Tumor Carcinoide Bronquial, Manifestaciones Clínicas

Si bien hasta un 51% de tumores carcinoides son asintomáticos al momento del diagnóstico (8), siendo la gran mayoría de ellos, tumores carcinoides periféricos, cuando se habla de los de localización central se acompañan de una gran cantidad de signos y síntomas como resultado de la obstrucción bronquial (1). La alta prevalencia de pacientes asintomáticos ha llevado a que hasta en 9% de los pacientes con este tumor el diagnóstico sea hecho de manera incidental durante procedimientos diagnósticos, quirúrgicos e incluso durante necropsias (7,11,14). La rubicundez facial puede ser severa y prolongada, se puede asociar a desorientación, ansiedad, tremor, edema periorbitario, lagrimeo, salivación, hipotensión, taquicardia, disnea, asma, edema y oliguria (6). La neumonía postobstructiva es un hallazgo relativamente frecuente que puede llegar a encontrarse hasta en el 17% de los casos (3,8). La tos, la expectoración, la fiebre y el dolor torácico son encontrados de manera frecuente, se puede presentar hemoptísis hasta en un 50% de los pacientes, además se han descrito algunos casos de edema pulmonar el cual puede llegar a ser fatal (3,6). De otro lado algunos pacientes pueden consultar por síntomas similares a los de las crisis asmáticas (1,6,7).

El dolor torácico, la disnea, se pueden encontrar hasta en el 2% de los casos (8), la tos, los derrames pleurales y las sibilancias pueden estar presentes (6,7), sin embargo, hasta en un 20% de los casos son asintomáticos (2).

Los signos físicos van a depender del grado de compromiso, así como del grado obstrucción que tenga el paciente pudiendo variar desde disminución de los ruidos respiratorios hasta la matidez, asociándose en algunas ocasiones a crepitaciones y frotes pleurales cuando se encuentra una infección asociada (1), la pérdida de peso, la astenia y la dinamia son síntomas que se presentan con relativa frecuencia en estos pacientes (7).

Cortesía Dr. Carlos Garavito, Cirujano de Tórax; Hospital Santa Clara E.S.E.
Figura 8. Patología microscópica de tumor carcinoide bronquial.

A pesar de las características neuroendocrinas del tumor los signos y síntomas relacionados con la presencia del tumor son característicamente infrecuentes y su presencia puede hacer pensar en una enfermedad con mayor grado de invasión (1).

El Síndrome de Cushing es la manifestación paraneoplásica más frecuente y de hecho se considera al tumor carcinoide como la causa más frecuente de Síndrome de Cushing paraneoplásico (1,3,5,6,11,22,23).

El Síndrome Carcinoide es poco frecuente con una incidencia que varía entre un 0 – 3% en unas series y hasta del 5% en otras (3,5), siendo los síntomas y signos más frecuentes: rubor, fiebre, náuseas y vómito, diarrea, hipotensión, sibilancias y disnea (18,11). La presencia de este síndrome hace pensar en la presencia de enfermedad metastásica (2), sin embargo, todos lo mediadores bioquímicos liberados por el tumor son rápidamente inactivados tanto por el pulmón como por el hígado (2).

La acromegalia es una manifestación frecuente de los tumores carcinoides pulmonares (3,5,11,23,24), al parecer relacionada con aumento de la secreción ectópica de hormona de crecimiento; pueden presentarse síndrome de Zollinger–Ellison y la hiperinsulinemia o asociarse a neoplasia endocrina múltiple tipo 1 (1,3,5,11,14), es por esto que los síndromes como la acromegalia, síndrome de Cushing y la hiperinsulinemia con hipoglicemia han sido documentadas en este tumor (2).

La hipercalcemia ha sido descrita en el subtipo atípico de los tumores carcinoides bronquiales pudiendo ser por la lesiones osteolíticas o por otras causas asociadas al tumor (2).

Hallazgos de Laboratorio y Diagnóstico

Si bien la primera aproximación diagnóstica invasiva a este tumor es a través de la fibrobroncoscopia, sólo un 60 – 77% de los tumores son vistos a través de ésta (2,11,21), que corresponden a los tumores de localización central, tiene predominancia por el árbol bronquial derecho (2). Dadas las características altamente vascularizadas de los tumores carcinoides, la decisión de tomar o no biopsias durante la broncoscopia es un dilema clínico dada la alta tasa de hemorragia derivadas de ésta, así lo han demostrado algunos estudios, como el realizado por Todd y cols, en el que se observaron 69 pacientes durante un período de 20 años, encontrando 6 casos de hemorragia grave posterior a la biopsia transbronquial, lo que hace que ésta no sea siempre posible e incluso contraindicada para ciertos grupos (7,25). De otro lado, siendo el aspecto de características típicas; tumor hipervascularizado de superficie lisa, de localización central que puede obstruir total o parcialmente la luz bronquial; ha llevado a que el uso de la biopsia sea cada vez menor, y con las precauciones suficientes para evitar y/o controlar la complicación hemorrágica (1).

Cortesía Dr. Pedro Antonio Chaparro Mutis, Médico Internista –Neumólogo, Hospital Santa Clara E.S.E.
Figura 9. Tumor carcinoide endobronquial de localización central.

Otros métodos diagnósticos como la citología de esputo, así como el cepillado bronquial no tienen un buen rendimiento diagnóstico, dadas las características “encapsuladas” del tumor, ya que como debemos recordar la gran mayoría están recubiertos por epitelio bronquial normal (1,3,7,11). La aspiración transtraqueal con aguja fina ha sido considerada en la actualidad como un método con una alta tasa de positividad y una baja tasa de complicaciones y debe ser considerado como una de los métodos de elección (7,11,26).

De otro lado, los métodos diagnósticos no broncoscópicos, como la aspiración transtraqueal con aguja fina puede brindar resultados positivos y es de utilidad sobre en todo en aquellos pacientes con lesiones periféricas (1), pero de pobres resultados en los pacientes con lesiones centrales. La citología de esputo, al igual que la del lavado bronquial, es de pobre rendimiento diagnóstico, además dadas las características histológicas del tumor difícil de interpretar (1).

De lo anterior podemos concluir que tanto la toracotomía y resección son frecuentemente utilizadas en el diagnóstico ya que como sabemos unos de los diagnósticos diferenciales de este tipo de tumor son los carcinomas de célula pequeña con un pronóstico más ominoso si no se diagnostican a tiempo (7).

Como hallazgos de laboratorio clínico pueden encontrarse niveles elevados de Ácido 5-Hidroxiindolacético (5-HIAA) y 5- Hidroxitriptamina (Serotonina) en la orina (1,6,7) encontrándose elevados hasta en un 25% de los pacientes. En adición a la Serotonina, los tumores carcinoides se han encontrado como secretores de otras sustancias como la corticotropina, la histamina, la dopamina, la sustancia P, la neurotensina, la prostaglandina y la kalicreína (5), así como otras sustancias como las enumeradas en la Tabla 5.

En algunos estudios se ha realizado el diagnóstico mediante la gamagrafía por los receptores de Somatostatina, permitiendo tanto el diagnóstico de los tumores primarios como de los metastásicos (14,27).

En cuanto a la evaluación de la enfermedad metastásica esta debe ser dirigida a órganos como el sistema nervioso central, glándulas suprarrenales, hígado y hueso como blanco de la diseminación hematógena (7). Las metástasis a ganglios hiliares y mediastinales pueden ocurrir (7).

Otro evento, es el estudio de los carcinomas neuroendocrinos que matastatizan a pulmón, en donde el estudio del primario es variado y difícil. En esta oportunidad nos enfocaremos a los de bajo grado, usualmente envuelven el hígado y se acompañan de síntomas asociados a secreción de péptidos vasoactivos (21).

A pesar de lo anterior, la evaluación de la enfermedad metastásica no es necesaria en los casos de tumores carcinoides típicos de pequeño tamaño, dado que la resección quirúrgica conlleva un buen pronóstico por las altas tasas de curación que la acompañan (7).

La elevación persistente de 5-HIAA en orina después de la resección quirúrgica debe hacer pensar en la posibilidad de enfermedad metastásica y por lo pronto debe iniciarse una rápida evaluación en búsqueda de ella (7).