Púrpura de Henoch- Schoenlein

Es un síndrome clínico patológico caracterizado por púrpura palpable, artralgias, dolor abdominal, sangrado gastrointestinal y compromiso renal y pulmonar. Es una enfermedad de la infancia (5). La característica histopatológica corresponde a una vasculitis generalizada de pequeños vasos con depósitos de complejos inmunes del tipo Ig A. El compromiso pulmonar es raro e incluye vasculitis con hemorragia alveolar difusa e infarto pulmonar.

Síndrome pulmón-riñón idiopático

Es un grupo de desórdenes heterogeneos que se caracterizan por una hemorragia pulmonar no explicable y glomerulonefritis rápidamente progresiva, en ausencia de compromiso de otros órganos. Tambien se ha denominado en la literatura como glomerulonefritis rápidamente progresiva idiopática con hemorragia alveolar (3). Se demostrado la presencia de capilaritis y hemorragia alveolar difusa en estos pacientes. Se ha descrito la relación con la presencia de p-ANCAS, pero esto no está uniformemente reportado (21).

Otras causas de la hemorragia alveolar

La hemorragia alveolar puede verse también en distintos tipos de enfermedades, que por su baja frecuencia de presentación las hemos agrupado bajo este subgrupo:

Infecciosas: dentro de los paciente inmunosuprimidos la Aspergillosis, por su afinidad por la vasculatura.

Candida en este mismo grupo de pacientes también se describe como causa potencial de hemorragia alveolar.

El citomegalovirus, especialmente en pacientes con trasplantes de órganos sólidos o médula ósea.

Legionelosis.

Hantavirus.

Infecciones piógenas también han sido asociadasas con vasculitis.

Tumores: los angiosarcomas pulmonares primarios o metastásicos.

El sarcoma de Kaposi en pacientes con SIDA se describe como una posible causa de hemorragia alveolar.

Las leucemias.

Drogas: Los pacientes con esclerodermia tratados con penicilamina han desarollado hemorrragia alveolar asociada con con complejos inmunes circulantes.

Los pacientes con consumo crónico de difenilhidantoína, se han descrito cuadros de HAD al parecer por reacción de hipersensibilidad (5).

Los anhídridos ácidos usados en la manufactura de plásticos y pinturas (7).

La cocaína(16) y la procainamida.

Idiopáticas: la hemosiderosis pulmonar idiopática, la cual es un desorden de origen desconocido caracterizado por hemorragia pulmonar difusa sin glomerulonefritis y sin anormalidades serológicas evidentes así como ningún otro compromiso sistémico. Es una enfermedad de niños menores de 10 años pero se puede ver en pacientes mayores. Se asocia con enfermedad celíaca o gammapatía por IgA.

El cuadro clínico de la hemosiderosis pulmonar idiopática se caracteriza por hemoptisis en la mayoría de los casos no másiva, tos, disnea, cianosis y anemia. El curso es usualmente crónico con recurrencias y remisiones espontáneas. La patología es muy similar a la que mencionamos en la enfermedad por anticuerpos antimembrana basal, pero sin complejos inmunes y sin vasculitis. El pronóstico es pobre pues los pacientes desarrollan fibrosis pulmonar en los cinco años despues de la presentación. La respuesta a la terapia con esteroides e inmunosupresores es difícil de evaluar pues existen remisiones espontáneas (7).

Misceláneos: la estenosis mitral.

Diagnóstico

En la aproximación diagnóstica del paciente con hemorragia alveolar difusa hay que seguir varios pasos, el primero por supuesto es tener una un alto grado de sospecha clínica (anemia, hemoptisis e infiltrados pulmonares de reciente aparición) el segundo es comprobar el diagnóstico clínico a través de un método como la broncoscopia, que como se menciona posteriormente no nos acerca al diagnóstico etiológico pero si sindromático.

Por último es importante determinar la etiología específica en lo cual es clave establecer si se trata de una enfermedad pulmonar primaria (hemosiderosis pulmonar) o de una enfermedad sistémica (lupus eritematosa sistémico) que comprometa otros órganos de la economía siendo más frecuente el compromiso renal.

Estos datos nos permiten no solo priorizar el manejo, ya que como se ha dicho anteriormante generalmente se trata de una urgencia médica, sino también evaluar procedimientos que puedan ayudar en el diagnóstico etiológico como es el caso de la biopsia renal en el LES o la biopsia pulmonar en la GW.

La hemorragia alveolar difusa es un síndrome caracterizado por hemoptisis, anemia ferropénica, hipoxemia, ocasionalmente insuficiencia renal e infiltrados de ocupación alveolar que aparecen rapidamente y que pueden resolverse en pocos días (9). El diagnóstico puede presentar dificultad, ya que los hallazgos clínicos suelen no ser constantes, en ocasiones faltando uno o varios de los componentes del síndrome previamente descritos confundiendose con otras patologías que potencialmente pueden ocupar el espacio aéreo.

La fase aguda de la hemorragia alveolar se caracteriza radiológicamente por la presencia de infiltrados alveolares confluentes, usualmente bilaterales, respetando los ápices y la periferia del pulmón. Estas anormalidades radiológicas son indistinguibles del edema pulmonar e infecciones difusas. Luego de dos o tres días después del episodio agudo, la sangre depositada en los alvéolos es absorbida por el intersticio dando lugar a un patrón reticular. Si el sangrado no recurre la placa de tórax se normaliza en una o dos semanas (6).

Las pruebas funcionales son de utilidad limitada en el diagnóstico de hemorragia alveolar difusa, durante la fase aguda se evidencia en los gases arteriales hipoxemia con aumento de la diferencia alvéolo arterial y alcalosis respiratoria. Tradicionalmente se ha considerado la difusión de monóxido de carbono como una prueba útil en el diagnóstico y en el seguimiento de la hemorragia alveolar, ya que esta es una de las pocas causas en que se ve un incremento marcado en la capacidad de difusión para el monóxido de carbono; sin embargo, en la práctica clínica su utilidad es limitada en la fase aguda porque es difícil de realizar en pacientes muy disneicos, generalmente en el ámbito de una unidad de cuidado intensivo y dentro del contexto de una falla respiratoria aguda (5).

Otros estudios de laboratorio de gran importancia que pueden permitir la realización de un diagnóstico específico de la entidad incluyen el perfil inmunológico; sobre todo, ante la evidencia de capilaritis pulmonar. La determinación de anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos (ANCAS), ha revolucionado el diagnóstico en hemorragia alveolar. Se distinguen dos tipos de ANCAS ( ya mencionados anteriormente): un patrón citoplasmático que representa anticuerpos contra la proteinasa 3 de los neutrófilos, los cuales son altamente sensibles y específicos para Granulomatosis de Wegener, hay un segundo patrón, el perinuclear que representa anticuerpos contra la mieloperoxidasa de los neutrófilos , se ha relacionado con poliangeítis microscópica y con síndrome pulmón rinón idiopático (21).

La utilidad diagnóstica de los P Ancas es mucho menor que la de los c- ANCAS, ya que se pueden observar en otras entidades como la poliarteritis nodosa, el síndrome de Churg-Strauss, en LES inducido por hidralazina y en otras enfermedades inflamatorias no relacionadas con síndromes vasculíticos, como la Enfermedad Inflamatoria Intestina, HIV, cromomicosis, fibrosis quística, glomerulonefritis postestreptocóccica, infecciones por micobacterium aviun, neoplasias y sarcoidosis (21).

Dado que no se conoce con claridad si estos anticuerpos desmpeñan algún papel patogénico y el amplio espectro de patologías en las que pueden hallarse, su interpretación debe realizarse en conjunto con el cuadro clínico del paciente. A pesar de la limitaciones del test, hay estudios que sugieren que en situaciones especiales, en las que el paciente tenga una alta probabilidad de tener una enfermedad asociada a ANCAS, estos pueden sustituir la confirmación histopatológica, esto es particularmente cierto en los casos de hemorragia alveolar secundaria a vasculitis, en los cuales la mortalidad es alta y los hallazgos de la biopsia son frecuentemente inespecíficos (12).

Otro papel importante de los cANCAS es en el seguimiento de la Granulomatosis de Wegener, ya que en los períodos de actividad se encuentra una positividad de los títulos hasta en un 95% de los casos, comparado con solo un 45% que permanecen positivos en los períodos de remisión (13).

La determinación serológica de marcadores para el diagnóstico de LES es muy importante. Los Anas están presentes en el 95% de los pacientes con enfermedad activa, usualmente en títulos altos. Los anticuerpos anti DNA de doble cadena están presentes en 50-75% de los pacientes y son más específicos para el diagnóstico de LES; la combinación de estos y bajos niveles de complemento son diagnósticos en casi el 100% de los pacientes. Es llamativo el hecho de que los pacientes con LES y hemorragia alveolar tienen una mayor incidencia de síndrome antifosfolípido que el resto de pacientes con LES (14).

El diagnóstico de Síndrome de Goodpasture se facilita con los estudios de inmunoflorescencia en tejidos y determinación sérica para anticuerpos antimembrana basal glomerular. La demostración de depósitos lineares de inmunoglobulinas a lo largo de la membrana basal alveolar o glomerular son el patrón de oro para el diagnóstico de síndromes pulmón riñón secundarios a S. de Good Pasture. La biopsia renal es el procedimiento de elección (6).

En resumen, en el enfoque diagnóstico en todo paciente con hemorragia alveolar se debe incluir, como primera medida una muy buena valoración clínica en la que se incluyan variables demográficas así como antecedentes de enfermedad sistémica o localizada y hallazgos al examen físico que permitan orientar hacia una etiología específica. Dentro de las mediciones serológicas valdría la penar tener en cuenta la determinación de ANCAS, anticuerpos antimembrana basal y ANAS. Los anteriores análisis combinados en algunas ocasiones con hallazgos histopatológicos pulmonares o de otros órganos (por ejemplo riñón), permiten en la mayoría de los casos acercarse a un diagnóstico.

En la evaluación del paciente con hemorragia alveolar suelen realizarse procedimientos invasivos, estos comprenden broncoscopia con lavado broncoalveolar, la biopsia pulmonar y la biopsia renal; la utilidad de cada uno de estos métodos la explicaremos a continuación.

La broncoscopia con Lavado Broncoalveolar (BAL) puede ser de utilidad en el diagnóstico de hemorragia pulmonar oculta, sobre todo cuando la presentación simula otras formás de enfermedad intersticial o infección. La apariencia macroscópica del BAL no es siempre diagnóstica, ya que podría ser secundaria a trauma inducido por la broncoscopia. La hemorragia alveolar puede diagnosticarse con seguridad al encontrar macrófagos alveolares cargados con hemosiderina (hemosiderófagos). Para que el BAL sea positivo para hemosiderofagos el episodio de sangrada debe haber ocurrido al menos 48 horas antes del procedmiento.

El BAL no determina la causa exacta de la hemorragia, además debe tenerse en cuenta que los hemosiderófagos se encuentran en otras patologías pulmonares no relacionadas con hemorragia alveolar como en la enfermedad cardíaca, neoplasias y fibrosis pulmonar idiopática. La mayor importancia del BAL en el diagnóstico de hemorragia alveolar es en el paciente inmunocomprometido ya que permite descartar algunos diagnósticos diferenciales especialmente de tipo infeccioso en los cuales el manejo es diametralmente diferente (2).

El papel de la biopsia pulmonar es controvertido. Los procedimientos realizados por toracotomía limitada o por video toracoscopia tienen mayor rendimiento que la biopsia por vía endoscópica; sin embargo, dado que estos pacientes suelen recibir esteroides, las complicaciones postoperatorias relacionadas con éstos como la infección y las fugas de aire limitan su aplicabilidad. A pesar de lo expuesto consideramos que en el caso que el medico tratante considere la necesidad de practicar una biopsia pulmonar,el procedimiento de elección es quirúrjico.

Un hallazgo histopatológico frecuente es la capilaritis, la cual se caracteriza por los siguientes hallazgos al microscopio de luz: 1- eritrocitos en el intersticio y depósitos de hemosiderina. 2- necrosis fibrinoide de las paredes capilares. 3- oclusión de los capilares interalveolares por trombos de fibrina. 4- neutrófilos y detritos nucleares en el intersticio. 5- coágulos de fibrina en los septos interalveolares. Siempre se prefiere realizar estudios de inmunoflorescencia en el tejido obtenido. Si el paciente presenta glomerulonefritis la biopsia renal es el procedimiento de elección (22).

La biopsia renal percutánea debería ser realizada, no de manera aguda, en todo paciente con hemorragia alveolar que presente anormalidades en el parcial de orina o en los test de función renal. La tinciones convencionales con hematoxilina eosina son inespecíficas, pero la demostración de glomerulonefritis sugiere etiología autoinmune. La inmunoflorescencia podría establecer el diagnóstico: el patrón linear es característico del Síndrome de Goodopasture, el depósito de complejos inmunes se encuentra en enfermedades colagenovasculares y la glomerulonefritis idiopática mediada por inmunocomplejos y las tinciones negativas se presentan en las glomerulonefritis pauci-inmune de las vasculitis necrotizantes; en este último caso la serología es de gran ayuda para aclarar el diagnóstico (7, 22).

Tratamiento

Los objetivos del tratamiento en la hemorragia alveolar son fundamentalmente de dos tipos en primer lugar el rápido control del sangrado y en segundo lugar la prevención del daño renal irreversible así como de otros órganos extrapulmonares.

El síndrome de hemorragia alveolar difusa es una urgencia médica, cuyo tratamiento se debe iniciar antes de determinar el diagnóstico específico. Alrededor de un 40% de los pacientes con HAD requieren ventilación mecánica, muchos de estos pacientes han experimentado hemoptisis y disnea por varios días (20). El uso empírico de bolos de metilprednisoloma se recomienda en pacientes en los que se sospeche autoinmunidad, ya que es un tratamiento fácil de administrar, relativamente seguro y usualmente controla los cuadros de HAD asociados a vasculitis sistémicas y anticuerpos antimenbrana basal.

El uso de inmunosupresores adicionales como es el caso de la ciclofosfamida se recomienda en el caso que haya una evidencia inequívoca de glomerulonefritis, dado que este manejo será parte del tratamiento que se empleará posteriormente, en gran número de estos pacientes, tanto en las vasculitis,como en la enfermedad con anticuerpos antimenbrana basal. Sin embargo, la ciclofosfamida no posee un beneficio inmediato,es decir su empleo temprano no disminuirá la mortalidad del episodio agudo en la literatura reciente se presenta alguna evidencia,aunque débil en relación con el uso de inmunoglobulinas (26).

En el Síndrome de Goodpasture hay tres principios en su tratamiento: el primero es remover agudamente los anticuerpos por plasmaféresis, el segundo es frenar la producción de anticuerpos con inmunosupresión y el tercero es retirar el agente que está iniciando la producción de anticuerpos. Cuando se han comparado esquemás de corticosteroides y ciclofosfamida versus corticosteroides, ciclofosfamida y plasmaféresis; este último grupo aclara más rápido los anticuerpos antimembrana basal y tiene un pronóstico más favorable en términos de falla renal, sin embargo, ambos esquemás son igual de efectivos en el compromiso pulmonar.

En GW; dada la naturaleza fulminante cuando se presenta con capilaritis pulmonar y hemorragia alveolar difusa se debe considerar la asociación de pulsos de metilprednisolona con ciclofosfamida. Con esto se consigue mejoría en un 91% de los pacientes y una tasa de remisión del 75% (13). El cambio de azatioprina por ciclofosfamida no induce iguales índices de remisión; sin embargo, cuando el paciente ha alcanzado remisión con ciclofosfamida a largo plazo pero no la tolera se puede pensar en azatioprina. La plasmaféresis es útil de acuerdo con algunos reportes de casos (24).

En la poliangeitis microscópica la combinación de prednisolona, ciclofosfamida y ocasionalmente plasmaféresis alcanza tasas de remisión hasta del 79% (5).

En LES el tratamiento de elección es altas dosis de corticosteroides, desafortunadamente la mortalidad es alta, aun si se combinan éstos con ciclofosfamida o azatioprina e incluso plasmaféresis.

Los otros pocos casos reportados en la literatura como el Síndrome pulmón riñón pulmón idiopático, púrpura de Henoch-Schoenlein y el Síndrome antifosfolípido hacen difícil evaluar las diferentes alternativas terapéuticas. Hay evidencias anecdóticas de que los corticosteroides solos son útiles en hemorragia alveolar difusa por Síndrome de Behcet y Síndrome antifosfolípido.

En resumen, la aroximación terapéutica recomendada en el manejo la HAD activa de etiología autoinmune en la que se ve comprometida la vida del paciente se inicia con pulsos de metilprednisolona (1 gramo dia por 3 días) y continuar con 1-2mg/kg/día ,ocacionalmente de acuerdo al criterio clínico se adiciona ciclofosfamida, especialmente cuando se sospecha LES, GW así como polangitis microscópica,con el objetivo de prevenir el daño renal y evaluar la adición de plamaféresis especialmente en el caso de enfermedad con anticuerpos antimembrana basal glomerular (20).

Acto seguido se debe tratar de obtener una biopsia renal tan pronto como las condiciones del paciente lo permitan y nunca olvidar solicitar inmunofluorescencia en la muestra. Desde el punto de vista serológico la determinación de anticuerpos antimenbrana basal, ANAS y ANCAS se recomienda.

Un aspecto que vale la pena tener en cuenta es eliminar aquellos factores que puedan exacerbar el sangrado capilar como es el caso de la presión venosa alta para lo cual el control del volumen intravascular es indispensable, así como las infecciones que deben ser tratadas prontamente, inccluso las extrapulmonares ya que éstas pueden ser causa de la exacerbación de las hemorragias alvelares autoinmune por mecanismos que n o son claramente entendidos. Los desordenes de la coagulación,en los cuales se debe incluir la disfunción plaquetaria por uremia tambien deben ser corregidos.

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