Prótesis (“stents”) en estenosis de la vía aérea
Resumen
La estenosis de la vía aérea, puede tener causas benignas o malignas; se consideraba como tratamiento definitivo, la resección quirúrgica. Han venido tomando auge, procedimientos no quirúrgicos, realizables por vía endoscopia, como la implantación de prótesis o “stents”.
En patología maligna, pueden estar indicadas en: obstrucción no quirúrgica por compresión extrínseca, re-estenosis post-láser, post-radio o braquiterapia, fístulas, recurrencia tumoral y en pacientes no quirúrgicos, con combinación de obstrucción endoluminal y compresión extrínseca.
En patología maligna, pueden estar indicadas en: obstrucción no quirúrgica por compresión extrínseca, re-estenosis post-láser, post-radio o braquiterapia, fístulas, recurrencia tumoral y en pacientes endoluminal y compresión extrínseca.
Existen prótesis de silicona, de metal o mixtas. Las de silicona ofrecen ventajas como: Fácil remoción y utilización en diferentes tipos de estenosis; desventajas: implantación con broncoscopios rígidos bajo anestesia general, manejo difícil de secreciones, alteraciones de la ventilación, diámetros pre-establecidos y el no ejercer fuerza radial.
Ventajas de las metálicas
Implantación con broncoscopios flexibles (en algunos casos con anestesia local), no alteran el manejo de secreciones y no interfieren con la ventilación. Desventajas. Difícil (o imposible) remoción y crecimiento de tejido intra-prótesis.
Posibles complicaciones con las de silicona: migración, granulomas, obstrucción, lesión de cuerdas, tos, alteraciones mucociliares, migración y ruptura. Con las de mental: tos, hemoptisis, obliteración y crecimiento tumoral intraprótesis.
Se revisa el papel de las prótesis en la estenosis de la vía aérea, historia, indicaciones, tipos, complicaciones y se les compara con otras técnicas para el manejo de la estenosis de la vía aérea.
Palabras clave. Prótesis “stents”, estenosis de la vía aérea.
Hugo Caballero Durán, MD*
Coordinador, Comité de Endoscopia, Sociedad
Colombiana de Neumología y Cirugía de Tórax.
Director Científico y Director Unidad de Neumología,
Clínica de Marly, Santa Fe de Bogotá.
Summary
The airway stenosis are produced by malignants or benigns causes. The surgical treatment has been considered the definitive treatment. Recently, non surgical thechniques have been developed and the experience is quickly increasing.
One of the important is the brondoscopic implantation of airway stents.
In benign pathology, the airway stents should be indicated in post-intubation stenosis, non-surgicals stenosis, post-surgical stenosis, tracheobronchomalacia, inflammatory stenosis, fistuta, extrinsec compression, and failure with another interventions.
In benign pathology, the airway stents should be indicated in post-intubation stenosis, post-brachitherapy or radiotherapy stenosis, due to endoluminal obstruction and extrinsec compressión.
There are silicone, metallic and mixed stents. The silicone prostheses have advantages as easy remotion, and versatile use; and disadvantages as the need of rigid bronchoscopy with general anesthesic to the implant, difficulty for secreations management, ventilation alterations, pre-established diameters and its incapacity to produce radial force.
The advantages of metallic stents are the possibility to implant by fexible fiberoptic bronchoscopy, (sometimes with local anesthesia), easier secretions management and non inteference with ventilation. Its disadvantages are the difficult remotion (or impossible) and intra prosthesis tissue proliferation.
Several complications can occur with silicone stents as migration, granuloma formation, obstruction, vocal curds lession, cough, mucocilliary alterations and rupture. In case of metallic stents the commonest complications are cough, hemoptysis, obliterations and intraprosthesis tumoral growing.
In this paper we review the current role of the stents in aiway stenosis. We present its history, indications, and complications. Also we compare the stents with another thechniques used in airway stenosis.
Key words. Stents, airway stenosis.
Caballero H. Stents in the management of airway stenosis. Rev Colomb Neumol 1999;11:34-44.
Introducción
El tratamiento de las estenosis de la vía aérea, contempla modalidades médicas y quirúrgicas, los procedimientos médicos, casi todos ellos relacionados con endoscopia, incluyen: láser, braquiterapia, crioterapia, dilatación mecánica, terapia fotodinámica, electrocauterización y prótesis.
Se revisa el papel de las prótesis o “stents”, en el manejo de las estenosis, historia, tipos de prótesis (“stents”), indicaciones y complicaciones. (Ver también: Programa de educación para pacientes adultos con asma moderada o severa)
Historia
La idea de las prótesis en la vía aérea no es nueva; se remonta al siglo pasado, con los trabajos de Trendelenbug (1872) y el Bond, publicado en 1891.
En 1952, Harkins, utiliza un tubo de metal para manejo de una estenosis traqueal benigna; Graciano y Montgomery en los años 60, desarrollan una prótesis de silicona en T; las prótesis de Montgomery, requerían para su colocación la presencia de traqueostomía; ha sido remplazada por otros tipos que no requieren de traqueostomía, siempre buscando un material inerte, que que no provoque infección, reacción, granulomatosa y que pudiese ser implantada con técnicas mínimamente invasivas.
Westaby col. (1982), introducen las prótesis trequeobronquiales, Dumon en el año 1902, presenta su experiencia con la prótesis que llevan su nombre; estas prótesis, de silicona, son radio rígido especialmente diseñado para este propósito.
Prótesis autoexpandibles: experiencia
Basados en la experiencia adquirida en angiología, comenzaron a utilizarse prótesis autoexpandibles como las de Gianturco, Strecker, Palmaz y Wallstent, este tipo de prótesis, pueden ser insertadas con broncoscopios rígidos o flexibles, bajo guía fluoroscópica, con anestesia local o general.
En 1986, Wallace y cols, informan de la efectividad de la utilización de prótesis autoexpandibles, en dos pacientes con diagnósticos de estenosis cicatrial y brocomalacia, después de reconstrucción traqueobronquial.
Para el año 1990, Varela y cols, informan la efectividad de las prótesis autoexpandibles de gianturco en 5 pacientes con estenosis cicatricial o inflamatoria de tráquea.
En 1993, Nomori y cols., muestran su experiencia utilizando stents autoexpandibles en 9 pacientes, 8 con patología maligna y 1 con patología benigna; las indicaciones en patología maligna fueron compresión extrínseca o invasión: compresión extrínseca en 6 casos: CA pulmonar (4 casos), CA esofágico (2 casos), CA de tiroides (1 caso).
La indicación benigna (1 caso) fue malacia; en todos los casos de malignidad, los pacientes (ocho) recibieron antes o después , tratamientos complementarios: radioterapia, láser, quimioterapia local o quimioterapia sistémica. En todos, hubo mejoría inmediata de los síntomas respiratorios y de la calidad de vida; la epitelización se produjo a las 4-6 semanas después de la inserción del stent.
Indicaciones
Una de las técnicas mas recientes en broncoscopia intervensionista, es la implantación de prótesis; pueden ser usadas en obstrucción de la vía aérea de diferentes etiologías, tales como malacia, compresión extrínseca, estenosis y lesiones tumorales. Dependiendo de la etiología y naturaleza de la obstrucción, las prótesis pueden ser utilizadas solas, o en combinación con otros procedimientos.
Colt y Dumon, presentan las indicaciones del uso de prótesis en la vía aérea; pueden estar indicadas, en caso de patología benigna (Tabla No1) o maligna (Tabla no 2)
Tabla No 1. Indicaciones de prótesis en estenosis de la vía aérea.
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PATOLOGÍA BENIGNA
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Tabla No 2. indicaciones de prótesis en estenosis de la vía aérea.
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INDICACIÓNES DE PRÓTESIS EN ESTENOSIS DE LA VÍA AÉREA
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En patología benigna
1) estenosis subglótica postintubación, cuando no se ha podido corregir con dilatación o láser, o hay recurrencia, después de estos procedimientos,
2) estenosis benignas complejas, en pacientes que no son candidatos para cirugía,
3) estenosis trequeal, cuando han fallado la resección con láser o la dilatación,
4) estenosis benigna de tráquea o bronquios, por procesos inflamatorios, entre tanto se espera la respuesta a tratamientos sistémicos, o que el paciente se encuentre en condiciones para ser llevado a cirugía,
5) traqueomalacia,
6) estenosis postquirúrgica de anastomosis,
7) fístulas esófago-traqueales o esófago-bronquiales y () compresión extrínseca por linfadenopatías.
En patología maligna:
1) obstrucción por compresión extrínseca, cuando se ha excluido opciones terapéuticas curativas,
2) obstrucción traqueobronquial después de radioterapia externa,
3) fístulas,
4) reseción incompleta con láser,
5) recurrencia tumoral después de cirugía y
6) pacientes con combinación de obstrucción endoluminal más compresión extrínseca.
Tipos de prótesis
Existen prótesis de silicona, de metal o mixtas (Tabla No3); ejemplos de prótesis de silicona: Montgomery, Dumon, Hood; de metal: gianturco, Wallstent, Palmaz y mixtas: Freitag, Orlowski, Novastent; prótesis como las de Wallstent modificadas, son metálicas, pero estan rodeadas de una capa de poliuretano; pueden utilizarse en casos de fístulas esofagotraqueales, broncomediastinales o broncopleurales.
Tabla No 3. Tipos de prótesis.
| Silicona | Metal | Mixta |
| Montgomery Dumon Hood |
Gianturco Schneider(Wallstent) Palmaz |
Reita Orlowski Novastent |
Prótesis de silicona vs prótesis metálicas autoexpandibles
Las prótesis de silicona o de metal, tiene ventajas y desventajas que se resumen en Tabla No 4.
Ventajas de las prótesis de silicona: fácil remoción; pueden utilizarse para diferentes tipos de estenosis.
Desventajas: paso con instrumentos rígidos y bajo anestesia general; el manejo de las secreciónes pueden ser más difícil; pueden interferir con la ventilación, si la prótesis se desplaza a zonas no estenosadas; muchas veces, antes de su implantación, puede requerirse de dilatación por otros métodos, especialmente cuando la estenosis es muy marcada; tienen diámetros fijos preestablecidos; no ejercer fuerza radial.
Ventajas de las prótesis de metal: pueden implentarse con endoscopios flexibles y bajo anestesia local; no alteran el drenaje, ni la ventilación.
Desventajas: difícil remoción; en el caso de lesiones tumorales, permiten el crecimiento del tumor a través de la prótesis.
Tabla No 4. Prótesis – ventajas y desventajas.
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PRÓTESIS VENTAJAS |
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| SILICONA | METAL |
| Fácil remoción | Broncoscopios flexibles |
| Diferentes tipos de estenosis | Anestesia local |
| No alteraciones en manejo de secreciones | |
| No infiere la ventilación | |
| PRÓTESIS DESVENTAJAS | |
| SILICONA | METAL |
| Anestesia General | Crecimientotumoral intraprótesis |
| Broncoscopios rígidos | Difícil remoción |
| Difícil manejo de secreciones | |
| Interfiere con la ventilación | |
| Dilatación por otros métodos antes de su implantación | |
| Diámetro preestablecido | |
| No fuerza radial | |
En tablas No 5 y 6, se hace una comparación d diferentes prótesis de silicona y de metal.
Inicialmente se escogieron las prótesis de silicona por su flexibilidad, tolerancia biológica y baja producción de tos. Un ejemplo de ellas es la prótesis de Montgomery, una prótesis de silicona en forma de T, cuya implantación no es fácil.
Montgomery recomienda la colocación quirúrgica en un solo tiempo; otros autores prefieren hacerlo en dos tiempos: inicialmente la traqueotomía y 4 ó 5 días mas tarde el paso de la prótesis. La prótesis es colocada con un endoscopio rígido bajo anestesia general y con la ayuda de pinzas para cuerpo extrañado.
Tabla No 5. Prótesis de silicona ventajas y desventajas.
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TIPO VENTAJAS DESVENTAJAS |
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| Montgomery | Permite mantener traqueostomía. Succión y limpieza a través de la rama externa. Paliación simultánea, de estenosis subglótica y traqueales. |
Requiere de traqueostomía. Obstrucción fácil Formación frecuente de tejido de granulación en la subglotis |
| Dumon | Superficie de los bordes externos. Previene la migración y reduce la posibilidad de edema de la mucosa, al limitar el contacto. Fácil remoción con broncoscopios flexibles o rígidos. |
Su inserción requiere de broncoscopios rígidos y de dilatación. Puede reducir el calibre de la vía aérea. |
| Hood | Paredes lisas. Están concebidas para ser usadas en moldes rectos, en Y o en L, de varias longitudes y calibres. Fácil remoción con broncoscopios rígidos o flexibles. |
Su inserción requiere de broncoscopios rígidos y de dilatación. La superficie externa lisa puede permitir la migración del stent. Los stent en Y son difíciles de insertar |
Tabla No 6. prótesis de metal ventajas y desventajas
| TIPO | VENTAJAS | DESVENTAJAS |
| Gianturco | Inserción fácil con broncoscopio bajo fluoroscopia fácilmente visible en Placas de tórax. Excelente fijación a las paredes de la vía aérea. Los stent pueden ser fijados y calcularse su longitud, Pueden predeterminarse su diámetro máximo. |
Despliegue puede ser Asimétrico. Riesgo potencial de Perforación. Formación de tejido con Granulación es frecuente. Remoción es prácticamente imposible. |
| Schneider(Wallstent) | Malla de alambre fino, de diferentes longitudes y tamaños. Fácilmente colocables a través de guías. No requiere dilatación Previa. Fácilmente visibles en la radiografía de tórax. Permite la reepitelización y posterior reincorporación Dentro de la vía aérea probablemente mejor Tolerado que las prótesis de Gianturco. |
Puede formarse tejido de granulación hasta la Reepitelización es completa. Tumor puede crecer a través de la malla y causar posteriormente este- Nosis. Remoción es imposible. Insuficiente seguimiento Clínico a largo plazo. |
| Palmaz | Se requiere dilatación con balón para que pueda Llegar a su calibre máximo, lo cual puede limitar su Autoexpansibilidad. Fácilmente colocables a Través de guías. Fácilmente visibles radiológicamente. |
Puede formarse tejido De granulación. El tumor puede crecer a Posteriormente estenosis. Riesgo de perforación. Remoción es imposible. Insuficiente seguimiento Clínico a largo plazo. |
Primer caso de prótesis endobronquial
Dumon, en el primer caso en que se utilizó la prótesis endobronquial que lleva su nombre, utilizó una parte del tubo de Montgomery, modificándolo para poder fijar un anillo a cada extremo y así evitar la migración, posteriormente , se diseñan prótesis de silicona moldeadas, que tienen en su superficie saliente regularmente dispuestas, cuyo propósito es evitar su desplazamiento; este tipo de p´rotesis debe ser colocada con endoscopios rígidos bajo anestesia general.
Se ha utilizado un broncoscopio rígido para la inserción de estas prótesis diseñado por Dumon en Marsella (Francia) y Arel de San Diego (EE:UU.), conocido con el nombre de broncoscopio de Dumon-Harrel. Debido a la flexibilidad del material, puede ser retirada sin dificultad. La migración puede evitarse, adaptando la prótesis al calibre de la vía aérea.
Como se mencionará más adelante, una posible complicación de las diferentes prótesis, es la aparición de granulomas que pueden resecarce con láser; si se utilizan prótesis, es la aparición de granulomas que se pueden resecarse con láser; si se utilizan prótesis de silicona, es preferible antes de utilizar el láser, retirar las prótesis, para evitar la combustión.
Las prótesis de silicona tipo Dumon, comenzaron a utilizarse en pacientes con patología maligna, posteriormente, en pacientes con patología benigna o tumores de baja malignidad, como carcinoides inoperables o cilíndromas extensos.
Stents metálicos autoexpandibles
Otro tipo prótesis, son los stents metálicos autoexpandibles; las ventajas de este tipo son:
1) su introducción no requiere cirugía,
2) la implantación puede ser un procedimiento rápido y sencillo,
3) se incorporan rápidamente dentro de la vía aérea y
4) son recubiertas con nuevo epitelio funcional. Trabajos como el Rousseu han demostrado que el material es bien tolerado y se desarrolla después de la implantación, un epitelio característico de la vía aérea (ciliado, pseudo estratificado).
Prótesis tipo Gianturco
Prótesis como las de Gianturco, ejercer una pequeña presión sobre la pared de lavía aérea, y por esa razón, estería más indicadas en pacientes con estenosis fibrosantes.
Sin embargo, en pacientes con estenosis se han utilizado prótesis de Gianturco por traqueomalacia, se ha observado al mes, disminución progresiva del VEF, probablemente debido a un proceso inflamatorio dentro del stent, que produce un incremento temporal de la obstrucción bronquial, este proceso tiene su pico al mes y después puede ir descendiendo.
Monnier y col. Presentan un estudio prospectivo multicéntrico (al parecer el primero), utilizando prótesis de Wallstent en 40 pacientes con CA inoperable.
Takashi Tojo y col: , describen su experiencia en 25 pacientes utilizando prótesis de Dumon y metal, en pacientes con obstrucción debeda a malignidad; las prótesis de metal (simples o recubiertas ), pueden ser implantadas con anestesia local y endoscopios flexibles.
Las de Dumon, requieren anestesia general y endoscopios rígidos; las de metal pueden ser insertadas sin dilatación o desobstrucción previa de la vía aérea, las de Dumon, pueden requerir antes de su inserción, dilatación o desobstrucción.
Tojo y cols, dividen la estenosis producidad por lesiones tumorales en dos tipos: las causadas por invasión intraluminal del propio tumor y las producidas por compresión extrínseca ; postulan, al igual que otros autores, que las estenosis debidas a compresión extrínseca, pueden ser manejadas con prótesis recubiertas o prótesis de Dumon.
Las prótesis recubiertas o prótesis de Dumon. Las p´rotesis, en los casos de lesiones tumorales malignas, son utilizadas para mantener la permeabilidad de la vía aérea que ha sido obstruída por la lesión tumoral o por compresión extrínseca; aunque temporal, la mejoría de los síntomas y de las pruebas de función pulmonar es dramática.
Prótesis de silicona
Como se mencionó, las prótesis de silicona son más fáciles de remover, pero tienen más tendencia a desplazarse que las prótesis de metal; las de metal no migran, pero no se pueden remover, no previenen el crecimiento tumoral si no son recubiertas y frecuentemente estimulan la formación de tejido de granulación.
Las prótesis de silicona pueden tener problemas a largo plazo, el tamaño de la pared del stent, puede disminuir el tamaño de la pared del stent, puede disminuir el calibre interno y las secreciones ocluirla, requiriéndose broncoscopias repetidas para limpieza de la vía aérea.
Ventajas y desventajas de las diferentes prótesis
En patología maligna, las prótesis de silicona y las de metal autoexpandibles tienen ventajas y desventajas (Tabla No 4)
Ventajas de las prótesis de silicona son: su fácil remoción y que pueden ser utilizadas en muchos tipos de estenosis; desventajas: rtequieren anesrtesia general, inserción con endoscopios rígidos, dificultad en el manejo de las secreciones y si se desplazan, pueden interferir con la ventilación.
Ventajas de las prótesis autoexpandibles: pueden ser insertadas a través de tubos orotraqueales y bajo anestesia local, no producen alteraciones en el manejo de las secreciónes, ni alteraciones en la ventilación si durante su implantación son colocadas en zonas no estenóticas.
Desventajas: crecimiento del tumor a través de la malla del stent y dificultad o imposibilidad para su remoción. Para evitar el crecimiento del tumor a través del stent, se pueden utilizar prótesis recubiertas con dacrón. El stent de metal pueden retirarse como lo presenta Hind en una paciente de 52 años en quien se retira sin daño una prótesis de Gianturco con broncoscopio rígido.
Rousseau y cols. Presentan su experiencia en 55 pacientes utilizando dos tipos de prótesis, las de Walstent y las de Gianturco, en pacientes en quienes la cirugía estaba contraindicada y presentaban lesiones no inflamatorias de tráquea o bronquios: estenosis postquirúrgica, EPOC, lesiones postinfecciosas (TBC, Granulomatosis de Wegener).
Las prótesis de metal, por las características de sus paredes,su autoexpansibilidad y flexibilidad, se adaptan fácilmente, dependiente de las características; anatómicas; son efectivas en el tratamiento de la estenosis por compresión extrínseca, otra característica importante de este tipo de prótesis es que son radiológicamente visibles y no interfieren con la RMN.
Complicaciones
Las complicaciones que pueden presentarse con las prótesis de silicona y de metal se resumen en las Tablas No 7 y 8.
| PRÓTESIS DE SILICONA COMPLICACIONES |
PRÓTESIS DE METAL |
| Migración Granulomas Obstrucción Lesión cuerdas Tos Alteraciones mucociliare Ruptura |
Tos Hemoptisis Obliteración de la luz Del stent Crecimiento tumoral intraprótesis |
Tabla No 7. Prótesis de Tabla No 8. Prótesis de
silicona complicaciones. metal Complicaciones.
Prótesis de silicona
Jean- Francois Dumon en el año 90, presenta su experiencia en el Hospital Sainte Marguerite en su experiencia en el Hospital Sdainte Margarite en Marsella (Francia) en 66 pacientes a quienes se implantaron 118 prótesis de silicona.
Las indicaciones fueron: arcinoma broncogénico (30 casos), estenosis traqueal (23), estenosis bronquial (3), amiloidosis (2 casos).
Otras indicaciones: carcinoide (1), Hodgkin(¡), linfoma no Hodgkin (1). Las prótesis fueron colocadas en tráquea en 59 casos, en bronquio fuente izquierdo en 34, en bronquio fuente derecho en 16, en bronquiolo del LID en 5, en bronquio del LID en 5, en bronquio del LII 1, en intermediario en 1 y en dos casos traqueobronquiales.
En el seguimiento de estos pacientes (3.5 a 19 meses) la tolarancia fue excelente; complicaciones: migración 12 casos, granulomas 10 casos, obstrucción 2 casos y lesión frecuente y se presentó cuando la prótesis se desplazó; la presencia de tos hace pensar en migración de la prótesis.
Los granulomas, cuando se presentan, pueden ser resecados con láser, pero para evitar la combustión de la prótesis, esta debe ser retirada previamente a la resección.
Bollinger y cols.
Presentan los resultados en 31 pacientes a quienes se implantaron 38 prótesis de silicona por las lesiones malignas no quirúrgicas, que presentaban obstrucción residuall de más del 50% después de resección con láser o dilatación mecánica; las lesiones estaban ubicadas en la vía aérea central; las indicaciones fueron. CA broncogénico 20 casos, carcinoma esofágico 7 casos, matástasis 4 casos, (colon, tiroides, lengua y un ostosarcoma de fémur); los stents fueron colocados: 14 en tráquea, 13 en bronquio fuente derecho, 8 enbronquio fuente izquierdo y 3 en el intermediario.
La tolerancia de las prótesis fue excelente en 27 (85%). Complicaciones que se presentaron: migración 5 casos, obstrucción 2 casos, intolerancia 1 caso, quemadura 1 caso y hemoptisis 1 caso.
Dumon y cols. Informan la experiencia con prótesis de silicona en 1.574 casos: 54% en tráquea, 21% en bronquio fuente izquierdo, 18% en bronquio fuente derecho. Y 8% combinados, o en otras localizaciones; complicaciones informadas en esta serie: migración (9.5%), formación de granulomas (7.9%) y obstrucción mucosa (3,6%).
Martínez-Ballarín y cols.
Analizan su experiencia en 63 pacientes con estenosis benignas traueobronquiales manejados con prótesis de silicona.
Localización de las lesiones; subglótica 14 (11 relacionadas con intubación o traqueostomía, 3 idiopáticas), tráquea proximal 41 (36 por intubación o traqueostomía, 4 idiopáticas y 1 por compresión extrínseca) tráquea medial o distal 5 (traqueostomía o intubación), bronquiales 3 (post-transplante, post resección en manguito, compresión por aneurisma aórtico).
Se presentaron complicaciones en 19 pacientes: migración en 11 (17.5%), granulomas en 4(6.3%), y obstrucción de la vía aérea 6.3%.
Las complicaciones que pueden presentarse cuando se utilizan prótesis de silicona se resumen eb la Tabla No7. La más frecuente es la migración de la prótesis, que se sospecha cuando hay tos intensa; en estos casos la prótesis debe ser reinsertada o removida reimplantando una nueva prótesis.
La segunda complicación más frecuente es la aparición de granulomas, que pueden ser resecados con laser, retirando las prótesis para evitar su combustión.
Le sigue en frecuencia, en cuanto a complicaciones, la obstrucción (que puede requerir broncoscopias repetidas) y las lesiones laríngeas durante la inserción. Las prótesis de silicona, independiente de su tipo, puede producir alteraciones en el acleramiento mucociliar.
Prótesis metálicas
Nashef y cols.
Presentan su experiencia en pacientes con prétesis de metal; complicaciones: granulomas, disfagia, hemoptisis, los granulomas pueden ser manejados con láser.
Rousseau y cols.
Con fibroncoscopia y bajo fluroscopia, implantaron dos tipos de stent metálicos autoexpandibles (Gianturco y Wallstnt) a 55 adultos con 62 lesiones no inflamatorias de tréquea (n=33) y bronquios (n=29); la localización en bronquios: BFD = 10, BFI = 11, localización más distal 8.
En 30 casos (48%), la indicación estuvo relacionada con estenosis; en 17 (27%) con reáqueo o broncomalacia y en 15 (25%9, la asociación de ambos procesos. Se utilizaron 39 prótesis de Wallstent (14 en traquea y 25 en bronquios) y 35 de Gianturco (34 en tráquea y 4 en bronquios); durante el tiempo de seguimiento (promedio 10.35 meses, con un rango =3-27 meses) se mantuvo la mejoría en el estado pulmonar en el 89% de los casos.
En los pacientes a quienes se implantaron prótesis de Wallstent, se presentaron seis complicaciones: obliteración de luz del stent en 3 casos que fueron tratados con éxito, con dilatación con balón; en dos casos estenosis destal a la prótesis y en 1 caso proliferación tumoral dentro del stent.
Los stent tipo Gianturco, fueron usados única y exclusivamente para traqueomalacia; se presentó una alta tasa de complicaciones (30%) en estos casos: migración y/o ruptura del stent.
Takashi Tojo y cols.
Describen su experiencia en 25 pacientes, utilizando prótesis de metal, en pacientes con obstrucción debida a malignidad. Dividen las estenosis producidas por lesiones tumorales en dos tipos: las causadas por invasión intraluminal en dos tipos: las causadas por invasión intraluminal del propio tumor y las producidas por compresión extrínseca.
De 16 pacientes, con tumores intraluminales, en 9 se implanteron prótesis metálicas, en 4 prótesis metálicas recubiertas y en 3 prótesis de Dumon. En 4 de los 9 pacientes tratados con prótesis de metal no recubiertas, se produjo estenosis que fue tratada con láser; no se produjo estenosis en los 4 pacientes tratados con prótesis recubiertas.
De los pacientes tratados con prótesis de Dumon, 2 de 4 desarrollaron tejido de granulación que fue extraído con pinzas. De los pacientes con cpmpresión extrínseca (11), todos tratados con prótesis metálicas, en 10 no hubo reestenosis.
Postulan, al igual que otros autores, que las estenosis debidas a compresión extrínseca, pueden ser manejadas con prótesis simples de metal y las estenosis debidas a lesiones endoluminales, con prótesis recubiertas o prótesis de Dumon.
En el estudio realizado utilizando prótesis de Wallstent en 40 pacientes con lesión neoplástica no quirúrgica en tráquea y bronquios, a quienes se implantaron un total de 50 prótesis con broncoscopio rígido y flexible y se hizo un seguimiento a 1, 30 y 90 días de la implantación de la prótesis se informan las siguientes complicaciones.
Migración (12%), granulomas y crecimiento del tumor en el extremos del stent (36%) y retención sintomática de secreciones (36%). Los autores teniendo en cuenta la mortalidad de este grupo de pacientes a los 90 días, piensan que teniendo en cuenta el costo de este tipo de stents, podrían serme la supervivencia mayor a los tres meses y en pacientes con fístulas esofagotraqueales.
Tasa de complicaciones
Normori encuentra en su serie una pequeña tasa de complicaciones; no hubo migración, ni evidencia de irritación bronquial o infección y la epitelización ocurrió 4-6 semanas después de la inserción.
En este estudio se presentaron en los pacientres a quienes se les implantó prítesis de Wallstent, seis complicaciones: proliferación tumoral dentro del stent (un caso); en dos casos reestenosis en uno d los extremos de los stent, que fueron tratados con la implantación de unsegundo stent; tres pacientes desarrollaron estrecheces del stent, que fueron tratados con éxito, con dilatación con balón.
En este mismo estudio, las prótesis de Gianturco se utilizaron exclusivamente para casos de traqueobroncomalacia; se tuvo una tasa alta de complicaciones, las cuales se presentaron en 6 de 19 pacientes (31%): ruptura de los filamentos del stent o migración. Experimentalmente, utilizando el stent de Palmaz , se ha demostrado que produce una reacción infamatoria puede ser mayor cuando se sobreexpande el stent.
Ko-pen Wang
Presenta su experiencia con 15 prótesis de metal autoexpandibles (Wallstent) en 11 pacientes, 8 con cáncer pulmonar, 1 con metástasis de CA de seno, 1 con metástasis de cáncer de próstata y otro con CA de esófago, fístula traqueoesofágica y compresión extrínseca de ambos bronquios fuentes.
Todos los pacientes habían sido tratados previamente con otros medios como cirugía, radioterapia y/o quimioterapia, con recurrencia tumoral, neumonía postobstrínseca y en los otros la obstrucción era mixta, por compresión extrínseca y crecimiento tumoral intraluminal. Las complicaciones que se presentaron en estos pacientes mucosos (2 casos), crecimiento del tumor (1 caso) , expulsión del stent (1 caso).
Gregorio y cols.
Presentan su experiencia con prótesis d Wallstent.Schneider en 16 pacientes con patología benigna; la mayoría de ellas (15) localizas en tráquea y en un caso traqueobronquial. Se encontró crecimiento tumoral intraprótesis en 5 pacientes, en 3 de 4 cuatro pacientes con patología de origen benigno, hubo crecimiento inflamatorio intraprótesis que fue tratado con láser.
Prótesis y otras técnicas en el manejo de la estenosis de la vía aérea
Patología no tumoral
Estenosis subglótica
La estenosis post.intubación es la causa más frecuente de estenosis subglótica; otras causas de estenosis subglótica adquirida: amiloidosis, papilomatosis, tuberculosis, granulomatosis de Wegwner.
La estenosis sunglótica es de abordaje quirúrgico muchas veces; no obstante, el manejo médico, ademas del respectivo tratamiento de lesiones inoperables, con el propósito de decanula, retornar la voz y lo que es aún más importante, mejorar la capacidad de ejercicio y la calidad de vida; contempla dilatación, láser y endoprótesis.
Desde hace muchos años, las estenosis subglóticas han sido manejadas con dilatación, usando dilatadores de Jackson y broncoscopios rígidos; este proceso es laborioso, requiere un promedio de 6 dilataciones durante un período de alrededor de ocho semanas.
Hay trabajos que sujieren que la estenosis subglótica es refrectaria a dilatación sola y que la misma dilatación por esas razones, ha pasado a un segundo lugar. Una segunda alternativa es el manejo con láser; este tipo de lesiones puede ser manejados con láser de CO2 o Nd-YAG.
Pueden contemplarse las prótesis, si después de la resección con láser se produce una reestenosis, si se considera que se ha perdido el soporte cartilaginoso o que haya malacia.
El planteamiento en otras lesiones no relacionadas con estenosis post-intubación es similar; el compromiso subglótico puede ser hasta del 10% en los pacientes con granulomatosis de Wegwnwr, en estos pacientes la conducta ha sido remoción del tejido (con pinzas o láser), dilatación e implantación de prótesis, además del tratamiento médico correspondiente.
Estenosis traqueal
La estenosis d la tráquea puede deberse a lesiones congénitas o adquirida, es la frecuente de estenosis traqueal adquiroda, es la debida a trauma, como consecuencia de intubación o traqueostomía. En estos casos, el tratamiento quirúrgico es aceptado para manejo de las estenosis y malacias cortas, no siempre es practicable en lesiones largues post-intubación.
En esos pacientes y en aquellos casos que no pueden ser llevados a cirugía, puede contemplarse; dilatación, láser y/o implantación de prótesis. Si después de a resección con láser se produce reestenosis o si se considera que se ha perdido el soporte cartilaginoso o que haya malicia, se contempla la posibilidad de prótesis.
El manejo edoscópico de las estenosis traqueales tiene resultados pobres, cuando hay compromiso de carina, estenosis circunferencial con contractura cicatricial, estenosis mayor de un centímetro, historia de infección bacteriana asociada con traqueostomía y traqueomalacia; en estos casos debe contemplarse el manejo con prótesis o el manejo quirúrgico.
Indicaciones manejo quirúrgico
El manejo quirúrgico está indicado cuando hay deformidad del cricoides, estenosis largas, estenosis severas anatómicos desfavorables y cuando han fallado los diversos procedimientos endoscópicos que pueden consideranrse en estos casos.
Si bien el tratamiento quirúrgico es el aceptado para el manejo de las estenosis post-Íntubación, debe tenerse en cuenta que el manejo quirúrgico no está exento de complicaciones como hemorragia, infección, neumotórax; requiere un tiempo anestésico mayor y un período más prolongado de hospitalización.
En el trabajo de Grillo que agrupa 503 casos de manejo quirúrgico de estenosis post-intubación, con un promedio de seguimiento de 3 años, se define como resultado bueno, cuando el paciente regresa a su actividad normal y se encuentra la vía aérea por Rx o endoscopia normal; satisfactorio cuando se presenta diseña con el ejercicio, parálisis o paresia de cuerdas, estrechamiento de lavía aérea.
Siguiendo esta clasificación, se observó en 503 pacientes con tratamiento quirúrgico, resultados buenos en 427(84.9%), satisfactorios 27 (5,3%) y malos en 19 3,8%). En 12 pacientes muerte (3.6%) y en 18 (3.6%) hubo necesidad de reintervención.
Se presentó morbilidad en 164 pacientes (32.6%), así: granulomas 49(9.7%), deshiscencia y reestenosis 29 (5.(%), disfunción laringea 25(5.0%), infección pulmonar 19 (3.8%) infección de la herida 19(#.8%), malacia 10(2.0%) otras complicaciones menos frecuentes: hemorragia 5, edema de la anastomosis 4, neumotórax 3, y en un caso infarto miocárdico, fístula traqueoesofágica, infecciómn de la linea arterial, fibrilación auricular, trombosis venosa profunda.
El planteamiento en las demás lesiones no relacionadas con estenosis post-intubación es similar; el compromiso subglótico puede ser hasta del 10% en los pacientes con granulomatosis de Wegener; en estos pacientes la conducta ha sido remoción del tejido (con pinzas o láser), dilatación e implantación de prótesis, además del tratamiento médico correspondiente.
Estenosis bronquial
Una secuela frecuente la TBC es la estenosis bronquial como consecuencia de TBC endotraquial o compresión extrínseca por gá glios linfáticos.
En los casos de obstrucción bronquial por estenosis puede estar indicada la dilatación y posteriormente la implantación de stent, dependiendo de la evolución y puede ser una de las razones para buscar precozmente esta patología.
En caso de broncolitiasis se ha utilizado láser y dependiendo de la evolución puede pensarse en la posibilidad de prótesis.
Patología tumoral
Estenosis subglótica
La estenosis subglótica puede estar asociada a lesiones tumorales primarias, metastásicas o por extensión de lesiones vecinas, como puede ser el carcinoma de tercio superior de esófago. Al igual que en otras situaciones que se acompañen de compresión extrínseca pueden estar indicada la implantación de prótesis, ya que otras técnicas endoscópicas como electrocauterización, láser, crioterapia, no estan indicadas.
Estenosis traqueal y bronquial
Las lesiones malignas primarias de la tráquea no son frecuentes; la incidencia de carcinoma primario de tráquea es menos del 0.2/100.000 al año46; el carcinoma escamocelular es el más frecuente (alrededor del 50%).
En la serie presentada por Li de 54 casos, los tres tipos histológicos más frecuentes fueron: escamocelular (54.9%), carcinoma adenoide quístico (18%) y adenocarcinoma(9%). Por otra parte, en cuanto a su localización anatómica, lo más frecuente es encontrarlos en el tercio superior de la tráquea.
En estos casos puede estar indicando el uso de láser y posteriormente y con las mismas consideraciones señaladas, la utilización de prótesis.
Asimismo, en el caso del cáncer pulmonar la resección quirúrgica es factible solamente en el 20% de los casos y menos del 30% de estos pacientes sobre viven más de cinco alos , lo cual indica que cerca del 95% de estos pacientes podrían requerir en un momento dado, la consideración de manejo paliativo sólo o combinado: láser, braquiterapia, crioterapia Y/o prótesis.
Una tercera parte de los cánceres pulmonares causan obstrucción de tráquea o de broquios principales que pueden producir diseña, hemoptisis e infección , en estos casos, cuando la quimio o la radioterapia ya han sido utilizados sin obtener desobtrucción de la vía aérea, pueden utilizarse diversas técnicas endoscópicas para el manejo, como braquiterapia, crioterapia, electrocauterización, y prótesis.
Tratamientos paliativos endoscópicos
Los tratamientos paliativos endoscópicos deben considerarse solamente en los pacientes que no son quirúrgicos; en el trabajo presentando por Calibre con una gran casuística (2.008 pacientes), señala cómo en este tipo de pacientes, el tratamiento con Nd-YANG en conjunto con braquiterapia, es rápidamente efectivo, repectibla y comentario a otras terapias antiblásticas.
La compresión extrínseca o el colapso de la vía aérea después del láser puede considerarse indicación para la Cavaliere y cols. se implantaron 393 stents en 306 pacientes; 243 en 173 pacientes después de tratamiento con láser.
Varias modalidades de tratamiento han sido o utilizadas para el manejo de estenosis malignas no quirúrgicas de la vía aérea central; una de ellas, el láser , ha llegado a ser uno de los métodos más usados para mejorar la obstrucción por crecimiento del tumor dentro de la vía aérea.
Las prótesis pueden ser implantadas, antes o después, de otros abordajes terapéuticos, como la radiación externa o la braquiterapia; pueden implantarse inmediatamente después de la resección con láser.
Desde el advenimiento del láser en broncoscopia intervensionista, el tratamiento paliativo del CA inoperable se usa ampliamente.
La técnica de recanalización con broncoscopio rígido está aceptada, es segura y efectiva, sin embargo en muchos casos si el láser no se combina con otras técnicas, puede haber recurrencia de la estenosis, como se ha mencionado el tratamiento con láser esta contraindicado en los casos de compresión extrínseca; factores como estos (reestenosis y compresión extrínseca) han llevado a la utilización de prótesis.
En los casos d malignidad, la decisión de implantar stents, depende del tipo de tumor, su crecimiento, sitio de la estenosis y la severidad de la diseña, que generalmente tiene relación con la magnitud de la reducción del calibre de la vía aérea.
Bibliografia
1. Mehta AC, Harris R, De Boer G. Endoscopic management of benign airway stenosis. Clin ics in Chest Medecine 1995;16:401-13.
2. Caballero H, Cortina V. Láser e neumología. Rev Colomb Neumol 1995;7-59.
3. Giraldo H. La tecnológia láser en neumología. Rev Colomb Neumol 1995;7-59.
4. Caballero H. Carcinoma pulmonar- diagnóstico y tratamiento broncoscópico. Rev Colomb Neumol. 1997; 9: 160-3.
5. Caballero H. Carcinoma pulmonar, diagnóstico y tratamiento broncóscopico. Rev Colomb neumol. 1998; 10:112-22.
6. Monnier P, Mudry A, Stanzel F, et al. The use of the covered Wallstent for the palliative treatment of inoperable tracheobronchial cancers. Chest 1996; 110:1161-8.
7. Colt HG, Dumon JF. Airway Stents. Prsent and future. Clin Chest Med. 1995;16:465-78.
8. Montgomery WW. T-tube stent. Arc Otololaryngol 1965;16:465-78.
9. Grtaziano JL, Spinazola A, Nevile WE. Prosthetic replacement of the tracheal carina. Ann Thorac Surg 1967;4:1-11.
10. Greorio MA de, Medrano J, Alfonso ER, y cols. Estado actual y experiencia clínica en el tratamiento de las estenosis traqueobronquiales con prótesis metálicas autoexpandibles. Aech Bronconeumol 1997;33:509-14.
11. Dumon JF. A dedicated tracheobronchial stent. Chest 1990;97(2): 328-32
12. Dumon JF, Caliere S, Diaz-Jimenez JP, et al. Seven year experience with Dumon stents prothesis. J Bronchocogy 1996; 3:6-10.
13. Dumon JF, Díaz-Jímenez JP. Estenosis traqueales cicatricial. En endoscopia respiratoria y láse. Barcelona: Tecnograf S:A. 1991; 95-124.
14. Dumon JF, Reboud E, Garge, et al. Treatment of tracheobronchial lesions by laser photoresection. Chest 1982; 81:274-84.
15. Westsaby S, Jackson JW, Pearson FG. A bifurcated silicone rubber stent for traqueal obstruction J Thorac Cardiovasc Surg 1982; 83:414-17.
16. Wallace MJ, Charnsagavej C, Ogawa K, et al. Tracheobronchial tree: expandable metallic stents used in experimental and clinical applications. Work in prograss. Radiology 1986; 158: 309-12.
17. Coolen D, Slabbynck H, Galdermans D, et al. Insertion of a self-expandable endotracheal metal stent using topical anesthesia and fiberoptic bronchoscope; a comfortable way to offer palliation. Thorax. 1994; 49: 87-8.
18. Varla A, Maynar M, Irving D, et al. Use of Gianturco stent in tracheobronchial tree. Ann thorac Surg. 1990, 49:806-9.
19. Nomori H, Kobayashi R, Kodera K, Morinaga A, Ogawa K. Ann Thorac Surg 1993; 56:1324-8.
20. Wang Ko-Pen. Preliminary experience of self expandable wire stent or “Wall Stent” for bronchial obstruction. J. Bronchology 1997;4:120-4.
21. Freitag L, Eicker R, Greschuchna D. Theoretical and experimental basis for the development of a dynimic airway stent. Eur Respir J. 1994;7: 2038-45.
22. Freitag l, Tekolf E, Greschuchna D. Development of a new insertion technique and a new device for the bifurcates airway stent, Surg Endosc. 1994; 8: 1409-11.
23. Freitag l, Tekolf E, Bortel J, greschuchna D. Bifurcated dynamic airway stent insertion using flexible bronchoscope. J. Bronchology. 1995;2: 130-4.
24. Martínez-Ballarín JI, Díaz.Jimenez JP, Castro M, Moya JA. Silicone stents in the management of benign tracheobronchial stenosis. Chest 1996; 109:626-9.
25. Rousseau H, Dahan m, Lauque, rt al. Self-expandable prosthesis in the tracheobronchial tree. Radiology 1993; 188:199-203.
26. Tojo T, looka S, kiramura, et al. Management of malignant tracheobronchial stenosis with metal stents and Dumon stents. Ann Thorac Surg 1996, 61:1074-8.
27. Spinelli P, Meroni E, Cerrai FG, Self-expanding trecheobronchial stents using flexible bronchoscopy. Preliminary clinical experience, Surg Endos 1994;8: 411-72.
28. Midthun DE. Postgrad-Med, Endobronchial techniques in lung. Optins for nonsurgical care 1997; 101(3): 411-72.
29. Vergon JM, Cortes F, bayon MC, et al. Efficacy of tracheal and bronchial stents placement on respiratory functional test. Chest 1995; 107 (3):741-6.
30. Sawada s, Tanigawa N, Kobayashi M, et al. Malignant tracheobronchial obstructive lesions: treatment with Gianturco expandable stents. Radiology 1993; 1888 (1): 205-8.
31. Hind CRK; Donnelly RJ. Expandable metal stents for tracheal obstruction: ¿permanent or temporary? . A cautionary tale. Thorax 1992; 54:973-9.
32. Bollinger CT, Probst R, Tschoopp K, et al. Silicone stents in the management of inoperable tracheobronchial stenosis: indications and limitations. Chest 1993; 104(6): 163-9.
33. Nashef S, Dromer C, Velly JF, Labrousse L, Courand L. Expanding wire stents in benign tracheobronchial disease: indications and complications. Ann thorac Surg 1992; 54: 937-40.
34. Fraga JC, Filler RM, Forte V, Bahoric A, Smith C. Archives of Otolaryngology- Head & Neck Surgery. 1997; 123:522-8.
35. McCaffrey TV. Management of subglottic stenosis in the adult. Ann otol Laringol 1991;100:90-4.
36. Daum TE, Specks U, Colby TV, Edell, Brutinel MW, Prakash, DeRemee. Tracheobronchial inolvement in Wegener´s Granulomatosis. Am J Respir Crit Care Med; 1995;151:522-6.
37. Aboussouan LS, Stoller J. Diagnostic and management of upper airway obstruction. Clinics in Chest Medicine. 1994;15:35-49
38. Grillo HC, Mathisen DJ. Surgical management of tracheal strictures. Surg Clin North Am 1988; 68:511-524.
39. Grillo H, et al. Postintubation trácela stenosis: treatment and results. J. Cardiovasc Surg 1995,109:486-93.
40. Sierra R Ortega J, Baena J, ojeda p. Tuberculosis endobronquial. Experiencia en el hospital Santa Clara de Bogotá. 1980-1990 Rev Colomb Neumol 1991; 3: 56-61.
41. Rubio R, Carrillo J, Morón F, martinez CE, Baena J. Correlación entre la radiografía de tórax y broncoscopia al momento del diagnóstico de tuberculosis endobranquial. Rev Colomb Neumol 1996, 8: 183-9.
42. Torres C. ¿Tuberculosis endobranquial o bronquitis tuberculosa? Un espectro defícil de categorizar. Rev Colom neumol 1996; 8: 168-70.
43. Martinez CE, Rubio R, Morón F, Carrillo J. Estudio de cohorte de los factores relacionados con el desarrollo de anestesia en tuberculosis endobronquial. Rev Colomb Neumol 1997; 9: 253-7.
44. Snyder RW, Unger m, Sawicki RW. Bilateral partial broncochial obstruction due broncholithiasis treated with laser therapy. Chest 1998; 113: 240-2.
45. Reyes L, García herreros P, y cols. Utilidad de la fibroncoscopia en el cáncer de esófago. Rev Colomb Neumol 1998; 10:16-21.
46. Li W, Ellergbroek Libshitz H. Primary malignant tumors of trachea. Cancer 1990; 894-99.
47. Fraser y Pare. Efermedades del Tórax. Madrid, Marban 1996, 622-703.
48. Chow DC, Komaki R, Libshitz HI, Mountain CF, Ellerbroer N. Treatment of primary neoplasms of the ttrachea. Cancer. 1993; 71: 2946-52.
49. Caveliere S, Focolli P, Farina PI. Nd-YAG laser bronchoscopy: a 5- years experience with 1.396 applications in 1.00 patients. Chest 1988;94:15-21.
50. Cavaliere S, Venuta F, Foccolli P. Toninelli. La Face B. Edoscopic treatment of Malidnant Airway Obstructions in 2.008 Patients. Chest 1996; 110: 1536-42.
51. Cortese DA. Rigid versus flexible bronchoscope: prorigid bronchoscopy application. J. Bronchology. 1994; 1: 72.3.
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