intensivo

En cuidado intensivo, además, se requiere de una participación activa de diferentes profesionales de la salud, sin limitarse al médico, reposando buena parte del seguimiento del paciente en el profesional de enfermería. La apropiada comunicación entre estos miembros del equipo es vital para garantizar una atención coherente y de calidad.

Debido a las limitaciones para comunicarse con el paciente crítico, en el juicio acerca del estado de paciente se basa en gran parte de la experiencia, pero con mayor frecuencia se recurre a dos tipos de escalas objetivas: los puntajes d severidad del compromiso fisiológico (la más usada de ellas basada en el sistema APACHE II) y los puntajes de cantidad e intensidad de intervención (la más conocida el TISS). Ambos puntajes podrían, entonces, afectar la percepción y la opinión sobre la evolución e indirectamente la toma de decisiones

No se conoce en qué medida concuerda la opinión que tienen el médico y el enfermero hacerca de la evolución del paciente, ni es clara cual de los factores de medición “objetiva” de severidad o de intervención determinan o se relacionan con la opinión de cada profesional.

Esta información sería de utilidad para definir los planes terapéuticos, entregar información a la familia y prevenir o resolver conflictos potensiales entre el equipo de trabajo. Esta pregunta de investigación no ha sido objeto de evaluación empírica y es el motivo del presente trabajo.

Pacientes y métodos sobre el estudio de la evolución de paciente crítico hospitalizado en unidad de cuidado intensivo

Tipos de estudio

Se realizó un estudio de corte transversal para evaluación de concordancia. El estudio recibió aprobación del Comité de Investigación del Hospital y debido a que la información necesaria para su desarrollo hace parte de la atención diaria de los pacientes no se consideró necesario obtener autorización adicional en forma individual.

Población

El estudió se basó en una muestra de convivencia de pacientes adultos con enfermedades médicas en estado crítico que se hospitalizaron en la Unidad de Cuidado Intensivo del Hospital Santa Clara de Santa Fe de Bogotá durante los meses de abril, mayo y junio de 1998 y que permanecieron más de 24 horas en la unidad.

Instrumento de evaluación de la opinión

Se diseño un instrumento para la recolección de la opinión de médicos y enfermeros. Se trata de la pregunta única “¿Considera usted que la evolución de este paciente, en comparación con el día de ayer es…?” para ser aplicada por un encuestador quien solicita respuesta en una escala adjetival de siete ítems que van desde “franca mejoría” hasta “franco deterioro” con una opción central neutra que corresponde a “estable”.

El formulario se presentó a los médicos de la unidad y se cambiaron algunos de los adjetivos. Se consideró que esta pregunta tenía validez de apariencia y contenido. Por tratarse de un estudio de concordancia de opinión clínica y por carecer de otro estándar de oro se excluyó la necesidad de evaluar su validez de criterio.

Aplicación del instrumento

Se aplicó la encuesta en forma diaria al médico y al enfermero con mayor experiencia en la atención de pacientes críticos, en la que le solicitaba seleccionar uno de los ítems en la escala adjetival presentada. La encuesta se aplíco después de la revista médica del servicio, en forma independiente para médico y el enfermero sin que conocieran la opinión de su par. El entrevistador fue siempre el mismo investigador principal, quien recibió entrenamiento en la recoleccion de los resultados.

Confiabilidad intraobservador

En treinta casos se evaluó con dos horas de diferencia la opinión sobre el estado del paciente en el mismo turno. Se seleccionó este tiempo, aparentemente corto, debido a la importante variabilidad del estado clínico en los pacientes críticos.

Determinación de los demás índices fisiológicos y de intervención

Se registró diariamente la información sobre el puntaje de severidad APACHEII y el de intensidad de intervención TISS, llevados a cabo por los médicos y los enfermeros de la unidad en forma diaria, antes de la aplicación de la encuesta. Se evaluó en 30 casos la confiabilidad Inter. E intraobservador del APACHE y l TISS.

Análisis de la información

Estadística descriptiva con promedios y desviaciones estándar de la edad y los puntajes en los índices de severidad e intervención (que se manejaron como variables continua debido al tamaño de la muestra). Frecuencia (proporción) de sexo, mediana de la estancia hospitalaria y del número de pares de observaciones por paciente.

Para el manejo de la concordancia se tomaron pares de medidas médico-enfermero como la unidad de medición y observación de interés. Se evaluó la concordancia mediante el estadístico Kappa ponderado.

La relación entre la dirección de los índices de severidad e intensidad (incremento, estable, disminución) y la dirección de la opinión clínica (algunos de los ítms de deterioro, stable o alguno de los ítms de mejoría) se evaluó para médicos y enfermeros por separado mediante coeficientes de correlación de rangos de Spearman.

Resultados

Se estudiaron 225 pares de observaciones, correspondientes a 36 pacientes (19 hombres y 17 mujeres) con enfermedades médicas agudas que ingresaron a la unidad de cuidado intensivo del Hospital Santa Clara.

La recolección de datos se inició luego de que cada paciente había cumplido por lo menos 24 horas de estancia en la unidad de cuidado intensivo. Todos aquellos pacientes que fallecieron o que por algún otro motivo ingresaron y su estancia fue menor de 24 horas no fueron incluidos en el estudio. El rango de estancia fue de 2-24 días.

Diariamente se evaluó el APACHEII por personal médico de la unidad de cuidado intensivo (residentes y especialistas) y el puntaje de TISS por parte del enfermero jefe de la unidad de cuidado intensivo. La mediana de APACHE II fue de 15 y del TISS 33.

Desde el inicio del estudio se observó una adecuada concordancia en la opinión acerca de la evolución entre el enfermero y el médico con mayor experiencia. La concordancia entre las opiniones de médicos y enfermeros obtuvo un valor de Kapp de 0.578 (acuerdo esperado 0.33, observado 0.718, valor de p 0.0000).

Al evaluar si la relación entre la dirección de la opinión de médicos y enfermeros (alguna mejoría, estable o algún de los puntajes de los índices de severidad o intervención no se observó relación lineal entre este Spearman menor de 0.2 y sin significación estadística).

Discusión sobre la evolución del paciente crítico hospitalizado en unidad de cuidado intensivo

En la unidad de cuidado intensivo el trabajo interdisciplinario es esencial para que la toma de decisiones y atención que reciben los pacientes en estado crítico sean correctas.

Esta toma de decisiones está basada en la experiencia se define como el caudal de conocimientos, especialmente de Índole práctica, que se adquiere en la vida diaria o en el ejercicio de alguna ocupación y no hay un índice objetivo creado hasta el momento que pueda remplazarla. Depende de la capacidad individual para procesar los eventos.

En cuidado intensivo, lo usual es que los médicos cuenten con menos tiempo de atención directa del paciente, en comparación con otros miembros del equipo de salud, lo que no necesariamente significa que éstos cuenten con mayor experiencia pues como mencionamos arriba la calidad del procesamiento de cada evento individual.

Otra dificultad relacionada con la diferencia de percepción del paciente es la regularidad con la que cada profesional se enfrente a él.

Los profesionales de enfermería tienen contacto con los pacientes todos los días durante varias horas o en el menor de los escenarios cada dos noches mientras que en el actual sistema de salud que hace necesario realizar turnos para el cubrimiento especializado de este servicio los médicos suelen tener una relación menos constante o continua y más puntual. A pesar de todas estas limitaciones potenciales, en este trabajo se encontró una adecuada concordancia entre la opinión del médico y el enfermero.

Es imposible medir la experiencia por métodos objetivos aunque su efecto sobre la opinión acerca de la evolución clínica puede ser evaluación indirecta. La diferencia de percepción de los profesionales involucrados en una actividad puede ser fuente de conflictos potenciales que pueden entorpecer las intervenciones y la comunicación.

Concordancia de los profesionales de la salud en UCI

La concordancia en la opinión puede significar un mejor ambiente para el trabajo, para la toma de conductas al lado del enfermo y facilitar la entrega de intervención a terceros, especialmente al mismo paciente y su familia.

La adecuada concordancia encontrada entre médicos y enfermeros en este estudio sugiere que la información obtenida al lado del paciente es procesada y valorada de manera similar por las personas que realmente conforman un grupo de trabajo.

Por otra parte, como la experiencia es un asunto subjetivo e individual se han diseñado escalas que faciliten una descripción común y “objetiva” del estado clínico y el pronóstico de los pacientes críticos.

Dentro de estas escalas se encuentra el sistema de puntaje APACHE II, creado para describir el estado clínico al ingreso y a partir de estos mismos datos fijar un pronóstico. Aunque no fue creada para seguimiento de la evolución del paciente en estado crítico, en nuestra unidad se mide diariamente.

Esta medida es conocida por los médicos tratantes por lo que de algún modo podría influir en la percepción que el médico tiene de la evolución del paciente en estado crítico, pensamos al momento de diseñar este trabajo.

La otra escala importante es el puntaje TISS que mide el nivel de intervención al que se ha sometido a un paciente para su vigilancia invasiva y tratamiento. Esta medida es realizada por el personal de enfermería en forma diaria y pensamos que también podría modificar de alguna manera la percepción de estos profesionales.

No relación lineal entre la percepción y los puntajes de escalas

Sin embargo, nuestro estudio encontró que no hubo una relación lineal significativa entre la percepción sobre la evolución de los profesionales con más experiencia en medicina crítica y el cambio en los puntajes de estas escalas.

Este interesante hallazgo sugiere que la opinión acerca de la evolución, tanto en médicos como enfermeros entrenados deriva de un proceso en el que el efecto de estos índices de intervención y severidad no son parte fundamental, almenos con las herramientas de que disponemos para medirlo, basadas en la determinación de relaciones lineales entre el cambio de rangos.

Debido a la complejidad del pensamiento humano esta interpretación seguramente no es completa pero no contamos en el momento con otra manera de enfrentar esta pregunta ecerca del efecto de los Índices de severidad sobre la opinión clínica.

A pesar de que la influencia de la opinión y la experiencia en el manejo del paciente crítico es un área tan importante dentro de las actividades en la unidad de cuidado intensivo existen muy pocos trabajos sobre el tema en la literatura médica.

Elliasson y colaboradores, evaluaron la concordancia entre la opinión de médicos y enfermeros con respecto a la determinación de reanimar o no pacientes en estado crítico, demostrando acuerdo sustancial entre médicos y profesionales de enfermería.

El presente trabajo, cuyos hallazgos semejan los de Elliasson y colaboradores, sugieren que la información obtenida sobre el proceso de atención y la evolución del paciente crítico suele ser manejada e interpretada de manera similar por médicos y enfermeros expertos. Sin embargo, hasta que no se realicen nuevos estudios en esta área será difícil generalizar los resultados a otras unidades.

Conclusión

Existe un acuerdo sustancial entre médicos y enfermeros acerca de la evolución del paciente crítico, que parece deberse más a la percepción global de cada uno que al efecto de la evolución de los índices de severidad e intervención.

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