Programa de educación para pacientes adultos con asma moderada o severa
Costo benefico en disminuir la utilización de los servicios de urgencias y hospitalización
Resumen
Objetivos
Evaluar en términos de costo – beneficio, el impacto de una programa educativo para pacientes adultos con asma moderada o severa en la disminución de la utilización de servicios médicos.
Diseño
Se realizó un experimento clínico controlado, aleatorizado y doble ciego. Realizamos la medición de los costos en términos de recursos usados y los beneficios como el ahorro por el no uso de recursos médicos.
Lugar
Los pacientes adultos con asma fueron seguidos por nueve meses en instituciones privadas de tercer nivel (Hospital Universitario de San Ignacio y Clínica San Pedro Claver).
Participantes
60 pacientes, 50% en el grupo de intervención. Criterios de inclusión, 50% en el grupo de intervención, Criterios de inclusión: 1) edad entre 16 y 65 años, 2) VAF1/VCF<70% con respuesta positiva a los beta agonistas (recomendaciones de la ATS): En paciente con VEF1/CVF normal, se usó el test de metacolina para provocar asma. Nosotros excluimos pacientes, con EPOC, bronquiectasias, problemas metales, analfabetas y otras condiciones crónicas que pueden afectar la calidad de vida.
Intervenciones
El programa de educación en asma para pacientees adultos incluyó los siguientes elementos: 1) video educacional, 2) manual de educación, 3) dos reuniones de trabajo en grupos.
Mediciones
El principal desenlace fue la evaluación de los cambios en la utilización de los servicios médicos, usando el año previo al estudio como grupo de comparación (consultas evitadas a los servicios de urgencias y número de hospitalizaciones evitadas).
Resultados
Encontramos que en promedio el número de consultas evitadas a los servicios de urgencias fue de 2 en el grupo de control y de 54 en el grupo de intervención (p=0.0014). El número de hospitalizaciones evitadas fue de 7 en el grupo control y de 11 en el grupo de intervención y esto no fue estadísticamente grupo intervención y esto no fue estadísticamente significativo. En total, el costo de la intervención fue de $3.950.800 pesos, y los ahorros esperados fueron de $3.200.00 pesos por hospitalizaciones evitadas. El ahorro total fue de $2.781.248 pesos.
Conclusiones
El programa de educación en asma para pacientes adultos fue una vía costo-benéfica para disminuir la utilización de recursos médicos y ahorrar dinero. (Ver también: Evolución del paciente crítico hospitalizado en la unidad de cuidado intensivo: comparación entre la opinión de médicos y enfermeros)
Palabras clave, Asma, educación en asma, clínica de asma, costo-benéfico, hospitalización, urgencias.
Autores
Dario Londoño trujillo, MD*, Ivan Solarte Rodríguez, MD* Rodolfo José dennis Verano, MD*
Mary Bermúdez Gómez, MD* Jairo H. Roa Buitrago, MD* Carlos Machado, MD** Yaquelina Sánchez***.
* Profesor Asociado – Facultad de Medicina – Pontificia Universidad Javeriana.
* Departamento de Medicina Interna. Unidad de Neumología.
Hospital universitario de San Ignacio Santa Fe de Bogotá.
** Fellow de Neumología Facultad de Medicina, Pantificia Universidad Javeriana,
Departamento de Medicina Interna,
Unidad de Neumología, Hospital Universitario de San Igfnacio,
Santa Fe de Bogotá.
*** Enfermera Jefe de Programa de Asma, Pontificia universidad Javeriana,
Departamento de Medicina Interna,
Unidad de Neumología, Hospital Universitario de San Ignacio.
Santa Fe de Bogotá
Summary
Objetives. We evaluated in terms of cost-benefit the impact of an education programme in health services utilization in adults patients with moderate or severe chronic astma.
Design. A double-blid randomized follow-up of patients in tertiary care private institiutions (San Ignacio University Hospital and san Pedro Claver Hospital).
Participants. 60 patients, 50% in the intervention group. Inclusion criteria: 1) age between 16 and 65 years, 2) FEV1/FVC<70% with positive beta agonist responce (ATS recommendations). In patients with normal FEV1/FVC, we used a methacoline test to proveke asthma. We excluded patients with COPD, bronchiectases, mental problems, illiterates, or chronic conditions that couild affect quality of life.
Interventions. The asthma education program included the following elements: 1) educational video, “) educational manual, #) two workshops.
Main outcome measure. The main outcome mesaure was the change in heath services utilization, using the previous years as a comparison group (emergency room consultation avoided, number of hospitalization avoided)
Results. We found that the average number of emergency room consultation avoided was 2 in the control group and 54 in the intervention group (p=0.0014). The number of hospitalizations avoided was 7 in the control group and 11 in theintervention group and they were not statistically significant. In total, the costs of the intervention was $ 3.950.800 pesos, and the expected cost seved were $353.048 pesos for emergency room consultations avoided. The total cost saved were $2.781.248 pesos.
Colclusions. Asthma education programs was a cost-beneficious way to decrease the hospitalization, emergency consults.
Londoño D, Solarte I, Dennis R,, Bermúdez M, Roa, machado C, Sánchez y. ¿is an asthma education program const beneficious in decreasing hospitalization and emergency utilization in adult patients with moderate or severe chronic astma? Rev Colomb Neumol 1999;11:28-33.
Introducción
El poder colocar los recursos de una manera eficiente en salud es una necesidad en la situación actual en el sector salud y se requiere entender el concepto de distribución eficiente, que corresponde a determinar la manera mediante la cual se obtiene los mejores desenlaces en salud al menor costo posible o con la menor inversión.
Poder o peso del asma bronquial en la causa de mortalidad y morbilidad
Los puntos iniciales para poder comenzar a manejar este problema deben estar basados en el poder o el peso que tienen diferentes entidades clínicas en la practica diaria, por eso es importante conocer que el asma bronquial es una de las entidades con mayor peso como causa de mortalidad y morbilidad en los diferentes grupos etareos, de esta entidad nos referimos en este artículo.
Se ha calculado que en Colombia la prevalencia de asma bronquial podría estar cercana al 10% en el grupo de población global, siendo mayor en los extremos de la vida y siendo una causa importante de morbi-mortalidad en la población, no se conocen cifras precisas, por eso en este momento la Sociedad Colombiana de Neumología y otras sociedades estan realizando un estudio para determinar la prevalencia real de esta entidad en nuestra población.
Para los estados unidos de América la tasa ajustada de mortalidad ha venido en aumento en los últimos años en un 46%; pues en 1980 la tasa era de 1.3 por 100.000 habitantes y en 1989 fue de 1.9 por 100.000 habitantes, siendo mayor en grupo de mujeres que en el de hombres.
Costos por atención del asma en pacientes adultos
Como un segundo elemento es útil conocer si los costos por la atención de esta entidad son importantes para nuestro sistema de salud y aunque no existye información al respecto en nuestro país, podriamos suponer que si es una enfermedad tan frecuente y que altera la calidad de vida de los individuos, así como su capacidad laboral, debe conducir a unos costos altos tanto en la atención en salud, como en pérdidas de productividad de los individuos.
Con los elementos descritos previamente consideramos de suma importancia el realizar estudios de evaluación económica en esta entidad para tratar de mejorar el uso de recorsos en este padecimiento.
La mayoría de los estudios que se han realizado en esta área han medido el impacto en términos de hospitalización, visitas a los servicios de urgencias, síntomas, ataques de asma , adherencia al tratamiento, ausentismo escolar escolar o laboral, conocimientos y actitudes respecto a la enfermedad, alteraciones funcionales, calidad de vida, capacidad de ejercicio y/o visitas de seguimiento, de las diferentes intervenciones que se pueden realizar en esta entidad, dentro de las que se pueden realizar en esta entidad, dentro de las que se pueden citar los programas de educación, los programas de rehabilitación pulmonar en asma, de administración de oxígeno domiciliario, de uso de diferentes tipos de ventilación mecánica, de dispensadores de inhaladores o de cuidado en casa.
De los estudios descritos previamente no existe ninguno realizado en el país y esta es la primera oportunidad en la que se muestre una evaluación económica de este tipo para asma bronquial en nuestro país.
Se buscó determinar si un programa de educación en asma disminuye el número de visitas a los servicios de urgencias y las hospitalizaciones y de esta manera saber si el costo del programa es menor por los ahorros logrados en la disminución de los costos de atención en salud de estos pacientes.
Material y metodos
Diseño
Se trata de una evaluación económica completa del tipo costo- benéfico, basada en que se determinó el costo d la intervención del programa de educación en asma, en términos monetarios, y el beneficio como el ahorro por el no uso de recursos médicos. Toda la información fue obtenida durante un experimento clínico controlado, aleatorizado y doble ciego, que buscó controlado, la mejoría de la calidad d vida con un programa de educación para asma.
Lugar
Los pacientes adultos con asma fueron seguidos por nueve meses en instituciones privadas de tercer nivel (Hospital Universitario de San Ignacio y Clínica San Pedro Claver) de Santa Fe de Bogotá.
Participantes
60 pacientes, 505 en el grupo de intervención.
Criterios de inclusión
1) edad entre 16 y 65 años.
2) VEF1/VCF<70% con respuesta positiva a los beta agonistas (recomendaciones de la ATS).
3) En pacientes con VEF1/CVF normal, se usó el test de metacolina para provocar asma.
Criterios de exclusión
Pacientes con EPOC, bronquiectasias, problemas mentales, analfabetas y otras condiciones crónicas que pueden afectar la calidad de vida.
Intervenciones
El programa de educación en asma incluyó los siguientes elementos
- Video educacional
- Manual de educación
- Dos reuniones de trabajo en grupo
Evaluación económica
Para la evaluación económica completa del tipo costo- benéfico se requiere cumplir con varias premisas, que citamos a continuación de una manera esquemática para mayor claridad de este tipo de estudio:
Determinación y descripción clara de dos o más alternativas en comparación:
La primera de ellas corresponde a que existan dos o más alternativas en comparación, que para este estudio las alternativas fueron:
Grupo experimental o de intervención: programa de educación para asma asociado al manejo usual del asma.
Grupo control o de no intervención: manejo usual del asma
Determinación de los costos de las alternativas en comparación;
La segunda es que se realice medición de los costos de ambas alternativas, dentro de los que podemos mencionar que se tuvieron encuenta aquellos costos que fueran diferentes para las alternativas, si algún elemento fue similar para ambos grupos no fue medido, ni tenido en cuenta para el análisis de los costos, como es por ejemplo el manejo usual del asma, es similar para ambos grupos por lo que no fue tenido en cuenta.
Los elementos que se incluyeron para determinar los costos y que fueron diferentes para ambos grupos, son los correspondientes a los costos de la intervención, que incluyen:
Servicio de buscapersonas
Video de educación.
Manual de educación.
Medidores d pico – flujo
Determinación de los beneficios de ambas alternativas:
Este último elemento para el caso de los estudios de costo- beneficio es la determinación del beneficio en términos monetarios y los decenlases fueron la evaluación de los servicios médicos, usando el año previo al estudio como grupo de comparación (consultas evitadas a los servicios de urgencias y número de hospitalizaciones evitadas) en términos de ahorro, en cada uno de los grupos.
Para determinar los costos de los servicios prestados se usó la revisión de las cuentas de 40 pacientes que estuvieron hospitalizados en el Hospital Universitario de San Ignacio de las diferentes Empresas Promotoras de Salud (EPS), para de esta manera tener un promedio de los costos de la atención y unos rangos (superior e inferior), de la misma manera se obtuvo información de pacientes atendidos en la Unidad de Urgencias del Hospital Universitario de San Ignacio, para conocer el promedio y los rangos de los costos de la atención brindada a los pacientes con crisis asmática que no se quedan hospitalizados.
Todos los costos fueron medidos en pesos Colombianos d 1998 (1 dólar=1500 pesos).
Resultados
Los resultados generales del experimento clínico evidencian que de 119 pacientes evaluados, fueron incluidos solo 60 que cumplieron con los criterios de inclusión y excusión. De los pacientes que no fueron incluidos, 23 tenían asma leve, 13 presentaban otras enfermedades contaminantes, 8 asmas ocupacional con exposición continua al agente desencadenante y 7 no estuvieron de acuerdo en participar en el programa.
Los 60 sujetos incluidos en el estudio fueron asignados en forma aleatoria a una de las dos alternativas, quedando con 30 sujetos en cada grupo, las características demográficas y estado basal se muestra en la tabla No1.
Se presentó una alta tasa de deserción entre los sujetos asignados al grupo control (16.6%), que se definió por la alta ausencia a las actividades de segnimiento. En la línea de base no se observan diferencias en el uso de beta miméticos, esteroides orales o inhalados, bromuro de ipratropio o teofilina oral, pero se presentaron diferencias entre las edades en los grupos (p<0.006) y en el uso de beta miméticos inhalados a necesidad (p<0.045; Tabla No 1)
Medición del beneficio
Uso de servicios médicos
El promedio de consultas para el grupo global a los servicios de urgencias por paciente fue de 1.48 + 1.44 en el año previo al estudio, comparado con 1.41 + 1.22 durante el año de observación. En el grupo de educación las consultas a los servicios de urgencias en el año previo fueron de 3.1 + 2.44 consultas/año y de 1.25 + 1.23 consultas/año durante el año del programa.
La diferencia entre los dos grupos fue analizada usando un t-test no pareado mostrando diferencias estadísticamente significativas (P = 0.0014).
El número total de consultas a urgencias en el año anterior al estudio en el grupo control fueron de 90 y de 36 en el período del estudio, mientras que en el grupo control el número de consultas no tuvo variación importante, en el año previo se presentaron 36 consultas y en el año de observación 34.
Tabla No1. Características generales y demográficas de los sujetos.
| CARACTERÍSTICAS | GRUPO CONTROL | GRUPO DE INTERVENCIÓN |
|
1. Número de sujetos |
30 |
30 |
El número de hospitalizaciones entre los 60 participantes en el año previo al estudio fue de 23 (g en el grupo control y 14 en el grupo de educación) y durante el año del estudio se disminuyeron a 5 (2 en el grupo control y 3 en el gripo de intervención), esta diferencia no fue estadísticamente significativa.
Medición de los costos
Costos de las consultas a urgencias
Si conocemos por lo descrito previamente que en promedio el número de consultas ahorradas por el programa de educación.
Los costos estimados para la consulta de urgencias fueron desde $14.000 pesos hasta $ 167.769 pesos, con un promedio de $67.924 pesos por cada consulta a la unidad de urgencias; en el primero de los casos sólo se cobra la consulta y en los otros se cobra la consulta, las micronebulizaciones, la terapia respiratoria, la evaluación por el neumólogo y los medicamentos usados.
Con la anterior información se puede calcular que el ahorro por visitas evitadas a la unidad de urgencias puede ir desde $728.000 pesos hasta &723.988 pesos con un promedio de $3.532.048 pesos (Tabal No2).
Costos de las hospitalizaciones
El número de hospitalizaciones evitadas ué de 7 en el grupo control y de 11 en el grupo de intervención y esto no fue estadísticamente significativo. En promedio los pacientes se demoran 4 días hospitalizados, el costo de la estancia, los honorarios médicos, la farmacia, el laboratorio y la terapia respiratoria por esos 4 días fue en promedio de $800.000 pesos por sujeto.
Como la diferencia entre los dos grupos (control vs intervención) fue de 4 sujetos, se usó esta cifra para calcular el ahorro por hospitalizaciones, llegando a ser de $3.200.000 pesos por las hospitalizaciones evitadas (Tabla No2).
Tabla No. 2. Ahorros por la intervención educativa.
| DESCRIPCIÓN | COSTOS INTERIORES | COSTO PROMEDIO | COSTO SUPERIOR |
ANÁLISIS DE COSTO BENEFICIO |
| Urgencias (U) | 728.00 | 3´532.048 | 8´723.988 | |
| Hospitalización (H) | 1´400.000 | 3´200.00 | 4´800.00 | |
| Intervención (I) | 3´950.800 | |||
| I-(H+U) Promedio | -2´781.248 | |||
| I-(H+U) Inferencial | +1´822.800 | |||
| I-(H+U) Superior | -9´573.188 |
Costos de intervención
En total, el costo de la intervención fue de $3.950.800 pesos, o lo correspondiente a $79.016 pesos por sujeto en el grupo de intervención.
Análisis de costo- beneficio
Para entender este tipo de análisis se describe la siguiente formula:
Costo-Beneficio=costo de la intwervención-costo de los dedsenlaces (consultas de urgencias y hospitalizaciones evitadas).
Si usamos los valores promedio se obtiene un ahorro de $2.781.248 pesos, lo que corresponde a $92.708 pesos por cada sujeto en el grupo del programa de educación para asma (Tabla N03).
Análisis de sensibilidad
Como las cifras tienen límites superiores e inferiores, se realiza un análisis teniendo en cuenta las diferentes opciónes; de esta información podemos observar que si los costos son tan bajos como los descritos en el nivel inferior de la consulta y hospitalización en el primer año, el programa no es costo –benéfico, pero muy probablemente en los siguientes años si lo sea. Para información promedio a los niveles superiores siempre será costo-benéfica la realización del programa de educación.
Tabla No 3. Costos de la intervención.
| Tipo de actividad |
Costo por año de la intervención (pesos Colombianos –1998) |
| Servicio de buscapersonas | 500.000* |
| video y manual de educación | 3.000.000* |
| Medidores de pico-flujo | 450.000* |
| *Total para todos los pacientes | 3.950.000 |
| Costo por paciente | 79.016 |
Discusión
La mayoría de los estudios realizados muestran que los programas de educación para asma son una manera costo-efectiva de disminuir el consumo de recursos y nuestro estudio es el primero de ellos en nuestro medio, mostrando muy buena correlación con lo descrito en la literatura.
Es de anotar que el montar un programa puede ser mucho més costoso en el inicio pero que los costos en los años siguientes podrían ser aún menores a los descritos pues el video y el material escrito requiere de renovación pero a un menor precio y no de su estructuración completa.
Si pensamos en lo anterior es un programa que realmente es un excelente vía costo-benéfica para disminuir la utilización de recursos médicos y ahorrar dinero.
Conociendo las limitaciones económica de nuestro sistema de salud y que la Unidad Por Capacitación (UPC) está cercana a los $210.000 pesos, si logramos realizar ahorros del 45% de esta cifra, la contribución por parte de los gremios médicos con una intervención como la educación para asma sería una contribución enorme para nuestra sociedad.
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