Prótesis (“stents”) en Estenosis de la Vía Aérea, Complicaciones

Las complicaciones que pueden presentarse con las prótesis de silicona y de metal se resumen en las Tablas No 7 y 8.

PRÓTESIS DE SILICONA COMPLICACIONES	PRÓTESIS DE METAL COMPLICACIONES
Migración Granulomas Obstrucción Lesión cuerdas Tos Alteraciones mucociliare  Ruptura	Tos Hemoptisis Obliteración de la luz Del stent Crecimiento tumoral intraprótesis

      Tabla No 7. Prótesis de    Tabla No 8. Prótesis de
silicona complicaciones.  metal  Complicaciones.

Prótesis de silicona

Jean- Francois Dumon en el año 90, presenta su experiencia en el Hospital Sainte Marguerite en su experiencia en el Hospital Sdainte Margarite en Marsella (Francia) en 66 pacientes a quienes se implantaron 118 prótesis de silicona.

Las indicaciones fueron: arcinoma broncogénico (30 casos), estenosis traqueal (23), estenosis bronquial (3), amiloidosis (2 casos).

Otras indicaciones: carcinoide (1), Hodgkin(¡), linfoma no Hodgkin (1). Las prótesis fueron colocadas en tráquea en 59 casos, en bronquio fuente izquierdo en 34, en bronquio fuente derecho en 16, en bronquiolo del LID en 5, en bronquio del LID en 5, en bronquio del LII 1, en intermediario en 1 y en dos casos traqueobronquiales.

En el seguimiento de estos pacientes (3.5 a 19 meses) la tolarancia fue excelente; complicaciones: migración 12 casos, granulomas 10 casos, obstrucción 2 casos y lesión frecuente y se presentó cuando la prótesis se desplazó; la presencia de tos hace pensar en migración de la prótesis.

Los granulomas, cuando se presentan, pueden ser resecados con láser, pero para evitar la combustión de la prótesis, esta debe ser retirada previamente a la resección.

Bollinger y cols.

Presentan los resultados en 31 pacientes a quienes se implantaron 38 prótesis de silicona por las lesiones malignas no quirúrgicas, que presentaban obstrucción residuall de más del 50% después de resección con láser o dilatación mecánica; las lesiones estaban ubicadas en la vía aérea central; las indicaciones fueron. CA broncogénico 20 casos, carcinoma esofágico 7 casos, matástasis 4 casos, (colon, tiroides, lengua y un ostosarcoma de fémur); los stents fueron colocados: 14 en tráquea, 13 en bronquio fuente derecho, 8 enbronquio fuente izquierdo y 3 en el intermediario.

La tolerancia de las prótesis fue excelente en 27 (85%). Complicaciones que se presentaron: migración 5 casos, obstrucción 2 casos, intolerancia 1 caso, quemadura 1 caso y hemoptisis 1 caso.

Dumon y cols. Informan la experiencia con prótesis de silicona en 1.574 casos: 54% en tráquea, 21% en bronquio fuente izquierdo, 18% en bronquio fuente derecho. Y 8% combinados, o en otras localizaciones; complicaciones informadas en esta serie: migración (9.5%), formación de granulomas (7.9%) y obstrucción mucosa (3,6%).

Martínez-Ballarín y cols.

Analizan su experiencia en 63 pacientes con estenosis benignas traueobronquiales manejados con prótesis de silicona.

Localización de las lesiones; subglótica 14 (11 relacionadas con intubación o traqueostomía, 3 idiopáticas), tráquea proximal 41 (36 por intubación o traqueostomía, 4 idiopáticas y 1 por compresión extrínseca) tráquea medial o distal 5 (traqueostomía o intubación), bronquiales 3 (post-transplante, post resección en manguito, compresión por aneurisma aórtico).

Se presentaron complicaciones en 19 pacientes: migración en 11 (17.5%), granulomas en 4(6.3%), y obstrucción de la vía aérea 6.3%.

Las complicaciones que pueden presentarse cuando se utilizan prótesis de silicona se resumen eb la Tabla No7. La más frecuente es la migración de la prótesis, que se sospecha cuando hay tos intensa; en estos casos la prótesis debe ser reinsertada o removida reimplantando una nueva prótesis.

La segunda complicación más frecuente es la aparición de granulomas, que pueden ser resecados con laser, retirando las prótesis para evitar su combustión.

Le sigue en frecuencia, en cuanto a complicaciones, la obstrucción (que puede requerir broncoscopias repetidas) y las lesiones laríngeas durante la inserción. Las prótesis de silicona, independiente de su tipo, puede producir alteraciones en el acleramiento mucociliar.

Prótesis metálicas

Nashef y cols.

Presentan su experiencia en pacientes con prétesis de metal; complicaciones: granulomas, disfagia, hemoptisis, los granulomas pueden ser manejados con láser.

Rousseau y cols.

Con fibroncoscopia y bajo fluroscopia, implantaron dos tipos de stent metálicos autoexpandibles (Gianturco y Wallstnt) a 55 adultos con 62 lesiones no inflamatorias de tréquea (n=33) y bronquios (n=29); la localización en bronquios: BFD = 10, BFI = 11, localización más distal 8.

En 30 casos (48%), la indicación estuvo relacionada con estenosis; en 17 (27%) con reáqueo o broncomalacia y en 15 (25%9, la asociación de ambos procesos. Se utilizaron 39 prótesis de Wallstent (14 en traquea y 25 en bronquios) y 35 de Gianturco (34 en tráquea y 4 en bronquios); durante el tiempo de seguimiento (promedio 10.35 meses, con un rango =3-27 meses) se mantuvo la mejoría en el estado pulmonar en el 89% de los casos.

En los pacientes a quienes se implantaron prótesis de Wallstent, se presentaron seis complicaciones: obliteración de luz del stent en 3 casos que fueron tratados con éxito, con dilatación con balón; en dos casos estenosis destal a la prótesis y en 1 caso proliferación tumoral dentro del stent.

Los stent tipo Gianturco, fueron usados única y exclusivamente para traqueomalacia; se presentó una alta tasa de complicaciones (30%) en estos casos: migración y/o ruptura del stent.

Takashi Tojo y cols.

Describen su experiencia en 25 pacientes, utilizando prótesis de metal, en pacientes con obstrucción debida a malignidad. Dividen las estenosis producidas por lesiones tumorales en dos tipos: las causadas por invasión intraluminal en dos tipos: las causadas por invasión intraluminal del propio tumor y las producidas por compresión extrínseca.

De 16 pacientes, con tumores intraluminales, en 9 se implanteron prótesis metálicas, en 4 prótesis metálicas recubiertas y en 3 prótesis de Dumon. En 4 de los 9 pacientes tratados con prótesis de metal no recubiertas, se produjo estenosis que fue tratada con láser; no se produjo estenosis en los 4 pacientes tratados con prótesis recubiertas.

De los pacientes tratados con prótesis de Dumon, 2 de 4 desarrollaron tejido de granulación que fue extraído con pinzas. De los pacientes con cpmpresión extrínseca (11), todos tratados con prótesis metálicas, en 10 no hubo reestenosis.

Postulan, al igual que otros autores, que las estenosis debidas a compresión extrínseca, pueden ser manejadas con prótesis simples de metal y las estenosis debidas a lesiones endoluminales, con prótesis recubiertas o prótesis de Dumon.

En el estudio realizado utilizando prótesis de Wallstent en 40 pacientes con lesión neoplástica no quirúrgica en tráquea y bronquios, a quienes se implantaron un total de 50 prótesis con broncoscopio rígido y flexible y se hizo un seguimiento a 1, 30 y 90 días de la implantación de la prótesis se informan las siguientes complicaciones.

Migración (12%), granulomas y crecimiento del tumor en el extremos del stent (36%) y retención sintomática de secreciones (36%). Los autores teniendo en cuenta la mortalidad de este grupo de pacientes a los 90 días, piensan que teniendo en cuenta el costo de este tipo de stents, podrían serme la supervivencia mayor a los tres meses y en pacientes con fístulas esofagotraqueales.

Tasa de complicaciones

Normori encuentra en su serie una pequeña tasa de complicaciones; no hubo migración, ni evidencia de irritación bronquial o infección y la epitelización ocurrió 4-6 semanas después de la inserción.

En este estudio se presentaron en los pacientres a quienes se les implantó prítesis de Wallstent, seis complicaciones: proliferación tumoral dentro del stent (un caso); en dos casos reestenosis en uno d los extremos de los stent, que fueron tratados con la implantación de unsegundo stent; tres pacientes desarrollaron estrecheces del stent, que fueron tratados con éxito, con dilatación con balón.

En este mismo estudio, las prótesis de Gianturco se utilizaron exclusivamente para casos de traqueobroncomalacia; se tuvo una tasa alta de complicaciones, las cuales se presentaron en 6 de 19 pacientes (31%): ruptura de los filamentos del stent o migración. Experimentalmente, utilizando el stent de Palmaz , se ha demostrado que produce una reacción infamatoria puede ser mayor cuando se sobreexpande el stent.

Ko-pen Wang

Presenta su experiencia con 15 prótesis de metal autoexpandibles (Wallstent) en 11 pacientes, 8 con cáncer pulmonar, 1 con metástasis de CA de seno, 1 con metástasis de cáncer de próstata y otro con CA de esófago, fístula traqueoesofágica y compresión extrínseca de ambos bronquios fuentes.

Todos los pacientes habían sido tratados previamente con otros medios como cirugía, radioterapia y/o quimioterapia, con recurrencia tumoral, neumonía postobstrínseca y en los otros la obstrucción era mixta, por compresión extrínseca y crecimiento tumoral intraluminal. Las complicaciones que se presentaron en estos pacientes mucosos (2 casos), crecimiento del tumor (1 caso) , expulsión del stent (1 caso).

Gregorio y cols.

Presentan su experiencia con prótesis d Wallstent.Schneider en 16 pacientes con patología benigna; la mayoría de ellas (15) localizas en tráquea y en un caso traqueobronquial. Se encontró crecimiento tumoral intraprótesis en 5 pacientes, en 3 de 4 cuatro pacientes con patología de origen benigno, hubo crecimiento inflamatorio intraprótesis que fue tratado con láser.

Prótesis y otras técnicas en el manejo de la estenosis de la vía aérea

Patología no tumoral

Estenosis subglótica

La estenosis post.intubación es la causa más frecuente de estenosis subglótica; otras causas de estenosis subglótica adquirida: amiloidosis, papilomatosis, tuberculosis, granulomatosis de Wegwner.

La estenosis sunglótica es de abordaje quirúrgico muchas veces; no obstante, el manejo médico, ademas del respectivo tratamiento de lesiones inoperables, con el propósito de decanula, retornar la voz y lo que es aún más importante, mejorar la capacidad de ejercicio y la calidad de vida; contempla dilatación, láser y endoprótesis.

Desde hace muchos años, las estenosis subglóticas han sido manejadas con dilatación, usando dilatadores de Jackson y broncoscopios rígidos; este proceso es laborioso, requiere un promedio de 6 dilataciones durante un período de alrededor de ocho semanas.

Hay trabajos que sujieren que la estenosis subglótica es refrectaria a dilatación sola y que la misma dilatación por esas razones, ha pasado a un segundo lugar. Una segunda alternativa es el manejo con láser; este tipo de lesiones puede ser manejados con láser de CO2 o Nd-YAG.

Pueden contemplarse las prótesis, si después de la resección con láser se produce una reestenosis, si se considera que se ha perdido el soporte cartilaginoso o que haya malacia.

El planteamiento en otras lesiones no relacionadas con estenosis post-intubación es similar; el compromiso subglótico puede ser hasta del 10% en los pacientes con granulomatosis de Wegwnwr, en estos pacientes la conducta ha sido remoción del tejido (con pinzas o láser), dilatación e implantación de prótesis, además del tratamiento médico correspondiente.

Estenosis traqueal

La estenosis d la tráquea puede deberse a lesiones congénitas o adquirida, es la frecuente de estenosis traqueal adquiroda, es la debida a trauma, como consecuencia de intubación o traqueostomía. En estos casos, el tratamiento quirúrgico es aceptado para manejo de las estenosis y malacias cortas, no siempre es practicable en lesiones largues post-intubación.

En esos pacientes y en aquellos casos que no pueden ser llevados a cirugía, puede contemplarse; dilatación, láser y/o implantación de prótesis. Si después de a resección con láser se produce reestenosis o si se considera que se ha perdido el soporte cartilaginoso o que haya malicia, se contempla la posibilidad de prótesis.

El manejo edoscópico de las estenosis traqueales tiene resultados pobres, cuando hay compromiso de carina, estenosis circunferencial con contractura cicatricial, estenosis mayor de un centímetro, historia de infección bacteriana asociada con traqueostomía y traqueomalacia; en estos casos debe contemplarse el manejo con prótesis o el manejo quirúrgico.

Indicaciones manejo quirúrgico

El manejo quirúrgico está indicado cuando hay deformidad del cricoides, estenosis largas, estenosis severas anatómicos desfavorables y cuando han fallado los diversos procedimientos endoscópicos que pueden consideranrse en estos casos.

Si bien el tratamiento quirúrgico es el aceptado para el manejo de las estenosis post-Íntubación, debe tenerse en cuenta que el manejo quirúrgico no está exento de complicaciones como hemorragia, infección, neumotórax; requiere un tiempo anestésico mayor y un período más prolongado de hospitalización.

En el trabajo de Grillo que agrupa 503 casos de manejo quirúrgico de estenosis post-intubación, con un promedio de seguimiento de 3 años, se define como resultado bueno, cuando el paciente regresa a su actividad normal y se encuentra la vía aérea por Rx o endoscopia normal; satisfactorio cuando se presenta diseña con el ejercicio, parálisis o paresia de cuerdas, estrechamiento de lavía aérea.

Siguiendo esta clasificación, se observó en 503 pacientes con tratamiento quirúrgico, resultados buenos en 427(84.9%), satisfactorios 27 (5,3%) y malos en 19 3,8%). En 12 pacientes muerte (3.6%) y en 18 (3.6%) hubo necesidad de reintervención.

Se presentó morbilidad en 164 pacientes (32.6%), así: granulomas 49(9.7%), deshiscencia y reestenosis 29 (5.(%), disfunción laringea 25(5.0%), infección pulmonar 19 (3.8%) infección de la herida 19(#.8%), malacia 10(2.0%) otras complicaciones menos frecuentes: hemorragia 5, edema de la anastomosis 4, neumotórax 3, y en un caso infarto miocárdico, fístula traqueoesofágica, infecciómn de la linea arterial, fibrilación auricular, trombosis venosa profunda.

El planteamiento en las demás lesiones no relacionadas con estenosis post-intubación es similar; el compromiso subglótico puede ser hasta del 10% en los pacientes con granulomatosis de Wegener; en estos pacientes la conducta ha sido remoción del tejido (con pinzas o láser), dilatación e implantación de prótesis, además del tratamiento médico correspondiente.

Estenosis bronquial

Una secuela frecuente la TBC es la estenosis bronquial como consecuencia de TBC endotraquial o compresión extrínseca por gá glios linfáticos.

En los casos de obstrucción bronquial por estenosis puede estar indicada la dilatación y posteriormente la implantación de stent, dependiendo de la evolución y puede ser una de las razones para buscar precozmente esta patología.

En caso de broncolitiasis se ha utilizado láser y dependiendo de la evolución puede pensarse en la posibilidad de prótesis.

Patología tumoral

Estenosis subglótica

La estenosis subglótica puede estar asociada a lesiones tumorales primarias, metastásicas o por extensión de lesiones vecinas, como puede ser el carcinoma de tercio superior de esófago. Al igual que en otras situaciones que se acompañen de compresión extrínseca pueden estar indicada la implantación de prótesis, ya que otras técnicas endoscópicas como electrocauterización, láser, crioterapia, no estan indicadas.

Estenosis traqueal y bronquial

Las lesiones malignas primarias de la tráquea no son frecuentes; la incidencia de carcinoma primario de tráquea es menos del 0.2/100.000 al año46; el carcinoma escamocelular es el más frecuente (alrededor del 50%).

En la serie presentada por Li de 54 casos, los tres tipos histológicos más frecuentes fueron: escamocelular (54.9%), carcinoma adenoide quístico (18%) y adenocarcinoma(9%). Por otra parte, en cuanto a su localización anatómica, lo más frecuente es encontrarlos en el tercio superior de la tráquea.

En estos casos puede estar indicando el uso de láser y posteriormente y con las mismas consideraciones señaladas, la utilización de prótesis.

Asimismo, en el caso del cáncer pulmonar la resección quirúrgica es factible solamente en el 20% de los casos y menos del 30% de estos pacientes sobre viven más de cinco alos , lo cual indica que cerca del 95% de estos pacientes podrían requerir en un momento dado, la consideración de manejo paliativo sólo o combinado: láser, braquiterapia, crioterapia Y/o prótesis.

Una tercera parte de los cánceres pulmonares causan obstrucción de tráquea o de broquios principales que pueden producir diseña, hemoptisis e infección , en estos casos, cuando la quimio o la radioterapia ya han sido utilizados sin obtener desobtrucción de la vía aérea, pueden utilizarse diversas técnicas endoscópicas para el manejo, como braquiterapia, crioterapia, electrocauterización, y prótesis.

Tratamientos paliativos endoscópicos

Los tratamientos paliativos endoscópicos deben considerarse solamente en los pacientes que no son quirúrgicos; en el trabajo presentando por Calibre con una gran casuística (2.008 pacientes), señala cómo en este tipo de pacientes, el tratamiento con Nd-YANG en conjunto con braquiterapia, es rápidamente efectivo, repectibla y comentario a otras terapias antiblásticas.

La compresión extrínseca o el colapso de la vía aérea después del láser puede considerarse indicación para la Cavaliere y cols. se implantaron 393 stents en 306 pacientes; 243 en 173 pacientes después de tratamiento con láser.

Varias modalidades de tratamiento han sido o utilizadas para el manejo de estenosis malignas no quirúrgicas de la vía aérea central; una de ellas, el láser , ha llegado a ser uno de los métodos más usados para mejorar la obstrucción por crecimiento del tumor dentro de la vía aérea.

Las prótesis pueden ser implantadas, antes o después, de otros abordajes terapéuticos, como la radiación externa o la braquiterapia; pueden implantarse inmediatamente después de la resección con láser.

Desde el advenimiento del láser en broncoscopia intervensionista, el tratamiento paliativo del CA inoperable se usa ampliamente.

La técnica de recanalización con broncoscopio rígido está aceptada, es segura y efectiva, sin embargo en muchos casos si el láser no se combina con otras técnicas, puede haber recurrencia de la estenosis, como se ha mencionado el tratamiento con láser esta contraindicado en los casos de compresión extrínseca; factores como estos (reestenosis y compresión extrínseca) han llevado a la utilización de prótesis.

En los casos d malignidad, la decisión de implantar stents, depende del tipo de tumor, su crecimiento, sitio de la estenosis y la severidad de la diseña, que generalmente tiene relación con la magnitud de la reducción del calibre de la vía aérea.

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