Rendimiento de la Broncoscopia Flexible en Pacientes Pediátricos, Resultados

Durante el período del estudio se realizaron un total de 36 fibrobroncoscopias, de las cuales 22 (61.1%) fueron en pacientes de sexo masculino y 14 (38.9%) en pacientes de sexo femenino. La mediana (rango intercuartílico) de la edad fue de 22.5 meses (rango, 12,25-42.0), y del total de 36 procedimientos, 9 (25%) fueron realizados en pacientes menores de un año, 18 (50%) en pacientes entre 1 a 3 años, y los 9 restantes (25%) en pacientes mayores de 3 años.

Las indicaciones clínicas más frecuentes por las que se les realizó la fibrobroncoscopia a los pacientes fueron estridor en 10 pacientes (27.78%), SBO de difícil manejo en nueve pacientes (25%), y posible aspiración de cuerpo extraño en seis pacientes (16.7%) (Tabla 1).

Tabla 1. Indicaciones clínicas para la realización de fibrobroncoscopias

* SBO: Síndrome broncoobstructivo.
† Incluye hemoptisis, sospecha malacia de la vía aérea y revisión de traqueostomía

Los hallazgos encontrados a la inspección al realizar la fibrobroncoscopia fueron endobronquitis generalizada en 16 pacientes (44.4%), estenosis subglótica en 7 (19.44%), malacia de la vía aérea en 6 (16.67%), cuerpo extraño en 4 (11.11%), papilomatosis laríngea en 2 (5.56%), y localización del sitio de sangrado en un paciente (2.78%).

Se realizaron 19 lavados broncoalveolares; en 2 de estos no se pudo determinar el recuento celular diferencial debido a una cantidad de muestra insuficiente. Los 17 LBA restantes fueron anormales, encontrándose neutrofilia en 12 (70.6%), linfocitosis en 4 (23.5%), y eosinofilia en uno de ellos (5.9%).

De los 19 LBA realizados, 17 (89.5%) fueron negativos para el estudio de BK directo, y en 2 (10.5%) no se realizó. De la misma manera, el cultivo para BK fue negativo en 13 (68.4%), mientras que en los 6 restantes (31.6%) no se realizó.

En lo referente al estudio para hongos, el KOH fue negativo en 12 LBA (63.2%), y en 7 (36.8%) no se realizó. El cultivo para hongos fue negativo en 7 LBA (36.8%) y no se realizó en 12 (63.2%). El gram fue positivo para algún germen en 6 (31.6%) de las muestras analizadas, negativo en 12 (63.2%), y no se realizó en una de estas (5.3%).

El cultivo para gérmenes comunes fue positivo para algún germen en 6 (31.6%) de las muestras examinas, negativo en 11 (57.9%), y no se realizó en 2 de estas (10.5%). Se realizó búsqueda de Pneumocystis carinii en 15 muestras de LBA (79%), sin evidencia del germen en ninguno de estos.

Se realizó búsqueda de hemosiderófagos en 4 muestras de LBA (21%), resultando todas negativas. Además se realizó búsqueda de lipófagos o macrófagos cargados de grasa en 16 muestras de LBA (84.2%), encontrándose positivos en sólo una de estas muestras (5.3%).

En 18 pacientes (50%) se presentó algún tipo de complicación, todas las cuales fueron leves y transitorias, sin comprometer la vida de ninguno de ellos. Las complicaciones más frecuentes fueron la desaturación en 15 pacientes (41.6%), fiebre en las primeras 24 horas posteriores al procedimiento en 3 (8.3%), y laringoespasmo en 2 pacientes (5.6%).

Un solo paciente requirió traslado a la Unidad de Cuidados Intensivos luego del procedimiento para monitoreo de dificultad respiratoria; el paciente evolucionó adecuadamente por lo que se trasladó al piso al día siguiente.

Al determinar si la broncoscopia contribuyó en forma significativa al manejo clínico de la causa que originó la realización de la misma con los criterios determinados previamente a la realización del procedimiento, se determinó que la inspección contribuyó en forma significativa en 23 pacientes (63.9%).

Cuando además de la inspección se tuvo en cuenta el recuento celular diferencial del LBA, se obtuvieron hallazgos significativos en 35 pacientes (97.2%). Este rendimiento (97.2%) no se alteró al adicionar además los hallazgos del análisis microbiológico del LBA.

El hecho de haber encontrado hallazgos significativos a la inspección al momento de realizar la fibrobroncoscopia se asoció significativamente con la posible aspiración de cuerpo extraño (OR,10.0; IC 95%,1.02-97.50; p=0.05), con el estridor (OR,9.0; IC 95%,1.12-81.58; p=0.05), y con el SBO de difícil manejo (OR,0.08; IC 95%,0.01-0.50; p=0.005) como indicaciones clínicas para realizar el procedimiento.

No se encontraron asociaciones estadísticamente significativas entre los hallazgos significativos de la inspección y del recuento celular diferencial del LBA con alguna de las indicaciones clínicas por las que se realizó el procedimiento en los pacientes. De la misma manera no se encontraron asociaciones estadísticamente significativas entre los hallazgos significativos de la inspección, del recuento celular diferencial y del estudio microbiológico del LBA con alguna de las indicaciones clínicas por las que se realizó el procedimiento en los pacientes.

Discusión

El presente estudio se realizó con el fin de determinar el rendimiento de la broncoscopia flexible en pacientes pediátricos atendidos en el Hospital Santa Clara de Bogotá. Aunque en general nuestros hallazgos son similares a los de otros centros que reportan el rendimiento del procedimiento (9,10), hay que tener en cuenta varios aspectos.

En primer lugar, al analizar el rendimiento de la broncoscopia flexible en pacientes pediátricos en un determinado centro, especialmente si se van a realizar comparaciones con el rendimiento de otros centros, hay que tener en cuenta la edad y la patología de los pacientes que son atendidos con mayor frecuencia en dicho centro.

Por ejemplo, el estridor y la sospecha de aspiración de cuerpo extraño como indicaciones clínicas para realizar fibrobroncoscopias son más frecuentes en pacientes menores, especialmente en menores de tres años (14).

Por otra parte, la realización de la fibrobroncoscopia como estudio de complicaciones pulmonares en pacientes inmunosuprimidos, generalmente se indica en pacientes de mayor edad que el grupo anterior (15).

De la misma manera, dependiendo del tipo de pacientes que se atiendan, la revisión de traqueostomía como indicación del procedimiento no ocurre en todos los centros. Específicamente, el Hospital Santa Clara es un centro de remisión en el ámbito nacional especializado en el estudio y tratamiento de patologías respiratorias que cuenta con broncoscopio flexible y rígido, pero es un centro que no cuenta con un servicio de Oncología Pediátrica y en el que no se realiza trasplante de órganos.

Por este motivo, la población de pacientes pediátricos a los que se le realizó fibrobroncoscopias, corresponde principalmente a pacientes menores, no pocas veces con sospecha de aspiración de cuerpo extraño, siendo menos frecuente el estudio de complicaciones pulmonares en pacientes inmunosuprimidos.

Esto lo podemos corroborar con el hecho de que el 75% de la población de nuestro estudio correspondió a pacientes menores de tres años, y con el hecho de que sólo a un paciente de 36 se le realizó el procedimiento como estudio de complicación pulmonar en paciente inmunosuprimido.

A pesar de lo difícil que puede ser comparar el rendimiento de la broncoscopia flexible en pacientes pediátricos entre diferentes centros por las limitaciones anteriormente mencionadas, nuestros hallazgos son similares a los de otros centros. El rendimiento que hallamos con la sola inspección de la vía aérea (63.9%) es un poco más bajo al reportado en la literatura, el cual varía entre el 67 y el 76% (9,10,15). La anormalidad que se encontró más frecuentemente a la inspección de la vía aérea fue la endobronquitis generalizada.

La frecuencia de endobronquitis reportada en la literatura varía entre el 21.5% (9) y el 60% (16) de los procedimientos realizados. Aunque casi la mitad de los hallazgos anormales encontrados a la inspección de la vía aérea en nuestro estudio correspondieron a endobronquitis generalizada, se consideró que su presencia aislada no contribuyó de forma significativa al diagnóstico y/o manejo clínico de la causa que originó la realización del procedimiento.

Esto, y el hecho de que la cuarta parte de los pacientes hayan tenido SBO de difícil manejo como indicación para la realización del procedimiento (en el SBO de difícil manejo el rendimiento de la sola inspección es muy bajo) pueden haber contribuido a que el rendimiento de la sola inspección haya sido un poco más bajo al reportado en la literatura.

El recuento celular diferencial fue anormal en todos las muestras analizadas de LBA. Al igual que lo reportado por otros autores (9), las anormalidades predominantes fueron la neutrofilia y la linfocitosis, siendo menos frecuente la eosinofilia.

De la misma manera, similar a lo reportado por otros autores (9,16,17) el gram y el cultivo para gérmenes comunes fueron positivos en cerca de la tercera parte de las muestra de LBA analizadas. Diferente a los reportado por otros autores (9), en las muestras de LBA analizadas no se encontró evidencia de infección tuberculosa, o por hongos.

Esto podría deberse a la ya mencionada diferencia en el tipo de pacientes incluidos en nuestro estudio y los estudios comparativos, ya que este tipo de infecciones son más frecuentes en pacientes inmunocomprometidos (18). En nuestro estudio, por las razones ya mencionadas, y diferente de otros estudios (9,10,15), incluimos un menor número de pacientes inmunosuprimidos, lo que puede explicar la menor frecuencia de aislamiento de estos gérmenes.

Al igual que lo reportado en otros estudios (9 -11), el rendimiento de la fibrobroncoscopia aumentó cuando además de los hallazgos a la inspección, se tuvieron en cuenta los hallazgos del LBA. Sin embargo, diferente a lo reportado por Godfrey y cols (9), el análisis microbiológico del LBA no aumentó el rendimiento del procedimiento que ya se había obtenido con la inspección de la vía aérea y el recuento celular diferencial del LBA.

Esto podría deberse a la ya mencionada menor inclusión de pacientes inmu-nocomprometidos, en los cuales es más probable que el análisis microbiológico del LBA aumente el rendimiento de la fibrobroncoscopia.

Al determinar en qué tipo de patología tuvo la fibrobroncoscopia un mayor rendimiento, se encontró que similar a lo reportado por otros autores (9,10,15,16) el rendimiento de la inspección de la vía aérea se asoció significativamente con el estridor, con la posible aspiración de cuerpo extraño y con el SBO de difícil manejo como indicaciones clínicas para la realización del procedimiento.

Con las dos primeras indicaciones se asoció de manera positiva, sugiriendo que la sola inspección de la vía aérea es suficiente para orientar el manejo de estas dos indicaciones clínicas, sin requerirse estudios adicionales.

Por el contrario, la asociación negativa con el SBO de difícil manejo sugiere que la sola inspección de la vía aérea es insuficiente para ayudar en el manejo clínico de esta entidad, e indica la necesidad de analizar el recuento celular diferencial y el estudio microbiológico del LBA.

En conclusión, en el Hospital Santa Clara, la realización de la broncoscopia flexible contribuyó en forma significativa al manejo clínico de la causa que originó su realización en el 97.2% de las investigaciones, por lo que consideramos que se justifica realizar el procedimiento para el estudio de una gran variedad de patologías respiratorias pediátricas. Al comparar el rendimiento de la fibrobroncoscopia con el de otros centros es necesario tener en cuenta la edad y la patología de los pacientes a los que se les realiza el procedimiento.

Bibliografia

1. Ikeda S, Yanai N, Ishikawa S. Flexible bronchoscope. Keio J Med 1968; 17: 1
2. Wood RE, Fink RJ. Applications of flexible fiberoptic bronchoscopes in infants and children. Chest 1978; 73: 737.
3. Wood RE. Pitfalls in the use of the flexible bronchoscope in pediatric patients. Chest 1990; 97:199-203.
4. Credle WF, Smiddy JF, Elliot RL. Complications of fiberoptic bronchoscopy. Am Rev Respir Dis 1974; 109: 67-72.
5. Barbato A, Magarotto M, Crivellaro M, et al. Use of the paediatric bronchoscope, flexible and rigid in 51 European centers. Eur Respir J 1997; 10:1761-66.
6. Rodríguez CE, Sossa MP. Factores asociados a complicaciones debidas a la realización de broncoscopia en pacientes pediátricos. Arch Bronconeumol 2003; 39:501-6.
7. Rodríguez CE, Delgado GI, Sossa MP. Factores relacionados a complicaciones debidas a la realización de broncoscopias en pacientes pediátricos en el Hospital Santa Clara. Rev Colomb Neumol 2003; 15: 110-20.
8. Sackett DL, Haynes RB, Guyatt GH, Tugwell P. Epidemiología Clínica. Ciencia básica para la medicina clínica. Bogotá: Editorial MédicaPanamericana, Segunda Edición, 1994.
9. Godfrey S, Avital A, Maayan C, Rotschild M, Springer C. Yield from flexible bronchoscopy in children. Pediatr Pulmonol 1997; 23: 261-9.
10. Wood RE. The diagnostic effectiveness of the flexible bronchoscope in children. Pediatr Pulmonol 1985; 1:188-192.
11. Raine J, Warner JO. Fiberoptic bronchoscopy without general anaesthetic. Arch Dis Child 1991; 66: 481-84.
12. Davis GM, Coates AL. Pulmonary mecanics. Hilman BC. Pediatric respiratory disease: diagnosis and treatment. Philadelphia, Saunders Co., 1993.
13. Riedler J, Grigg J, Stone C, Tauro G, Robertson CF. Bronchoalveolar lavage cellularity in healthy children. Am J Respir Crit Care Med 1995; 152: 163-8.
14. Banerjee A, Rao KS, Khanna SK, Narayanan PS, Gupta BK, Sekar JC, Retnam CR, Nachiappan M. Laryngo-tracheo-bronchial foreign bodies in children. J Laryngol Otol 1988; 102:1029-32.
15. Eber E, Zach M. Flexible fiberoptic bronchoscopy in pediatrics – an analysis of 420 examinations. Wien Klin Wochenschr 1995; 107:246- 51.
16. Nussbaum E. Pediatric fiberoptic bronchoscopy. Clinical experience with 2836 bronchoscopies. Pediatr Crit Care Med 2002; 3: 171-6.
17. Schellhase DE, Fawcett DD, Schutze GE, et al. Clinical utility of flexible bronchoscopy and bronchoalveolar lavage in young children with recurrent wheezing. J Pediatr 1998; 132: 312-8.
18. Stokes DC, Shener JL, Parham D, Bozeman PM, Marienchek W, Mackert PW. Role of flexible bronchoscopy in pediatric patients with cancer. J Pediatr 1989; 115: 561-7.