Toxicidad pulmonar inducida por cocaína
Resumen
La cocaína un alcaloide derivado de las hojas de coca, tiene propiedades estimulantes del sistema nervioso central, conocidas desde la antigüedad. El efecto anestésico del consumo de cocaína es reconocido desde hace más de tres siglos. Su capacidad de producir adicción condujo a su restricción progresiva desde principios de este siglo.
La cocaína es hoy utilizada ilegalmente por inhalación nasal, por vía endovenosa y más recientemente por inhalación del humo (fumar9 de productos intermedios como el crack y el basuco. En los últimos años se esta describiendo el número creciente de anormalidades funcionales y lesiones extructurales del sistema respiratorio asociado con la utilización de cocaína.
El espectrto incluye lesiones de la vía aérea y alteraciones vasculares, pleurales y parenquimatosas, que van desde la bronquitis simples y las exacerbaciones del asma, hasta el enfisma buloso y la fibrosis pulmonar.
El crecimiento de la epidemia de adicción a la cocaína, especialmente por inhalación de productos Intermedios como el basuco, obliga a tener en mente y conocer los posibles efectos respiratorios de esta adicción. En este artículo presentamos información actualizada y detallada acerca de la toxicidad pulmonar inducida por cocaína. (Vea también: Prótesis (“stents”) en estenosis de la vía aérea)
Palabras clave. Cocaína, basuco , toxicidad pulmonar, bronquiolitas, edema pulmonar, hemorragia alveolar, barotrauma.
Carmelo Dueñas Castell, MD,* Carlos Arturo Torres Duque, MD,**
Summary
Cocaine, a crystalloid alkaloid obtained from leaves of erythroylon coca 8coca leaves), is a potent central stimulant used since ancient times. Its anesthesic effect is also known from many years ago. As cocaina ability to be addictive was recognised, a progressively restrictive measures have been established.
Today, cocaina is illictly sold for sniffing or intravenous injection, and recently, some forms of cocaine base (freebase) can recently, some forms of cocaine base (freebase) ca be smoked. An increasing number of repiratory complications associated with cocaine ause have bee reported including a wide spectrum of functional disorders and structural lesions as barotrauma, bronchitis, bronchiolitis, pulmonary fibrosis, alveolar hemorrhage, bullous emphysema and many others.
The epidemic increase of the coacine abuse, specially of smoked cocaine (“freebase”, “crack” or “basuco), justifies this review in which we present the current knowledge about the pulmonary complications of cocaine abuse.
Key words. Cocaine, freebase cocaine, crack, pulmonary toxicity, bronchitis, bronchilitis, barotrauma, alveolar hemorrhage, bullous emphysema, pulmonary edema.
Dueñas C, Torres CA: Respiratory effects of cocaine abuse. Rev Colomb Neumol 1999;45-57.
Introducción
La cocaína (benzoilmetilecgonina) es un compuesto aromático,lipofílico, derivad de las hojas de la coca (erithroxylon coca), arbusto cultivado especiealmente en Perú, Bolvia y Colomia; desde hace más de dos mil años es utilizada en América por los indígenas andinos en razón de sus efectos anoréxigenos y estimulantes.
La creencia inicial en la inocuidad de la cocaína condujo a la amplia propagación de su consumo. El reconocimiento posterior de efectos secundarios atribuibles a ella y de su capacidad adictiva sustentaron su restricción progresiva hasta considerarla una sustancia ilícita.
Debido a su alto costo el consumo de la cocaína estuvo restringido a un sector de la población con nivel alto d ingresos. En los últimos 20 años se ha popularizado el ejemplo de formas intermedias, mucho menos costosas, que se utilizan por inhalación del humo (fumar9, como el crack y el basuco.
Cualquiera que sea la forma de consumo de cocaína: aspiración nasal, inyección intravenosa o inhalación (fumar), tiene posibilidad de inducir alteraciones del aparato repiratorio , las cuales se han multiplicado con la inhalación de base de cocaína (freebase cocaine, basuco)
En el presente artículo revisaremos en detalle los trastornos respiratorios, clínicos, funcionales o estructurales relacionados con la exposición y el abuso de cocaína.
Historia
La cocaína es un potente estimulante del Sistema Nervioso Central sembrando promordialmente en los países andinos (Colombia, Bolivia y Perú).
Coca proviene de la palabra Aymará que significa “el arbol”. Depende hace aproximadamente cuatro mil años los indígenas andinos han usado estas hojas al reconocer que al masticar, humedecerla calentarla a la temperatura corporal y agregarle un alcalinizante tipo cal o ceniza, lograban la liberación y absorción del alcaloide con sus efectos euforizantes y anorexígenos.
Además aprovecharon sus propiedades anestésicas para aplicarlas a las heridas y facilitar procedimientos quirúrgicos como la tepranación de cráneo, realizada en la antigua medicina Inca; también la utilizaron para ceremonias folclóricas y religiosas.
En una momia egipcia de más de 2000 años se detectó hemorragia alveolar inducida por cocaína. El primer registro del uso médico de la cocaína fue realizado por médicos hispanos en 1596.
En 1860, el químico alemán Albert Neiman aisló el alcaloide conocido como cocaína. En 1863 esta sustancia química fue añadida al vino por el sacerdote francés Angel Mariani. Su vino mariani , el cual contenia 6g de cocaína por cada onza, fue muy usado para pacientes adictivos al opio para el proceso de supresión de éste.
Entre los famosos usuarios de esta bebida se cuentan Tomas Edison, Robert Louis Stevenson, Julio Verne y el Papa León XIII. En 1875 Willstater sintetizó la fórmula molecular y ese mismo año se empleó para anestesia espinal. En 1884 Freud publicó un extenso documento que describía los efectos de la cocaína y en el cual refirió su fracaso cuando intentó usarla para el morfinismo.
Cocaína: primer anastésico local
Durante ese año Koller la presentó como el primer anestésico local. En 1885 John Styth Pemberton desarrolló una bebida conocida como “Vo Frances Cola”. El Vino fue reemplazado por cafeína para propósitos de mercadeo y el producto fue rebautizado como “Coca-Cola”.
Inicialmente mercadeada como un exilir sus derechos fueron bendidos por US 2.000 en 1891 y luego se comercializó ofreciendo sus propiedades “placenteras”. Posteriormente, conocidos sus efectos adictivos y secundarios, la cocaína fue retirada de la fórmula, a pesar de lo cual el éxito de la Coca-Cola se ha mantenido hasta la actualidad.
El mercadeo farmacéutico de la cocaína se difundió rápidamente; como tónico, exilir o jarabe se formuló para patologías como el asma, la tuberculosis, el alcoholismo, la insuficiencia cardíaca, la jaqueca, entre otras.
Con el incremento de su uso y el aumento de las dosis aparecieron los efectos tóxicos. En 1902, el 92% de la cocaína vendida en Estados Unidos se distríbuia como exilir, como parte de tónicos y otras bebidas. En 1909 la importación de cocaína a este país fue de 10 toneladas anuales.
Por sus efectos adversos se limitó su importación a Canadá en 1911 y a estados Unidos en 1914 y luego se prohibió en 1922. Entre 1924 y 1972 sólo hubo un informe de muerte por cocaína, fue como una complicación anestésica.
La droga continuó utilizándose ilícitamente, especialmente por vía intravenosa y por aspiración e insuflación nasal. En los últimos 25 años la aparición y desarrollo de pasta de cocaína (base de cocaína libre) y el crack ha llevado al incremento masivo en su uso.
A pesar de ilícita, considerándola segura, millones de personas usaron la cocaína entre 1976 y 1986, con lo cual hubo un aumento de 15 veces las consultas de urgencias así como las muertes asociadas con esta droga.
En 1990 se encontró que 11% de americanos mayores de 12 años y 7% de adultos entre 18 y 34 años habían usado cocaína en ese año.
Se estimó que 22 millones de norteamericanos habían consumido cocaína y que más de 5 millones eran usuarios regulares. En 1993 se informo que de el 7 al 8% de los jóvenes en Estados Unidos fumaban cocaína.
Despúes del tabaco, la cocaína y la marihuana son las dos sustancias más frecuentemente fumadas en los estados unidos. Un reciente estudio informó que, aproximadamente 0.5% de adultos jóvenes fuman cocaína frecuentemente mientras que 2 a 3% fuman marihuana y 21% fuman tabaco.
Estudios poblacionales en Canadá han informado que el 2,7% de estudiantes de los grados 7 a 13 habían usado, al menos una vez, cocoína en el último año.
En Colombia el uso de la pasta, generalmente en la forma del llamado basuco, se ha difundido por razones comerciales y sociales.
La necesidad de los narcotraficantes de abrir “mercado” en el ámbito nacional con un producto de menor precio, menor potencia, lo ha hecho accesible a todos los estratos sociales; en los últimos 20 años, ha aumentado dramáticamente la demanda y el consumo de cocaína, especialmente como basuco.
Esto se ha reflejado en la variación estadística de la hospitalización por farmocodependencia, ejemplificados por los datos del Hospital Mental d Antioquia, donde se ha presentado un aumento de hospitalizaciones por basuco, de un 25% en 1978 a un 86% en 1983.
El país se desconoce con certeza la realidad de la situación; en 1987 se estimó que alrededor del 6% de los hombre y el 2% de las mujeres habían fumado basuco alguna vez en la vida y una proporción significativa de ellos lo seguía haciendo.
El mercado de la cocaína es considerado en tercer comercio más rentable del mundo, sólo precedido por las armas y el petroleo, representando a los narcotraficantes más de US $30.000.000.000 anuales en utilidades, de las cuales cerca del 70% ingresarían a Colombia.
Farmacología
La cocaína (benzoimetilecgonina, C17 H21 NO4) es un alcaloide preparado apartir d las hojas de la coca, arbusto cuyo nombre científico es Erthroxylon coca. El hidrocloruro de cocaína es preparado por disolución del alcaloide en ácido clorhídrico.
El procesamiento de la cocaína se inicia con la recolección de la hoja madura, la cual se seca, tritura y deposita en recipientes para adicionarla hidróxido de sodio o carbonato d potasio, a lo cual se le agrega gasolina roja o kerosene.
Este producto se filtra añadiéndole ácido sulfurico con lo cual se consigue la pasta de cocaína que es el material enviado desde Perú y Bolivia (con mayor pureza) a Colombia donde se adiciona permanganato de potaso al 10%.
Posteriormente se filtra con éter o amoniaco liberándose el alcaloide y lográndose así la base libre, insoluble en agua y empleada en Estados Unidos con el nombre de Crack.
Basuco en Colombia
Tras filtrados, lavados y secados se logra por fin lo que en Colombia deniminamos basuco. Si se continúa el proceso y se añade éter etílico, acetona, ácido clorhídrico, se consigue finalmente el clorhidrato de cocaína (perica) que puede absorberse por cualquier superficie del cuerpo
La cocaína, entonces se vende en las calles como hidrocloruro de cocaína (termolábil y no apta para fumar) o como formas intermedias, menos costosas, como el crack o el basuco (aptas para fumar). En el primer caso es unfino polvo conocido como nieve, coca, ect.
Los vendedores en las calles la diluyen, para reducir sus costos, con sustancias inertes de apariencia similar como talco, azúcar o con drogas activas como procaina y benzocaina u otros estimulantes del sistema nervioso como anfetaminas. La pureza de la cocaína es variable y reportes de 1988 afirmaban que en promedio su pireza era cercana al 75%.
La cocaína en forma de polvo usualmente se inhala vía nasal, aunue pudeser aplicada también a través de otras mucosas como boca, recto o vagina, Para experimentar más répida e intensamente los efectos de la cocaína algunos consumidores se la inyectan.
El hidrocloruro de cocaína no s estable con el calor y puede descomponerse. El polvo tiene una limitada absorción instestinal pero tiene una biodisponibilidad del 20-60% si se aplica por vía nasal.
Efectos fisiológicos
Los efectos de cualquier droga dependen de varios factores:
- La cantidad de droga consumida en un tiempo determinado.
- La experiencia previa de la persona con la droga.
- La ruta de administración de la droga.
- Las circunstancias en las cuales se consume la droga (estado emocional, lugar, compañía).
- Uso de otras sustancias o drogas en forma simultánea.
Esto es válido para la cocaína. La cocaína produce efectos que aparecen rápidamente y pueden desaparecer en cuestión de minutos a horas. Consumida en pequeñas cantidades (hasta 100mg), la cocaína usualmente produce euforia, aumento de energia, logorrea, alerta e incremento de las percepciones auditivas, táctiles, y visuales.
Además puede producir anorexia e insomnio. En algunos casos paradójico puede ocasionar ansiedad y hasta pánico. Asimismo, en otras personas puede facilitar o acelerar actividades físicas o mentales.
En grandes cantidades (varios cientos de miligramos o más) la respuesta puede ser impredecible y errática hasta llegar a comportamientos violentos. Además, en estos casos puede haber temor, vértigo, calambres, paranoja. Con dosis repetidas puede producir una reacción tóxica similar a la ocasionada por intoxicación con anfetaminas.
La cocaína es un anestésico local, capaz de bloquear la conducción de ls canales de sonido de las fibras}, neuronales; su actividad neurológica se produce, fundamentalmente, por su cpacidad d bloquear la recaptación de neurotransmisores. La cocaína afecta la liberación y recaptación de dopamina, serotonina y noradrenalina ocasionando una profunda activación del sistema nervioso simpático y subsecuente vasocntricción.
Síntomas del consumo de cocaína
Los síntomas incluyen taquicardia, midriasis, hipotermia, reducción de la atención, comportamiento violento y repetitivo, cambios en el comportamiento sexual, euforia intensa y alteraciones en el habla. Al fumarla, la cocaína llega al sista nervioso central en 6 a 8 segundos debido a su fácil acceso al hecho vascular pulmonar.
Administrada por vía endovenosa llega al cerebro en forma más lenta, dos veces al tiempo que al fumarla. La administración nasal requiere de 3 a 5 minutos para lleger al cerebro, en gran parte debido a que el tránsito por los vasos de la mucosa nasal vasocontreñida se hace más lento. En gran parte por esto, la cocaína fumada se ha desplazado a la inhalación por vía nasal o la intravenosa.
La vida media es de cerca de 1 hora y pico máximo de acción se logra en 10 minutos, seguido por una profunda caída en un estado de disforia, lo cual lleva a su uso repetido y añade más poder a les propiedades adictivas de la cocaína.
Se habla de tolerancia a una droga cuando son necesarios dosis mayores para lograr los mismos efectos producidos previamente por cantidades menores de la droga. La tolerancia a los efectos estimulantes d la cocaína no ha sido comprobada.
Sin embargo, se han descrito casos de consumidores que han recibido hasta 10 grmos de cocaína para aumentar los efectos previos. Algunos usuarios han descrito que pueden presentar una mayor sensibilidad temporal al efecto anestésico de la cocaína. Esta teoria ha sido utilizada para explicar algunas muertes que han ocurrido después de aparentes bajas de dosis.
Dependencia psicológica a la cocaína
La depencencia psicológica existe cuando una droga genera compulsión para su uso con el fin de lograr efectos previamente conocidos. Los consumidores de cocaína pueden desarrollar una dependencia psicológica intensa.
Estos pacientes presentan una fuerte y severa depresión al no recurrir la droga. Experimentos en animales sugieren que la cocaína es, tal vez, la droga más poderosa de todas por su capacidad de producir dependencia psicológica.
Sin embargo, a pesar de lo que podría deducirse de esta consideración, la mayoría d consumidores de cocaína la emplea ocasionalmente; sólo el 10% de quienes consumen cocaína lo hace más de una vez a la semana o más.
Metabolismo
La vida media de la cocaína es cercana a 60 minutos y su poco máximo de acción se alcanza a los 10 minutos. La cocaína se convierte luego en varios metabolitos inactivados, benzoilecgonina entre otros, por hidrólisis no enzimática espontánea.
Este químico se encuentra en la orina en concentraciones 5 a 10 veces mayores que su predesor. Por esto el método de elección para evaluar la exposición a cocaína es una prueba de ELISA en la orina para detectar benzoilecgonina.
Para mayor sensibilidad y especificidad se puede efectuar una cromatografía de gas con espectrometría de masa. Debido a la vida media corta, la prueba de ELISA se mantiene positiva sólo por uno o dos días después de la intoxicación aguda, pero la cromatografía de gas puede detectar metabolitos hasta por 5 a 10 días después. Los niveles sanguíneos caen rápidamente y no son de valor para propósitos de diagnóstico.
Efectos tóxicos de la exposición a la cocaína
El abuso de la cocaína puede afectar míltiples órganos y sistemas, principalmente los sistemas cardiovascular, neurológico, psiquiatrico, respiratorio y gastrointestinal y la sexualidad.
Al desarrollar estudios para evaluar los efectos tóxicos de la cocaína, se enfrenta la gran dificultad de separar aquellos producidos por la cocaína misma, de los originados por otras sustancias adicionadas durante su proceso d preparación o agregadas para incrementar la cantidad final.
Por otro lado, el drogadicto suele abusar de más de una sustancia; drogas intravenosas o inhaladas pueden ocasionar compromisos sistémicos que con frecuencia no puede diferenciarse del daño inducido por cocaína. Por otra parte, estos pacientes a menudo presentan enfermedades asociadas, no infrecuentemente de trasmisión sexual, que hacen muy difícil el estudio científico del impacto de la cocaína en los enfermos.
Principales complicaciones por el consumo de cocaína
Las principales complicaciones descritas en la literatura, en humanos, como asociadas con el consumo de cocaína son:
1. Cardiovasculares, Dolor torácico, arritmias, infarto del miocardio, miocarditis, miocardiopatía.
2. Pulmonares 1,2,3,4,5,6,7,12,13,28,62. Alteraciones de la función pulmonar 6,7,30,31,35,40,41,51,59,62,síntomas respiratorios 6,7,34,59,neumotórax48, neumomediastino58, neumopericardio48, hemorragia alveolar10,42,57,61,edema pulmonar 52, pulmón de crack34,39,49,56, exacerbaciones de asma36,38,40,bronquiolitis obliterante54,61, hipertensión pulmonar41,46, neumonitis intersticial53,61, enfermedad pulmonar bulosa y fibrosis pulmonar55,60.
3. Neurológicas 1,2,5,9,16. Cefalea, convulsiones, hemorragia cerebral, infarto cerebral, atrofia cerebral, vasculitis cerebral.
4. Psiquiátricas1,2,5,9,16. Ansiedad, depresión, psicosis, delirio, paranoía, suicidio.
5. Cabeza y cuello1,2,5,9,16. Defectos epiteliales corneales, queratitis, erosión dental, ulceración gingival, rinitis crónica, epistaxis, perforación nasal septal, granuloma de la linea media, alteración de olfacción, sinusitis osteolítica.
6. Gastrointestinal1,2,5,9,16. isquemia intestinal, colitis, perforación gastroduenal.
7. Obstétricas1,2,5,9,16. Recién nacido de bajo peso, aborto, desprendimiento prematuro de placenta, microcefalia.
8. Otros 1,2,5,9,16. Muerte súbita, disfución sexual, hiperpirexia.
Efectos respiratorios tóxicos de la exposición a cocaína
Las alteraciones psiquiátricas, neurológicas, cardiovasculares y respiratorias son las más comúnmente asociadas con el abuso de cocaína. Los efectos respiratorios varían de acuerdo con la ruta de su consumo1,5,6,47. la aspiración-insuflación nasal, la inyección intravenosa y la inhalación de humo (fumar) son las formas de exposición respiratoria. El barotrauma y la hipertensión pulmonar son las consecuencias más comunes de las dos primeras rutas de consumo.
En los últimos 20 años, el fumar cocaína en forma de pasta de base libre (crack, basuco), ha remplazado progresivamente a las otras rutas de administración debido a su rápida acción, mayor intensidad y disponibilidad de la droga. Esta ruta tiene altos riesgos de originar efectos respiratorios indeseables.
Cada vez se describe un mayor experto de alteraciones secundarias a esta forma de utilización de la cocaína. Fumar cocaína expone al pulmón, directamnte, a la droga volatilizada, incrementando así el riesgo de efectos adversos en el aparato respiratorio.
Efectos adversos del consumo de cocaína
Hasta el momento, el conocimento de estos efectos adversos se ha alcanzado mediante la describción de casos expuestos. Poco se sabe de la frecuencia de aparición de alteraciones respiratorias en los expuestos y qué factores pueden determinar la naturaleza y la extensión de la lesión pulmonar. Esta situación ha conducido a la propuesta de realizar estudios en modelos animales que permitan conocer mejor el espectro de tales lesiones.
En un estudio realizado por nosotros, en preparación para publicación, se expuso un grupo control de ratones a basuco, utilizando un control de ratones no expuestos. A lo largo de un período de aproximadamente un año se fueron sacrificando simultáneamente ratones del grupo expuesto y del grupo control.
Se hizo una ponderación de la dosis de basuco tomando como base el consumo de un fumador habitual y la dilución en el volumen de la cámara hermética. Se estandarizó la nomeclatura para la lectura de los hallazgos patológicos y del lavado broncoalveolar.
En este estudio, el espectro de lesiones respiratorias en los ratones expuestos a basuco, fue amplio. Tempranamente (en las dos primeras semanas) se observó hemorragia alveolar, bronquiolitis linfoplasmocitaria, neumonía descamativa, bronquiolitis folicular y bronquiolitis obliterante.
Más tardíamente (después de dos semanas) se siguió observando bronquiolitis linfoplasmocitaria y se detectaron algunos ratones con neumonitis intersticial. En esta etapa no se encontraron hemorragia alveolar ni bronquiolitis oblilaterante. No observamos neumonía eosinofílica ni fibrosis. Estos hallazgos coinciden con algunos de los descritos en humanos.
Complicaciones respiratorias por exposición a cocaína
La Tabla No 1 resume las complicaciones respiratorias asociadas con la exposición a cocaína 1,2,4,6,7,12,13,28,62.
En varios estudios descriptivos 6,7,13,32,34, se ha encontrado que la prevalencia de efectos tóxicos respiratorios en fumadores de cocaína es mayor del 50%. A continuación revisaremos algunas de las condiciones mencionadas en la Tabla No1
Tabla No. 1. Complicaciones respiratorias por exposición a cocaína 1,2,4,6,7,12,13,28,62.
| Síntomas respiratorios agudos o crónicos. Exacerbaciones de asma Injuria térmica de la vía aérea Disfunción respiratoria Barotrauma (neumotórax, neumodiastino) Bronquiolitis obliterante con neuminía de organización Hemorragia pulmonar Infiltrados pulmonares con eosinofilia Edema pulmonar cardiogénico y no cardiogénico (dañado alveolar difuso) Enfermedad vascular pulmonar: hipertensión pulmonar, tromboembolismo pulmonar Neumonitis intersticial Fibrosis pulmonar Enfermedad bulosa pulmonar |
Síntomas respiratorios por consumo de cocaína
Los fumadores habituales de cocaína presentan frecuentemente tos y esputo negruzco; durante las exposiciones masivas la tos en más intensa y puede asociarse a dolor torácico, heoptisis y dificultad respiratoria que se presentan minutos a horas después de la exposición, sin embargo, estos últimos síntomas son menos comunes.
En uno de los estudios de Tashkin, entre 202 fumadores, los síntomas respiratorios se presentaron 1 a 2 horas después del uso de la cocaína; tos productiva de esputo negruzco se encontró en 44%, dolor torácico pleurítico en 39%, hemoptisis en 6% y palpitaciones en 53%.
El esputo negro es característico del consumo de crack y se ha atribuido a la inhalación de residuos de carbono o butano empleados para quemar la cocaína. El dolor torácico puede reprtesentar irritación directa de la vía aérea por la cocaína o por los productos de su combustión, pero puede haber otras causas como angina, infarto del miocardio y barotrauma.
La hemoptisis es menos frecuente y puede ser consecuencia de ruptura de vasos submucosos o de la membrana alveocapilar. Síntomas crónicos como tos, dolor, disnea, expectoración o sibilancias no fueron más frecuentes en consumidores de cocaína al compararlos con fumadores de marihuana o de tabaco.
Alteraciones funcionales y celulares
Mientras que los efectos agudos han sido ejemplificados con dramáticos pero escasos ejemplos, es posible que fumar cocaína en forma regular pueda causar daño pulmonar, pulmonar, clínicamente silente durante un período más o menos prolongado antes de hacerse sintomátyico.
Algunos estudios han sugerido que los fumadores crónicos de cocaína no tienen alteraciones de cocaína no tienen alteraciones funcionales importantes al encontrar espirometrías normales en ellos, hallazgo que resulta llamativo si tenemos en cuenta el crecimiento número de reportes de hiperreactividad bronquial o exacerbación de asma.
Los efectos de la cocaína sobre la capacidad de difusión, un marcador fisiológico de la integridad de la membrana alveocapilar, no están totalmente definidos. Mientras algunos investigadores, en estudios pequeños , no han encontrado percusiones otros, como Tashkin, informaron una pequeña pero significativa reducción de la capacidad d difusión al monóxido de carbono, en una gran coherente de fumadores habituales de cocaína.
Factores como el tamaño de la muestra, controles inapropiados, uso concomitante de otras sustancias y/o la intensidad del uso de la cocaína son factores que pueden explicar las diferencias en los resultados entre estudios. No esta claro el mecanismo por el cuál la cocaína produce alteración de la transferencia gaseosa, pero la presencia de anomalías en la capacidad de difusión sugerir daño estructural pulmonar.
Esta alteración podría reflejar cambios en os componentes de la membrana alveocapilar o del volumen capilar. Los hallazgos de Tashkin sugieren más una alteración del componente de membrana. Se necesitan grandes series para confirmar estos hallazgos.
El estado de salud previo, la duración e intensidad del consumo y la exposición concomitante a otras sustancias, así como el tamaño de las muestras, pueden explicar las variaciones en los resultados entre un estudio y otro.
Cambios agudos en la permeabilidad epitelial pulmonar
Además es posible que la cocaína cause cambios agudos, rápidamente reversibles, de la permeabilidad epitelial pulmonar en algunos fumadores y que el tiempo entre el momento del consumo y el instante del estudio sea otra variable que explique las diferencias de hallazgos entre los estudios publicados hasta el momento.
Taskin y colaboradores evaluaron, en un estudio de coherentes, si el consumo habitual d cocaína alteraba la permeabilidad capilar, si añadía o potenciaba los efectos del tabaco o la marihuana: en forma experimental, evaluaron si el fumar cocaína alteraba agudamente el aclaración pulmonar.
Ellos concluyeron que fumar tabaco sólo o con otras sustancias incrementa la permeabilidad epitelial y que fumar cocaína y/o marihuana no tenía efectos demostrables sobre la permeabilidad alveolar en la ausencia de consumo de tabaco y que no tenía efectos aditivos sobre el consumo de tabaco.
Este estudio tiene limitaciones que pueden restarle veracidad: pequeño tamaño de muestra, artefactos técnicos, características no definidas (como exposición no reportada, inhalación o inyección IV de otras sustancias ) de la población de usuarios de cocaína.
En una reciente revisión- Haim y colaboradores – se informaron varios casos, dos con autopsia y nunos pocos estudios fisiológicos en pequeña escala, en los cuales se documentó la disfución respiratoria causada por crack.
Reducción de la difusión
La reducción de la difusión es la anormalidad fisiológica más comúnmente descrita, aunque , como se ha mencionado, hay datos contradictorios al respecto y el mecanismo de producción de la alteración de la transferencia gaseosa no ha sido determinado, aunque se ha sugerido una probable lesión de la membrana alveolocapilar.
Esta hipótesis se ha basado en informes de edema pulmonar no cardiogénico y hemorragia alveolar difusa, en asociación temporal con el uso de cocaína con muerte súbita han descrito hemorragia pulmonar, clínicamente oculta y fibrosis intersticial pulmonar crónica.
Esta hipótesis es corroborada por el hallazgo de incremento de la permeabilidad alveolocapilar asociada a uso crónico de cocaína detectada por aclaración de Tecnecio en siente pacientes.
Los mecanismos por los cuales la cocaína produce lesiónes pulmonar no están claros y por ello se realizó un estudio recientemente publicado para establecer el papel de las células inflamatorias en estos casos. En este estudio, Baldwin y colaboradores sugirieron que en exposiciones agudas a la cocaína.
Activación de los polimorfonucleares circulantes
Tanto por inhalación como por vía intravenosa, se produce una activación de los polimorfonucleares circulantes, los cuales después de 45 minutos de la exposición se encontraron más activos que los controles; la activación fue evaluada por el incremento de la capacidad de muerte celular tumoral y liberación de interleuquina 8.
Los resultados de este trabajo sugieren que la cocaína induce una respuesta inflamatoria aguda. Aunque la activación sistemática observa en este estudio fue modesta, es posible plantear que los efectos dentro del microambiente pulmonar de los usuarios de la cocaína son mucho más pronunciados.
Las cantidades de cocaína usadas en este estudio fueron muy pequeñas comparadas con las usadas por un usuario común. Esto se confirmó por los niveles bajos en sangre. Por otro lado, las concentraciones en pulmón son mayores, dada la exposición directa y el rápido metabolismo efectuado por las pseudocolinesterasas plasmáticas.
Hiperreactividad bronquial y asma
Las sibilancias se presentan en un 32% de fumadores habituales de cocaína con reportes de exacerbaciones de asma. En un estudio cruzado dobel ciego Tashkin y colaboradores compararon los efectos sobre la vía aérea de la cocaína intravenosa y la cocaína inhalada por acción de fumar en 14 drogadictos.
El estudio de Taskin indica que la cocaína fumada, en dosis comparable a las empleadas por adicto intravenosos, causa bronconstricción aguda que puede aparecer dentro de 3 minutos después de la exposición y tiene una duración mínima de 15 minutos.
Estos efectos no los produjo la cocaína intravenosa lo cual sugiere que el broncoespasmo inducido por cocaína probablemente no es mediado por un efecto farmacológico directo de la cocaína sobre el músculo liso de lavía aérea o indirecto en el sistema nervioso central o en la actividad alfa adrenérgica a través de su bloqueo de la recaptación presináptica de dopamina y noradrenalina.
Aunque el mecanismo broncocostrictor puede ser un reflejo mediado por el parasimpático en respuesta a la irritación local (tópica) producida por el aerosol del alcaloide sobre la mucosa traqueobronquial, como resultado de las propiedades irritantes de la cocaína misma o por su alcalinidad. Para algunos es la combustión de la cocaína, y uno de sus productos, el metilesterecgonina, la causa de la hiperreactividad bronquial asociada a ella.
Esta irritación local sobre la mucosa traqueobronquial producida por frecuentes informes de tos y dolor torácico posteriores a su consumo y por observaciones endoscópicas de edema de la mucosa bronquial en consumidores habituales.
Para confirmar el mecanismo reflejo parasimpárico de esta acción se requerirían estudios que realicen bloqueo colinérgico previo a la inhalación de cocaína y comprueben una prevención de la broncoconstricción inducida por cocaína.
Demostración experimental de Tashkin
La demostración experimental realizada por Tashkin de hiperreactividad de la vía aérea, demostrada funcionalmente pero sin repercusión clínica, puede ser explicada porque en este estudio se usaron dosis mucho menores de las usadas por consumidores habituales de cocaína.
En general, la dosis promedio de consumo de cocaína en la calle es de 81mg, con rangos de 50 a 120 mg, comparado con los 50mg usados en el experimento de Tashkin.
Otra posible explicación es que la cocaína usada por tashkin es pura, algo que no ocurre en los consumidores habituales, ya que la cocaína callejera suele contener contaminantes potencialment irritantes como cafeína, fenciclidina, procaína, lidocaína, particulas de carbonos, productos de la combustión del material usado tóxicos de la pirólisis de la metilecgonina.
La condensación de aerosoles de metilecgonina, producida a temperaturas mayores a 225 grados ha mostrado que causa una marcada broncoconstricción en cerdos expuestos.
Algunos reportes de asma aguda fatal o casi fatal asociados con exposición a cocaína en pacientes con historia de asma, puede ser explicados por los hallazgos de Tashkin. Otra explicación podría ser la hipersensibilidad alérgica mediada por IgE.
A favor de la irritación no específica de la vía aérea está el hecho de que sólo con el advenimiento de la cocaína fumable han aparecido varios informes de asma relacionada con cocaína.
Excepciones
Esta última aseveración tiene dos excepciones: Un caso reportado en 1932 de severo broncoespasmo con la aplicación d cocaína nasal como anastésico local y en 1954 un informe de anafilaxis fatal con la cocaína inyectada como anestésico local.
A diferencia de sujetos sanos, la hiperreactividad no específica de la vía aérea de asmáticos los predispone a ellos a un broncoespasmo reflejo de mayor magnitud debido a los efectos irritantes del alcaloide en la vía aérea.
Así, dependiendo del grado de reactividad de la vía aérea, la dosis inhalada, el tipo y cantidad de impurezas asociadas y las condiciones bajo las cuales la cocaína y las condiciones bajo las cuales la cocaína es volatizada, algunos asmáticos usuarios de cocaína tendrán un mayor riesgo de desarrollar una exacerbación aguda severa de asma al fumar cacaína.
Todo esto resulta paradójico ya que la cocaína fue usada en el pasado en atomización (“spray”) para aliviar el asma. Aunque no existe evidencia de las propiedades broncodilatadoras d la cocaína inhalada, otro anestésico tópico, la lidocaína inhalada, otro anestésico tópico, la lidocaina, ha sido asociado con un efecto relajante sobre el músculo liso de la tráquea de cerdos.
Además, la lidocaina ha producido broncodilatación prolongada (45 minutos) y ha inhibido el broncoespasmo inducido por metacolina cuando se administra como aerosol a pacientes asmáticos. En contraste, se ha descrito broncoconstricción inducida por lidocaina nebulizada en asmáticos.2 a 5 minutos después de la administración, la cual ha persistido hasta 30 minutos en algunos pacientes.
Aunque las razones para estos resultados divergentes no están claras el broncoespasmo inicial podría ser mediano por reflejo vagal.
Ya que la resistencia medida en la vía aérea en el estudio de Tashkin fue hecha a los 30 minutos de la inhalación de cocaína, hasta el momento no se puede excluir la posibilidad de una respuesta broncodilatadora terdía similar a la de la lidocaina.
A pesar de que la irritación inducida por fumar cocaína parece ser la responsable de la broncoconstricción, no se ha demostrado que episodios rpetidos de tal irritación y broncoespasmo en consumidores no asmáticos, ocasiones lesión persistente de la vía aérea o alteración ventilatoria obstructiva crónica.
Alteraciones histopatológicas de las vías aéreas
Las publicaciones sobre los cambios histológicos producidos por la cocaína son muy pocas. Fligiel reportó la serie más grande de biopsias hechas en pacientes fumadores de tabaco, marihuana y cocaína; en total fueron 241 muestras de biopsias.
En estos estudios, fumar marihuana causó tantas anomalías histopatológicas en la mucosa traqueobronquial como el tabaco sólo, incluyendo cambios metaplásticos y alteraciones nucleares que pueden ser premalignas.
Las alteraciones fueron mucho mayores en fumadores de tabaco y marihuana que en aquellos que solo fumaban tabaco o marihuana sugiriendo un efecto aditivo de estas dos sustancias.
Expuestos a la cocaína
En cuanto a los expuestos a cocaína se encontró:
1. La cocaína mostró cambios histopatológicos menos severos que la marihuana y tabaco. Esto se correlaciona con la menor frecuencia d síntoma crónicos asociados a la cocaína comparados con los producidos por el tabaco y la marihuana.
2. El número y severidad de las alteraciones fue generalmente mayor en consumidores de más de una sustancia comparados con los usuarios de una sola. Los hallazgos fueron más extensos cuando la cocaína, más que la marihuana fue la sustancia adicional al consumo de tabaco.
La hiperplasia de células basales se presentó en 92% de consumidores de cocaína y tabaco mientras que sólo se dio en 75% de consumidores de marihuana y tabaco. Igualmente, la metaplasia escamosa, la estratificación y la variación nuclear se presentaron en mayor proporción en consumidores de cocaína y tabaco que en los usuarios de marihuana y tabaco.
Estas observaciones sugieren un efecto aditivo o potenciación de la cocaína sobre el tabaco en la histología bronquial. Por otro lado, la cocaína no parece aumentar el efecto de la marihuana mientras que los efectos de la marihuana y el tabaco parecen ser sólo aditivos.
Si bien las causas o la explicación para estos efectos de la cocaína no están definidos , los informes sobre la activación de los polimorfonucleares producida agudamente por el fumar cocaína, podrían explicar esta potenciación de efectos sobre la histología traqueobronquial.
3. Para todas las características histológicas las alteraciones en los fumadores simultáneos de marihuana y de cocaína fueron menos frecuentes que los fumadores de marihuana únicamente.
Estas observaciones sugieren una interacción entre la marihuana y la cocaína de manera que esta última parece tener un efecto de protección contra las consecuencias de la merihuana.
Sin embargo, esta menor frecuencia de alteraciones en los usuarios de cocaína y marihuana puede ser debida al menor número de pacientes en este grupo o por la menor intensidad de consumo de marihuana en los fumadores de ambas sustancias que para los usuarios de ambas sustancias que para los usuarios de marihuana.
En conclusión, el estudio d Taskin establece que la cocaína fumada produce alteraciones histopatológicas en la vía aérea (inflamación y metaplasia9 comparada con los no fumadores, pero éstas son menos frecuentes que las producidas por tabaco o marihuana.
Cuando se habla de consumo de dos sustancias simultáneamente, el tabaco y la cocaína aumentan el daño bronquial del tabaco pero no se encontró efecto aditivo entre la marihuana y cocaína. El tabaco y la marihuana se asocian con fuertes y significativos cambios histopatológicos y sus efectos son aditivos.
Estos resultados deben tomarse con cuidado ya que el estado de los pacientes se estableció con base en las declaraciones de ellos mismos y la validez de la frecuencia y duración del consumo fue dependiente de la exactitud e integridad de los mismos sujetos.
Además, ya que la mayoría de fumadores de cocaína o con combinación de marihuana otabacofué reducido más aún, en los fumadores de cocaina en combinación con marihuana o tabaco fue reducido más aún, en los fumadores de cocaína en combinación con marihuana o tabaco, no fue posible cuantificar precesamente la cantidad de cada sustancia fumada.
Bronquiolitis obliterante
Se ha descrito la asociación entre bronquiolitis oblilaterante con nuumonía de organización y consumo de cocaína. En ratones, en un trabajo de preparación para su publicación, hamos encontrado bronquiolitis linfoplasmocitaria durante la exposición temprana a basuco (base de cocaína) inhalado.
Esta hallazgo fue bastante común y se presentó en 8 de 18 ratones (44%). Igualmente encontramos, pero con menor frecuencia, bronquiolitis folicular (17%) y bronquiolitis oblilaterante sin numonía de organización (5%).
Lesiones vasculares pulmonares
Las primeras describciones en consumidores de cocaína intravenosa informaban hipertensión pulmonar, sugirindo que la microembolización de aditivos inyectados ocasionaba obstrucción granulomatosa de la circulación pulmonar , Murria describió la histología pulmonar de 20 pacientes cuya muerte se asoció con el consumo de cocaína.
El 20% de los pacientes tenía evidencia de hipertrofia de la media de las arterias pulmonares sin evidencia de microembolización. En estos casos se surgió un efectó tóxico directo de la cocaína en la vascularización.
Además, se encontró un 35% de prevalencia de macrófaos cargados de hemosiderina, estableciendo una alta frecuencia d hemorragia alveolar, la cual pudo exceder del 50% basados en otras series de autopsias.
Adulterantes como talco, sílice, ácido ascórbico, ácido bórico, penciclidina, heroína, lidocaina y fenitoina han sido encontrados en preparaciones callejera y pueden contribuir a la toxicidad. Granulomatosis pulmonar por talco, celulosa y sílice o intravenosa. Aspiración de cuerpos extraños ha sido reportada asociada con el efecto anestésico de la cocaína.
Basados en los informes y experiencias con lesiones vasculares pulmonares inducidas por cocaína, especialmente hipertensión pulmonar embólica o no, se han planteado algunas hipótesis para explicar estas alteraciones:
1. Efecto tóxico directo de la cocaína sobre el epitelio alveolar y/o el endotelio capilar.
2. Efecto vasoconstrictor intenso de la cocaína sobre la circulación pulmonar capaz de producir reducción severa de la perfusión capilar pulmonar con daño celular anóxico.
3. Estudios in vitro en segmentos de arterias pulmonares de conejos.
4. Estudios en modelos animales han encontrado una acentuada respuesta presora en las arterias pulmonares.
5. Recientes reportes han descrito casos de hipertensión arterial pulmonar asintomática en consumidores de cocaína intravenosa. Esto, sin embargo, podría deberse a microembolización de partículas inyectadas, más que a un efecto tóxico se la cocaína misma sobre la circulación pulmonar.
La cocaína bloquea la recaptación de catecolaminas en las terminaciones nerviosas adrenérgicas causando un incremento local en los niveles de noradrenalina y dopamina y una sensibilización a catecolaminas sistémicas (adrenalina,) como consecuencia, la cocaína produce vasoconstricción sistemática que es inhibida por agentes bloqueadores alfa adrenérgicos (fentolamina) y potenciada por bloqueadores betadrenérgicos.
Un estudio en perros sometidos a infusión intravenosa de cocaína mostró una reducción del volumen latido y del gasto cardíaco sin cambios en la frecuencia cardiaca o en la presión media de la arteria pulmonar. Estudios en segmentos de arteria pulmonar de conejos han cuestionado el efecto vasoconstrictor inducido por la cocaína en la circulación pulmonar, a diferencia de la circulación sistémica.
La marcada diferencia en la respuesta a la cocaína entre la vascularización sistémica y la pulmonar puede ser debida a varios factores:
1. El grado de distensibilidad de la vascularizzación pulmonar en mayor y puede prevenir elevaciones de la presión arterial mediante acomodación de volumen y reclutamiento adicional de vasos previamente colapsados.
2. El sistema vascular pulmonar puede ser incapaz de responder a un estímulo constrictor con el mismo grado de intensidad que la vascularización sistémica debido a disminución o asuencia de músculo liso en las arterias y arteriolas pulmonares de músculo liso en las erterias y arteriolas pulmonares (respuesta reducida).
3. El músculo vascular pulmonar puede tener una menor densidad de receptores adrenérgicos para ser estimulado por catecolaminas causando una menor constricción en respuesta a incrementos locales de la noradrenalina y dopamina que la circulación sistémica 8sensibilidad reducida).
Como no se han demostrado sólidamente cambios agudos de la presión arterial pulmonar tras la administración de cocaína, es difícil postular que el daño microvascular sea debido vascocontricción repetida, y atribuir a este daño la reducción de la capacidad de difusión observada en consumidores de cocaína.
Finalmente es posible que las lesiones vasculares pulmonares, en especial el aumento de la presión arterial pulmonar, varíen de acuerdo con la ruta d administración y con la dosis de la cocaína.
Barotrauma
Varios informes de casos han identificado un riesgo incrementado para neumotórax, neumomediastino y neumopericardio en fumadores de crack. El neumodiastino se presenta especialmente en jóvenes, hombres en su mayoría; cursa condolor pleurítico y en más del 70% se presenta con enfisema subcutáneo detectable; hasta el 50% tiene signo de Hamman.
Varias teorías se han propuesto para explicar este incremento en la frecuencia de barotrauma en fumadores de cocaína. En algunos casos se han corroborado maniobras que incrementan la presión en la vía aérea.
Algunos consumidores de cocaína realizn maniobras de Valsalva o sus compañeros les aplicn ventilación con presión positiva, boca-boca o mediante un cilindro , luego d inhaler la droga, con el fin de aumentar la difusión d ésta a nivel capilar. Por otro lado, la tos, producida por irritación bronquial puede favorecer el barotrauma.
Edema pulmonar agudo
Inicialmente fue reportado como una complicación del uso intravenoso. Agudamente, con función ventricular normal, los pacientes pueden desarrollar infiltrados alveolares bilaterales y autolimitados.
Los mecanismos propuestos para este edema pulmonar son: aumento de la permeabilidad capilar (demostrado por incremento de los nivles de proteínas en los lavados broncoalveolares) y disfunción ventricular izquierda transitoria 8demostrada en modelos caninos9. El edema pulmonar puede ser tan severo que, en ocasiones, cumple criterios de síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA).
Pulmón de crak
Este término ha comenzado a emplearse indiscriminadamente para varios tipos de lesiones pulmonares inducidas por crack y caracterizadas por infiltrados pulmonares difusos.
En sentido estricto y de acuerdo con la describción inicial de Kissner, en 1987, se trata bien de una neumonitis de hipersibilidad aguda o bien de un síndrome de infitrados pulmonares con eosinofilia, similar a un síndrome de Loeffler.
El informe de Kissner se trató de un paciente que desarrollo tres episodios de infitrados pulmonares transitorios, fiebre, broncoespasmo, eosinofilia y aumento de IgE después del uso de crack. La biopsia reveló neumocitos hiperplásicos con eosinófilos y depósitos de fibrina.
En 1990, Forrester informó que desarrollaron un cuadro repiratorio agudo, 1 a 48 horas después de fumar crack; dos paciente tuvieron resolución espontánea en 36 horas, pero dos presentaron una lesión pulmonar, inflamatoria prolongada con fiebre, hipoxemia, hemoptisis, falla respiratoria e infiltrados difusos.
La biopsia pulmonar de estos pacientes reveló un daño alveolar difuso en fas de organización, formación de membrana hialina, hemorragia alveolar e inflamación intersticial y alveolar. Aunque se encontraron depósitos de eosinófilos e IgE estos pacientes no presentaban eosinofilia. El tratamiento con altas dosis de esteroides intravenosos (metilprednisolona 125-250 mg cada 6 horas) produjo rápidamente mejoría.
Según esta describción, el termino pulmón de crack podría incluir lesiones agudas manifestadas por infiltrados pulmonares difusos como SDRA y hemorragia pulmonar. En nuestra opinión debería revelarse a lo descrito por Kissner y que corresponde mejor a una reacción de hipersensibilidad aguda con infiltrados pulmonares.
Lesiones parenquimatosas intersticiales e infiltrativas
Hallazgos de autopsias han descrito daño alveolar difuso, neumonitis Intersticial y fibrosis pulmonar. La documentación de los efectos pulmonares d la cocaína proviene en su mayoría de estudios de autopsia realizados a individuos muertos por una gran diversidad de causas y que representan análisis toxicológicos positivos para cocaína.
Los hallazgos más frecuentes en estas autopsias son: edema pulmonar (77%), hemorragia pulmonar aguda y/o crónica (71%), hemorragia pulmonar aguda y/o crónica (71%) y neumonitis y/o fibrosis intersticial (38%).
Respuesta inmune
Se ha considerado que fumar cocaína incrementa la susceptibilidad a infecciones y complicaciones pulmonares, sugiriendo esto una alteración en las defensas pulmonares del huésped. Los macrófagos alveolares son la primera linea de defensa y son expuestos a altas concentraciones de cocaína inhalada.
Recientes publicaciones encontraron que los macrófagos alveolares del líquido broncoalveolar de fumadores de cocaína producían menos citoquinas inflamatorias (interlequina IL6, IL8, factor de necrosis tumoral) y más factor inmunosupresivo, factor de crecimiento transformante beta, que los macrófagos de individuos no fumadores.
Otros estudios han encontrado que el factor de crecimiento transformante beta es uno de los mecanismos por el cual de cocaína favorece la replicación del virus de inmunodeficiencia humana; informes preliminares mostraron que los macrófagos alveolares de fumadores de cocaína fueron más susceptibles a la infección por VIH promoviendo un incremento de varias veces en la repolicación del VIH.
La cocaína puede, además , suprimir la producción de interferón gama y de interlequina 8. Estas observaciones sugieren que el uso de cocaína a largo plazo puede alterar profundamente los mecanismos de defensa pulmonar.
Por otro lado cuando consumidores crónicos de cocaína se exponen agudamente pueden evidenciarse la activación de neutrófilos. Esta activación aguda de los neutrífilos puede jugar un papel importante en el síndrome de “pulmón de crack”, mientras que la inmunosupresión crónica puede elevar el riesgo de infecciones como HIV. Los mecanismos por los cuales la cocaína media estos efectos inmunológicos no estan definidos en el momento.
Otras lesiones y efectos tóxicos
Otras lesiones como enfermedad pulmonar bulosa han sido descritas en humanos. En ratones hemos encontrado neumonía descamativa. En inhaladores por vía nasal, la perforación del tabique puede suceder o un proceso granulomatoso de la linea media más agresivo que puede simular la granulomatosis de Wegener. Sobredosis severas pueden inducir depresión respiratoria. Infarto pulmonar, con o sin émbolo, se ha informado y puede ser debido a vasoespasmo.
Conclusión
El consumo creciente de cocaína, especialmente de sus formas poco costosas como el basuco, obliga a tener en mente las lesiones que esta droga ilícita puede originar. El espectro de alteraciones es muy amplio y no está completamente determinado. Es necesario continuar investigando sobre el tema y aportar nuestra propia experiencia, dado que los productos intermedios de la cocaína varían de país a país.
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