Prevalencia de asma y otras enfermedades alérgicas en Colombia

Resultados preliminares en Santa Fe de Bogotá

Resumen

Objetivos

Determinar la prevalecía de asma y otras enfermedades alérgicas (renitis, dermatitis atópica) en una muestra poblacional de las principales ciudades de Colombia; las consultas, los factores predisponebtes y los costos, en función de la ciudad, sexo, grupos de edad y estatus socioeconómico.

Diseño

Estudio observacional descriptivo de corte transversal (encuesta), poblacional, en 6.000 sujetos.

Material y métodos

El estudió se realizará en cinco ciudades de Colombia: Santa Fe de Bogotá, Cali, Medellín, Barranquilla y Bucaramanga, en este artículo se describen resultados en Santa Fe de Bogotá.

En la primera etapa se identifican todas las entidades educativas que no fueran de educación superior (colegios, escuelas), en el área urbana de cada ciudad y luego los cursos de donde recogen la muestra del grupo de edad entre 5 y 18 años.

Las familias de los estudiantes seleccionados aleatoriamente son contactadas telefónicamente y entrevistas durante una visita domiciliaria. Los domicilios de estos sujetos son usados para identificar y entrevistar la población de los grupos de edades entre 1 y 4 años y de mayores de 19 años, de la vivienda inmediatamente enfrente y/o la del lado. A aquellos sujetos con probabilidad de asma por las respuestas en la encuesta, se les ofrece un examen de sangre para RAST e IgE total.

Bogotá y los primeros sujetos del estudio definitivo. Más del “(% de los encuestados recuerdan haber presentado sibilancias alguna vez en la vida y 12% aceptan haberlas presentado en el último año. Marcadores de severidad de los episodios, como consulta a urgencias, hospitalización, o visita a médico, se presentó en 3 a 7% de los encuestados.

Más del 40% aceptan haber tenido alguna vez síntomas de rinitis, 30% en el último año y más de 11% han consultado al médico por esta razón. La mitad de los encuestados relatan haber presentado signos y síntomas consistentes con dermatitis (49%), 6% en el último y sólo 2.5% han sido diagnosticados por médico.

Conclusiones

El establecimiento de una línea de investigación de carácter nacional en este campo, permitirá que en Colombia puedan hacerse comparaciones sobre la prevalencia de enfermedades alérgicas, trazar planes de intervención para reducirla y evaluar su impacto en nuestro país. (Vea también: El juicio clínico en cuidado intensivo)

Palabras Clave: Asma, Colombia, prevalencia de asma, rinitis, dermatitis.

Autores

Rodolfo Dennis, MD MSc1,2, Luis Caraballo, MD MSc3,4 , Elizabeth García; MD4,5, Andrés Caballero, MD2,5
Gustavo Aristizabal, MD7,8, Hernán Córdoba, MD4,9, Maeía Nelcy Rodriguez, MPH1.
1 Unidad de Epidemiología Clínica y Bioestadística, Facultad de Medicina, Pontifica Universidad Javeriana, Bogotá;
2 Sociedad Colombiana de Neumología y Cirugía de Tórax;
2 Instituto de Investigaciones Inmunológicas, Universidad de Cartagena;
4 Asociación Colombiana de Alergia, Asma e Inmulogía,
5 Sección de Alergia Pediátrica, Fundación Santa Fe de Bogatá, Bogatá
6 Unidad de Neumología, Clínica San Pedro Claver. Instituto Colombiano de los Seguros Sociales, Bogotá
7 Postgrado de Neumología Pediátrica, Hospital Santa Clara y Universidad del Bosque, bogotá;
8 Asociación Colombiana de Neumología Pediátrica;
9 Seccion de Alergia, Fundación Clínica Valle del Lili,
Correspondencia: Dr. Rodolfo Dennis V. Unidad d Epidemiología;
Hospital San Ignacio, Pontificia Universidad Jave
Tel,: 2888188 Santa Fe de Bogotá
* Este estudio ha sido posible debido a la financiación de Colciencias, Glaxo Wellcome de Colombia, La Asociación Colombiana de Alergia, Asma e Inmunología, La Sociedad Colombiana de Neumología y Cirugía del Tórax y la Asociación Colombiana de Neumología Pediátrica.

Summary

Objetives

To describe the prevalence of asthma and other allergic conditions (rhinitis, atopic dermatitis), in a population sample of the most important cities in Colombia. The study will also have an analytic component in which we will compare prevalence heathcare visit, risk factors and cost as a function of city, gender, age group, and socieconomic status.

Design

Cross-sectional observational study, in a population sample of 6.000 individuals..

Marerial and methods

The study will be place in five cities in Colombia: Santa Fe de Bogotá, Cali, Madellín, Barranquilla and Bucaramanga. In this paper we describe the preliminary results in Santa Fe de Bogotá. In a first stage, we identify all primary and secondary educational institutions in the urban aerea.

All classrooms with subjects between 5 and 18 years of age are identified, and a random sample is selected. All parents are contacted by telephone, and a home visit is arranged, where the interview is then conducted.

These home are in turn used to idemtify subjects between 1-4 years and over 19 years, from the house across the street or next to the index home. Those subjects with a moderate to high probability of asthma by responses to the questionnaire are then offered a blood test to determine IgE and RAST values.

Results

We describe results in 320 subjects that compose the pilot study and the first bactch of the main study in Santa Fe de Bogotá. Over 28% of those interviewed remember having had wheezing episodes sometime in their lives, and 12% report having themm in the previous year.

Severity of the wheezing episodes such as difficulty to speak, hospitalization, emergency, or medical office visit, were reported by 3-7% of those interviewed. Over 40% also reported having rhinitis symptoms, with 30% presenting such episodes in the previous year, with atopic dermatitis, anly 6% had them in the previous years, and just 2.5% report having been diagnosed by a physician.

Conclusions

The establisment of a Colombian research track in this field, allows for comparisons across periods and settings. Results will also help to make policy deciseons based on solid information. Finally, the outcomes of our study will help to evaluate the real impact of allergic conditions in our country, an issue largely ignored up to now, perhaps due to the misconception that these diseases are only of public health concern in industrialized nations.

Key words. Asthma, Colombia, prevalence of asthma, rhinitis, dermatitis.

Dennis R, Caraballo L, García E, Caraballero A, Aristizabal G, Córdoba H, Rodríguez MN. Prevalence of asthma and other allergic conditions in Colombia. Preliminary results in Santa Fe de Bogotá. Rev Colomb Neumol 1999; 11: 13 23.

Introducción

Aunque los estudios de prevalencia son indispensables para conocer el impacto y comportamiento histórico de las enfermedades, en Colombia carecemos de estadísticas sobre la frecuencia nacional de enfermedades alérgicas y asma.

Esta deficiencia ha generado múltiples dificultades, como el atrasa en el establecimiento de medidas gubernamentales de control y la obtención de referencias para motivar la investigación sobre el origen y comportamiento biológico de dichos problemas.

En los sitios donde los registros de enfermedades son creíbles, se ha observado que los padecimientos alérgicos son cada vez más frecuentes, pero en Colombia este fenómeno no puede valorarse por falta de datos epidemiológicos básicos del orden nacional.

También se conoce la tendencia al incremento que han manifestado, en la última década, las tasas de mortalidad por asma, especialmente en los países industrializados. Paradójicamente en los países subdesarrollados como Colombia, estas tesas han mostrado una tendencia a disminuir.

¿Puede explicarse esto por una disminución en la prevalencia?

No es posible saberlo con la precaria información actual. Como siempre, la falta de información básica imposibilita la interpretación racional y coherente de otros datos.

Los esfuerzos que se han hecho en nuestro país con el fin de definir estos parámetros epidemiológicos en lo que respecta el asma y las demás enfermedades alérgicas han sido aislados y no muy numerosos. Sin embargo, la vinculación de inmunólogos, alergólogos y no muy numerosos.

Sin embargo, la vinculación de inmunólogos, alergólogos y neumólogos, y sus respectivas, sociedades científicas, así como su participación en múltiples actividades académicas y asistenciales de carácter nacional e internacional, han despertado gran interés por establecer, de manera colectiva, los datos que hacen falta respecto a varias de las enfermedades alérgicas.

Esto ha sido reforzado por la concurrencia de nuevas generaciones de profesionales con la formación apropiada para entender la necesidad de aunar rar los problemas de salud desde una perspectiva más global.

Además de las justificaciones elementales para adelantar una investigación sobre la prevalencia de cualquier enfermedades, en el caso particular de las alérgicas se agregan otros elementos como la influencia ambiental sobre estos procesos que pueden inducir una gran variedad de datos, de acuerdo con las condiciones específicas de cada país.

En uno con tanta variedad climática y ecológica como el nuestro (aún dentro del mismo trópico) se necesita que los datos de prevalencia de enfermedades influidas por las condiciones ambientales deban establecerse con sumo cuidado, empleando herramientas universales de aplicación local y estudiando muestras representativas.

La existencia de cuatro importantes grupos raciales en Colombia (mestizos, mulatos, negros e indios) sugiere que difícilmente se podrá extrapolar datos de prevalencia de otras latitudes con componentes étnicos diferentes, tratándose de problemas en donde el componente genético es considerable.

En resumen

Los estudios de prevalencia de enfermedades alérgicas y asma deben haberse en cada país y región. El objetivo primario del presente estudio es determinar la prevalencia de asma y otras enfermedades alérgicas (rinitis, dermatitis atípica) en una muestra poblacional en las principales ciudades de Colombia, mediante el uso de un cuestionario y pruebas de laboratorio; en este primer informe se describen datos preliminares para la ciudad de Santa Fe de Bogotá.

Material y métodos

Objetivo primario

Determinar la prevalencia de asma y otras enfermedades alérgicas (rinitis, dermatitis atópica) en una muestra poblacional de las principales ciudades de Colombia. En este informe se describen los datos preliminares de Santa Fe de Bogotá.

Objetivo secundario

Describir los principales factores predisponentes (etiológicos) que pueden influir en la génesis de estas entidades en el país.

Establecer los principales signos y síntomas de presentación, al igual que la severidad, de estas enfermedades en Colombia, determinar el impacto económico desde el punto de vista del paciente y su familia, medisnte la estimación de costos directos e indirectos asociados con la enfermedad y su manejo farmacológico y no farmacológico, describir la frecuencia de consulta a medicina tradicional y no tradicional de pacientes con asma y otras enfermedades alérgicas en el país y comparar resultados obtenidos con esfuerzos equivalentes que han seguido una metodología similar en otras poblaciones y países.

Diseño de investigación

Esta es un estudio observacional descriptivo de corte transversal (encuesta) poblacional, en las principales ciudades del país. El estudio tendrá un parte analítica en la que se compararán prevalencia de las diferentes entidades, las consultas, los factores predisponentes y los costos, en función de ciudad, sexo, grupos de edad y estatus socioeconómico.

Criterios de inclusión

Toda persona mayor de 1 año de edad y menor de 60 años, de ambos sexos, que resultase elegida del marco muestral escogido, por el tiempo de duración del estudio.

Criterios de exclusión

A) Personas habitantes de ancianatos, hospitales, u otras instituciones para manejo de pacientes crónicos, escuelas y colegios para discapacitados.

B) Personas con estado de conciencia alterado o estados demenciales que no permitieran el recolectar la información pertinente, sin que se pueda interrogar a un familiar.

C) Personas residentes fuera del perímetro urbano de las ciudades escogidas.

Identificación de ciudades

Las ciudades en Colombia que se escogerán para realizar el estudio dependerán de la disponibilidad, liderazgo y compromiso de adhesión al protocolo general, de investigadores en las mismas, así como de la financiación que se obtenga.

Se tendrá en cuenta además altura sobrre el nivel del mar, región geografica (norte, sur, oriente,occidente,centro) y época del año en la que se realiza el estudio. Hasta el momento existente compromiso formal de investigadores para coordinar el estudio en Bogotá, Cali, Medellín, Barranquilla, y Bucaramanga.

Estrategias de muestreo

Por razones logísticas y de comparabilidad con esfuerzos previos , hemos optado por identificar en una primera etapa todas las entidades educativas no universitarias (colegios , escuelas), no especiales (i.e., que atiendan sub-poblaciones de discapacitados) en el área geográfica urbana de cada ciudad.

Una vez delimitado el marco muestral de las escuelas, se recogerá una muestra estratificada de las mismas donde los estratos estarán determinados por densidad geográfica y nivel económico (estratos 1 a 6).

El número de escuelas por ciudad escogidas en la muestra no será menor de 10 (idealmente 20) para asegurar representatividad. Previa autorización de la seccional de salud y educación correspondientes, el sector de cada colegio será contactado por el investigador principal de cada ciudad para solicitar el permiso correspondiente.

Si una escuela rehusa ingresar al estudio, a pesar de asegurar el concurso de la seccional de salud y de educación correspondientes, entonces la escuela será reemplazada estrictamente al azar por otra en el mismo estrato socioeconómico y geográfico.

Posteriormente, se identificarán cursos en donde recoger el número de muestras necesario de los grupos de edad entre 5 y 18 años. En cada curso, la lista de niños matriculados se usará para identificar todos los niños elegibles, aunque el día de la encuesta no asistan; los no asistentes se identificarán y se buscarán para minimizar sesgos de selección.

En caso que se requiera un número de sujetos por curso (y por escuela) menor que el número de estudiantes del curso, se procederá a escoger de la lista de matriculados, una muestra estrictamente al azar.

Las familias de los estudiantes seleccionados serán contactadas telefónicamente y entrevistadas durante una visita domiciliaria.

A su vez, los domicilios de estos sujetos serán usados para identificar y entrevistar la población de los grupos de edades entre 1y 4 años, de la vivienda inmediatamente enfrente y la de al lado. La selección de la persona a entrevistar en estas familias se realizará mediante un censo domiciliario utilizando tablas pre diseñadas para selección aleatoria.

Para los menores de 5 años, el acudiente del niño será entrevistado. En caso de no estar presente en el momento de la encuesta la persona mayor de 16 años, se establecerá, una cita más adelante. En casos de inquilinatos, se hará una lista de las diferentes familias que lo compren, de las cuales se escogerá una de ellas al azar.

Esta metodología de muestreo tiene las ventajas de mayor facilidad para reclutamiento el tamaño de muestra por la asistencia (y por ende captura) de los estudiantes al colegio, y que es concordante con la metodología sugerida por el ISAAC, con cuyo resultado se quiere comparar la experiencia colombiana.

Tiene las desventajas que la muestra de viviendas derivada del método de selección no es estrictamente aleatoria, y que la muestra únicamente de niños que asisten al colegio puede dar una frecuencia sesgada de los estimativos (hacia niños de mejor estatus socioeconómico y menos enfermos), especialmente si se limita la selección a los niños asistentes durante las actividades del estudios.

Como se enució arriba, nosotros hemos minimizado este sesgo escogiendo la muestra d colegios tanto públicos como privados, teniendo un número amplio de colegios, y no excluyendo sujetos por su no-asistencia al colegio el día de la encuesta.

Tamaño de muestra

El cálculo de tamaño de la muestra se ha basado en los siguientes parámetros: la proyección de la población colombiana (sin estratificar por edad) esperada para 1995, la prevalencia esperada de cada una de las entidades a investigar, para lo cual se ha usado estimativos de estudios nacionales e internacionales encontrados en Medline desde 1986.

La variabilidad de muestreo con referencia al parámetro poblacional que se tolerara (1-2%) y la confiabilidad que tendremos de la variabilidad tolerada, la cual hemos manteniendo fija en 95%.

El tamaño de muestra seleccionado debe ser escogido con base en la entidad que necesite más individuos para su recolección; en este caso, correspondería a 1.500 personas aproximadamente, si se quiere una precisión de 2% alrededor del estimativo, para toda Colombia.

Si se desea precisión adecuada (como la que se ha calculado) por estratos de edad o sexo, el tamaño de muestra será obviamente mayor, alrededor de 1.500 encuestas por grupo de edad, por sexo o por ciudad.

Para la gran mayoría de situaciones, 1.000 encuestas por ciudad podrían suministrar excelente precisión para la mayoría de los subgrupos enunciados anteriormente; por lo tanto hemos escogido este último tamaño de la muestra, con la excepción de Santa Fe de Bogotá, donde la muestra será de 2.000 personas.

Muestra de sangre

A aquellos sujetos con probabilidad moderada alta de asma por encuesta, se les ofrecerá hacerles un exámen de sangre para recolectar las pruebas necesarias(RAST, IgE total). La escogencia de estas personas será estrictamente basados en su respuesta positiva a las preguntas “¿Ha tenido en el último año ruidos en el pecho al respirar?”.

Una vez seleccionados los sujetos elegibles para toma de muestra de sangre, será citados para la correspondiente toma. Para garantizar el cumplimiento de esta cita se retribuirá el costo de trasporte de los sujetos, aquellos que no cumplan con la cita serán contactados telefónicamente y en caso requerido visitados para la toma de muestra.

La muestras de sangre tendrá un proceso inicial en la ciudad donde se tomareon, separando el suero y congelándolo a –700. Posteriormente se enviarán al Instituto de Investigaciones Inmunológicas de la Universidad de Cartagena para la realización de pruebas específicas (RAST e IgE total)

Procesamiento de la información

Cada cuestionario que se termine lo revisará la encuestadora y el coordinador del estudio en cada ciudad, antes de que se envíe a la Unidad de Epidemiología Clínica y Bioestadística de la PUJ para su análisis. El envío de los cuestionarios se hará por correo certificado.

Una vez recibidos los cuestionarios, se revisarán manualmente, y codificados anónimamente en lo que refiera a persona y ciudad. Cuestionarios con datos faltantes se identificarán y los respectivos coordinadores regionales contactados para recuperar la información.

La información se incorporará a una base de datos que se diseñó explícitamente para este propósito, que incorpora filtros que permitan controlar la calidad de la disipación de los datos. Posteriormente, la calidad de la información se revisará mediante un programa estadístico que evalúa datos fuera de rango y datos faltantes. Estos se cotejarán manualmente con los cuestionarios.

Análisis estadístico

Los datos se analizarán por los paquetes análisis estadísticos SPSS y STATA. Los datos se caracterizarán de manera descriptiva por medidas de tendencia central (promedio, mediana) y medidas de dispersión (rango, desviación estándar) para quellos datos continuos tales como edad, ingreso per per, RAST, IgE, y por proporciones y porcentajes para aquellos datos categóricos tales como sexo, síntomas, presencia o no de factores de riesgo, presencia o no de entidades bajo estudio, y uso o no de medicina tradicional o no tradicional. Finalmente, se obtendrán intervalos de confianza del 95% (IC 95%).

Posteriormente se utilizarán exámenes estadísticos para evaluar hipótesis de investigación. Evaluaremos diferencias en prevalencia de las diferentes entidades en función de la edad, del sexo, de factores de riesgo conocidos en la literatura y de la ciudad, mediante el test t de Student y el chicudrado.

Finalmente, utilizaremos análisis estratificado y de regresión logística para evaluar confusión e interacción entre múltiples variables independientes, y para considerar la importancia relativa de cada variable en su capacidad explicatoria de los diferentes diagnósticos.

Como ejemplos de algunos análisis analíticos, estamos interesados en evaluar los cambios en la prevalencia de las diferentes entidades utilizando sólo definiciones epidemiológicas y cuando se utiliza además las variables de muestra de sangre (RAST, IgE), la frecuencia relativa de los factores de riesgo en aquello definidos como asma, rinitis y dermatitis atópica (casos) y aquellos sin asma u otra enfermedad alérgica (controles).

Distribución de casos y controles

La distribución de casos y controles con relación a cada uno de estos factores se comparará con el test de Chi cuadredo o el test exacto de Fisher sí es necesario. La comparación de casos y controles con respecto a variables continuas se basará en métodos tradicionales de resumen de datos (promedio, desviación estándar, rango), y en el uso del test t de student o ANOVA para la evaluación de significancia estadística.

Nosotros utilizaremos el riesgo relativo indirecto (razón de suertes u “oddsratio”), el cual es similar a la razón de suertes de prevalencias, como la medida básica para resumir riesgo, tratando de hacer inferencia sobre la razón de densidad de incidencia, a la cual aproxima bajo condiciones estables de la población, si la exposición no es un factor pronóstico, y si la enfermedad no afecta el estatus de expuesto o no expuesto, lo cual se asumirá.

Nosotros inicialmente calcularemos el riesgo relativo indirecto crudo entre exposición a cada uno de los factores de riesgo y enfermedad alérgica y su distribución entre casos y controles, pero los datos serán escrutinizados posteriormente con estratificación por grupos de edad, sexo y ciudad, así el diagnóstico (si aplica), tiempo desde el diagnóstico (si aplica), estatus socioeconómico y otras potenciales de confusión.

Procedimiento de Mantel-Haenzel

El procedimiento de Mantel-Haenzel y su test de chi cuadrado se usará para obtener un RRI ajustado global que resuma los estratos usados, y también para desarrollar intervalos de confianza del 95% alrededor del estimativo.

Se practicará un test de homogeneidad para evaluar lo apropiado de la obtención de un RRI ajustado global. Después de estos análisis se realizarán análisis de regresión logística para ajustar también por la presencia de variables de confusión y evaluar enteracción.

Nosotros usamos la regresión logística basados en los resultados de los análisis estratificado. Además, la consistencia de cada hallazgo se investigará por análisis de tendencias (duración de exposición y dosis o cantidad de la misma). Especialmente en la variables continuas que inicialmente se categoricen: edad, años de exposición a tabaquismo, número de años_ paquete y exposiciones ocupacionales.

Análisis adicionales que estan planeados incluyen el establecer si la severidad de la manifestación de las entidades varía en los casos con utilización de medicina tradicional o no tradicional, estratificando por sexo, estatus socioeconómico y factores de riesgo; y el impacto económico de los casos de alergia en función de sexo, edad, estatus socioeconómico y severidad de la entidad.

Instrumentos

Los cuestionarios utilizados por el estudio estarán basados en investigaciones previas nacionales e internacionales, específicamente para obtener concordancia con el ISAAC. Las definiciones de caso y severidad se establecerán por la presencia de síntomas angulares de enfermedad, y no por referencia a diagnósticos previos hechos en los sujetos(aunque estos se preguntarán).

Se llevará a cabo un estudio piloto inicial sobre cómo se diligencia el cuestionario, dificultades encontradas, tiempo requerido y errores, antes de elaborar la versión final.

Resultados

Los resultados que se describen a continuación son basados en 320 sujetos que corresponden tanto al estudio piloto llevado a cabo en Santa Fe de Bogotá, como a los primeros sujetos del estudio definitivo, el cual tendrá un tamaño final esperado de 2.000 personas.

Debido a cambios en el enunciado de algunas preguntas como consecuencia del análisis del piloto, el denominador puede variar de pregunta a pregunta. La Tabla No1 muestra la distribución por edades y por sexo en la muestra.

Con respecto a edad y como es de esperarse, la mayor proporción corresponde al estrato de 15-45 años, y las mujeres predominan hasta el momento en el número de adultos encuestados.

Tabla No 1. Variables Demográficas.

Variable	N=320	(%)
Edad (años) 0-4 5-14 5-45 45-más	38 65 156    61	(11.9) (20.3) (48.8) (19.9
Sexo/Niños Hombres Mujeres Total	75 56 131	(23.4) (17.5) (40.9)
Sexo/Adultos Hombres Mujeres Total	72 117 189	(22.5) (36.6) (59.1)

La Tabla No 2 trae las frecuencias de once de las preguntas más relevantes en lo que respecta a sibilancias (“ruidos en el pecho”) y asma. Más de 28% de los encuestados recuerdan haber presentado sibilancias alguna vez en la vida, pero sólo 12% aceptan hanerlas tenido en el último año. Marcadores de severidad de los epsodios, tales como

Tabla No 2. Sibilancias y Asma.

Pregunta	N=32	(%)
Ha tenido alguna vez en su vida ruidos en el pecho?	90	(28.1)
A qué (años) sintió por primera vez ruidos en el pecho al respirar? Menor de cinco 5 a 45 años Mator de 45 años No recuerda/No responde No aplica	35 23 29 230	(10.9) (7.2) (0.9) (88.4)
Ha tenido en el último año ruidos en el pecho al respirar?	38	(11.9)
Cuántos episodios de ruidos en el pecho recuerda en el último año? Uno a tres Cuatro a doce Más de doce No recuerda No aplica/No responde	16 9 10 3 283	(5.0) (2.8) (0.9) (88.4)
Durante el último año estos ruidos en el pecho al respirar lo han hecho despertar en las noches mientras duerme?	17	(5.3)
En el último año alguna vez los ruidos en el pecho han sido tan severos que no lo dejan hablar?	14	(4.4)
En el último año los ruidos en el pecho han sido tan severos que ha requerido consultar a urgencias en un hospital o ser hospitalizado?	10	(3.1)
Durante el último año ha presentado ruidos en el pecho durante el ejercicio o inmediatamente después del ejercicio?	19	(5.9)
Ha tenido ataques de tos seca sin que tenga gripa o infección respiratoria?	25	(7.8)
Presenta ruidos en el pecho al respirar cuando tiene gripa?	100	(31.3)
Alguna vez el médico le ha dicho que tiene o tuvo Asma bronquial?	21	(6.6)

Dificultad para hablar, consulta a urgencias, hospitalización, o visita a médico, se presentó en 3 a 7% de los encuestados. La Tabla No 3 muestra datos relacionados con la presencia de rinitis en la población encuestada.

Tabla No 3. Rinitis.

Pregunta	N=320	(%)
Ha tenido alguna vez en forma frecuente problema de esternudos, secreción nasal o mocas, tepazón nasal o rasquiña en la nariz?	130	(40.6)
Estos síntomas son permanentes?	53	(16.6)
Presenta estos problemas cuando barren, sacuden el polvo o tienden  camas en su casa?	78	(24.4)
En el último año ha tenido ustedes estos problemas?	96	(30)
En el último año los síntomas de crisis se acompañan de enrojecimiento de los ojos y lagrimeo?	59	(18.4)
Alguna vez le ha dicho el médico que tiene rinitis?	36	(11.3)

A diferencia de las preguntas para sibilancias y asma, más de 40% de los encuestados aceptan haber tenido alguna vez síntomas de rinitis, 305 lo han presentado en el último año, y más de 11% han consultado al médico por esta razón.

La Tabla No 4 muestra los datos relacionados con síntomas de dermatitis atópica. Aunque la mitad de los encuestados relatan haber tenido signos y síntomas consistentes con dermatitis (49%), no lo relatan como reciente en el último año sino 6% de los encuestados, y sólo 2.5% han sido diagnosticados por médico.

Tabla No 4. Dermatitis Atópica.

Pregunta	N=32	(%)
Alguna vez en su vida, durante un período mínimo de seis meses seguidos ha tenido brotes en la piel que le rasquen y que aparezcan y desaparezcan?	55	(49.3)
En que lugar del cuerpo presenta usted este brote’ 1. Pliegues de cada brazo 2. Pliegues de rodilla  3. Pliegues de nalga 4. Alrededor del cuello 5. Alrededor de orejas y ojos 6. Ninguna de las anteriores 7. Sin información Total	9 4 4 7 2 22 7 55	(16.4) (7.3) (7.3) (12.7) (3.6) (40.0) (12.7) (100)
En el último año ha tenido brotes en la piel que la rasquen o aparezcan y desaparezcan durante un periódo mínimo de seis meses.	11	(5.8)
Este brote se le ha mejorado en algún momento durante el último año?	10	(5.3)
Alguna vez el médico le ha dicho que tiene eczema o dermatitis atópica?	8/320	(2.5)

La Tabla No 5 describe algunos factores enunciados en la literarura como posiblemente asociados con aumento en la presentación de enfermedades alérgicas.

Es todavía prematuro el hacer inferencias potencialmente causales, pero llama la atención la presencia de animales en casa (47%), de situaciones de hacinamiento (26% relatan compartir la habitación con 2-5personas), de fumadores (17% del total de encuestados) y de fumadores en el núcleo familiar (32%).

Otros datos del estudio tal como el potencial impacto económico desde el punto de vista del paciente y su familia, la frecuencia de manejo farmacológico y no farmacológico, y la frecuencia de consulta a medicina tradicional de pacientes con asma y otras enfermedades alérgicas en el país, se describirán una vez se haya recolectado el total de la nuestra en Bogotá y en el país.

Tabla No 5. Posibles factores de riesgo de enfermedad alérgica.

Pregunta	N=320	(%)
Comparte la habitación con alguien más? (n=189) 1. Con ninguna o una persona 2. Con dos o tres personas 3. Con cuatro o cinco personas	84 39 11	843.9) (20.6) (5.8)
Materiales del piso de la habitación Baldosa Cemento Madera Tapete Tierra Otro Sin información	107 44 75 65 7 16 6	(33.4) (13.8) (23.3) (20.3) (2.2) (5.0) (1.99
Combustible utilizado con más frecuencia para cinar Electricidad Gas Gasolina o cocinol Leña Sin información	64 219 5 1 31	(20.0) (68.4) (1.6) (0.3) (9.7)
Material del colchón donde duerme Espuma Algodón Espuma de caucho Otro Sin información	88 167 6 54 5	(27.5) (52.2) (1.9) (16.9) (1.5)
Animales en la casa	151	(47.2)
Habito de fumar: Si fuma? Otras personas en la familia fuman Antecedentes familiares: 1. Padres o hermanos tienen o han tenido asma alguna vez 2. Padres o hermanos tienen o han tenido rinitis alguna vez 3. Padres o hermanos tienen o han  tenido dermatitis alguna vez	55 101 49 46 18	(17.2) (31.6) (15.3) (14.4) (5.6)

Discusión

Las enfermedades alérgicas son procesos inflamatorios crónicos causados por la exposición de una gran variedad de alergenos. Cerca de la tercera parte de la población general presenta algún problema alérgico, como rinitis, asma o dermatitis atópica.

Durante las dos últimas décadas del presente siglo, la prevalencia de las enfermedades alérgicas, especialmente el asma, ha aumentado considerablemente. Se creee que, en general, la frecuencia de esta últoma se duplíco durante el período mencionado.

Las causas se desconocen, pero hay evidencias de que las modificaciones en el tipo de vivienda entre la población occidental (de la cual se ha obtenido la mayoría de de los datos) ha permitido que el efecto de los alergenos domésticos sea más temprano y permanente. Lo cual, sumado a otros factores ambientales menos definidos, podría favorecer el desarrollo de la respuesta alérgica.

En algunos países industrializados el incremento de las alergias ha sido demostrado mediante estudios epidemilógicos bien documentados, mientras que en otros, como Colombia, la deficiencia de los registros y el bajo número de investigaciones en este campo, impiden establecer categóricamente una tendencia de las enfermedades alérgicas durante los últimos años.

Tal vez la mayor dificultad para estudiar la epidemiología del asma es la falta de una definición común de la enfermedad, lo que dificulta las comparaciones entre los datos obtenidos por los diferrntes grupos de investigación.

Obviamente, la prevalencia variará entre países y regiones por circunstancias reales (factores genéticos, ambientales, socioeconómicos, culturales, ect.) pero también dependerá de los criterios diagnósticos y los instrumentos utilizados para evaluarla.

Investigación en Hungría sobre prevalencia de asma en niños

Por ejemplo, una investigación realizada en Hungría señala que la prevalencia de asma en niños informada por los organismos oficiales, fue de 0.7%. Cuando se detectó mediante cuestionarios enviados a los médicos de las escuelas el resultado fue 1.9%; mientras que cuando los padres respondieron el cuestionario, la cifra pasó a 4.6%; finalmente, haciendoles exámenes médicos a los escolares, la prevalencia fue de 6%.

Otro obstáculo importante para establecer la prevalencia de enfermedades alérgicas había sido la carencia de métodos epidemiológicos estandarizados que permitieran lograr una información segura en cualquier país donde se utilizará, facilitando así las comparaciones a gran escala.

Sin embargo, actualmente ya se adelantan investigaciones conjuntas con una amplia cobertura, de carácter multicéntrico y en el ambito internacional, empleando métodos estandarizados nacional, empleando métodos estandarizados como el ISAAC (Internacional Study of Asthma and Allergies in Childhood)

Este último fue diseñado por Asher y colaboradores, quienes desarrollaros una serie de cuestionarios básicos, tanto escritos como en vídeo, lo que ha sido desarrollado con el fin de disminuir los problemas de traducción.

El cuestionario de ISAAC se ha aplicado con éxito endiferentes centros d Nueva Zelandia y para comparaciones entre Europa y Australia.

También se han adelantado fases iniciales en España y actualmente se analiza un estudio colaborativo que empleó esta metodología e incluyó a la mayoría de los países latinoamericanos.

Otros estudios multicéntricos y estandarizados son el COST (Concerted Actrion on Asthma Prevalence and Risk Factors), que viene efectuándose en Europa desde 1989 y el MAS-90 (German Multicentre Atopy Study), enfocado en las manifestaciones de enfermedades atópicas de un gran grupo de niños alemanes nacidos en diferentes centros en 1990.

Estudio ETAC

Por otro lado, también está en curso un estudio denominado ETAC (Early Treatment of the Atopic Chid) destinado a evitar la progresión de dermatitis atópica hacia asma, el cual suministrará además una cantidad importante de datos comparativos sobre esas dos enfermedads ya que participan 12 países europeos y Canadá.

Es necesario que el diseño de los estudios de prevalencia de enfermedades atópicas sean incluidas las pruebas diagnósticas, básicamente la detención de IgE especifíca contra alergenos para que los resultados sean más confiables y útiles para correlacionar factores de riesgo.

Las encuestas respaldadas por la demostración en el laboratorio o por pruebas cutáneas de la respuesta alérgica, o por pruebas cutáneas de la respuesta alérgica, han demostrado también un aumento en los parámetros asociados con la atopia durante los últimos vente años.

Por lo tanto, para poder efectuar un seguimiento a esta tendencia se necesita que las investigaciones contemporáneas sean respaldadas con rigurosos criterios diagnósticos, especialmente cuando se cuenta con laboratorios especializados donde este tipo de exámenes se hacen rutinariamente.

Cifras de prevalencia de asma y enfermedades atópicas en diferentes países

A continuación se enumeran cifras sobre prevalencia de enfermedades atópicas y asma encontradas en distintos países, con el fin de resaltar las diferencias entre regiones y además, el aumento de la frecuencia de dichos problemas en los últimos años.

En Estados Unidos, Weitzman y colaboradores estudiaron una muestra representativa del país en niños de 0 a 17 años de edad, tanto en 1981 como en 1988. Encontraron un incremento global de la prevalencia de asma infantil, de 3.1% en 1981 a 4.3% en 1988 (p<0.001).

Contrario a lo esperado por estos autores, el aumento en la prevalencia se dio a expensas de la población caucásica y no entre los afro americanos.

En Canadá también se pudo demostrar el aumento de la prevalencia de asma en niños menores de 5 años, en un estudio comprendido entre 1984-85 y 1988-89. en 1992, Strchan y colaboradores hicieron una encuesta de cobertura nacional en Gran Bretaña, con el fin de determinar la prevalencia, severidad y los modelos de tratamiento en dicho país.

Los cuestionarios (respondieron por los padres de 5.472 niños de entre 5 y 17 años de edad) incluían preguntas como las de ISAAC, así como también detalles sobre el tratamiento y las características socioeconómicas de las familias.

Los resultados mostraron que el 13.1% de los niños habían sido diagnosticados como asmáticos en el año inmediatamente anterior. En Finlandia, un estudio de asma en adolescentes mostró que entre 1977 y 1991 la prevalencia casi se triplico, de 10% a 2.8%, mientras que en Suiza, una investigación efectuada en 1990 entre escolares de 7,12 y 15 años demostró, que si bien la prevalencia de síntomas de asma durante los últimos 12 meses era del 17.5% solamente el 4.8% de los niños habían sido diagnosticados como asmáticos.

Prevalencia en Latinoamérica

Las investigaciones sobre la prevalencia de asma y alergias en Latinoamérica muestran que en algunos sitios la frecuecia es mucho más alta que en Europa y Norteamérica. Sin embargo, al no habersa hecho encuestas comparativas en el mismo centro, por el mismo investigador y usando la misma metodología en, por lo menos, dos períodos distintos, es posible establecer científicamente una tendencia.

Además, los datos publicados no son muy recientes; en una revisión del problema hecha por carrasco en 1987 se detecta que hacen falta más estudios enla región, especialmente aquellos repaldados por pruebas diagnósticas adicionales al cuestionario.

Esta carencia podrá resolverse parcialmente cuando los datos de la primera fase del ISAAC en Latinoamérica (auspiciado por la OMS), sean publicados formalmente. Un análisis preliminar de los datos obtenidos en esta investigación (en la cual no participó Colombia) indica que en ciudades de varios de los países que participaron, como por ejemplo Porto Alegre (Brasil), San José (Costa Rica), Santiago Sur (Chile) y Ciudad de Panamá, la prevalencia de asma es mayor del 10% (MalloI J. Comunicación personal).

Prevalencia en Colombia

En Colombia, una encuesta efectuada entre la población general de Cartagena mostró que la prevalencia de asma en esa ciudad del Caribe es de 8.8%, alcamzando cerca del 15% en la población infantil. Esta prevalencia es más alta que la de Montevideo, Rosario-Argentina, La Habana y Caracas y más que en Puerto Rico, donde llega a cifras tan elevadas como el 17.5%.

Los estudios de Puerto Rico y Cartagena se hicieron al iniciarse esta década y los resultados muestran claramente que la prevalencia de asma en dos lugares del trópico es mucho más alta que en muchos de los países industrializados, como puede apreciarse en los estudios más recientes (1990 a 1995) sobre prevalencia de asma en la población infantil europea, citados en el European Allergy White Paper, los cuales aportan los siguientes datos: Checoslovaquia 2.3%, Dinamarca 5.3%, Finlandia 2.5-9%, Francia 10-18%, Alemania 4.7-10%, Gran Bretaña 9-14%, Grecia 5.2-10.3%, Italia 7.7-8.5%, Noruega 5-12%, Portugal 6.6%, Rumania 3.3%, España 2-6.4%, Suecia 4-7% y Suiza 1.6-6%.

La distribución de las enfermedades alérgicas en Cartagena (Colombia) también es similar a la de la mayoría de los países, siendo la rinitis la más frecuente, seguida del asma y la dermatitis atópica.

Prevalencia dermatitis atópica

Los datos sobre prevalencia de dermatitis atópica en el ámbito mundial también varían ampliamente. Esta es una enfermedad inflamatoria que cursa con exacerbaciones, mejorías recurrentes y con una distribución cutánea característica, con zonas de localización típicas de acuerdo a la edad.

Sus manifestaciones clínicas y evolución se hacen más graves en nuestro país por las elevadas temperaturas y condiciones de humedad de algunas regiones. Su incidencia mundial se estima entre el 3 y 4% en la infancia, disminuyendo en escolares y adultos hasta el 1%.

No obstante, al igual que los demás problemas atópicos su prevalencia está aumentando.Varios estudios efectuados en los últimos años muestran cifras de prevalencia entre 1.7% en Finlandia y 23% en Noruega. Las razones de estas discrepancias se desconocen, pero también esta enfermedad ha sido diagnosticada con frecuencia empleando diferentes criterios clínicos.

Actualmente muchos de los autores siguen los criterios para diagnóstico de dermatitis atópica publicados por Hanifin y Rajka, aunque recientemente un grupo de trabajo inglés ha propuesto una lista de criterios mínimos para diagnosticar este problema dermatológico, cuya prevalencia en el ámbito nacional también desconocemos en Colombia.

En conclusión, el establecimiento de una línea de investigación de carácter nacional en este campo, permitirá que en Colombia puedan hacerse comparaciones sobre la prevalencia de enfermedades alérgicas en diferentes periodos.

De esta manera estaríamos en condiciones de trazar planes de intervención para disminuir la prevalencia del asma, y por consiguiente de la alta tasa de mortalidad por esta enfermedad observada en el país.

Todo lo anterior ilustra sobre la necesidad de ampliar las investigaciones sobre prevalencia de enfermedades alérgicas en nuestro país, aspecto poco atendido hasta ahora, debido posiblemente al difundido hasta ahora, debido posiblemente al difundido y equivocado concepto de que estas enfermedades son un problema de salud pública sólo en las sociedades industrializadas.

Agradecimientos 

Los autores quieren dar reconocimiento por la labor de coordinación nacional del estudio a la Enfermera María Ximena Rojas Reyes, Asistente de Investigación de la Unidad de Epidemiología Clínica y Bioestadística de la PUJ. También quieren agradecer el trabajo realizado para este proyecto al Señor Andres Otero como coordinador regional en Santa Fe de Bogotá y al Señor Martín Alonso Rondón como asistente de estadística.

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