Proceso de Atención Inicial en Neumonía Adquirida

En 100% de los pacientes se prescribieron antimicrobianos en las primeras 24 horas, que en todos los casos se iniciaron en el servicio de urgencias. De los exámenes tomados en el servicio de urgencias el más frecuente fue la radiografía del tórax (95%), seguido por la toma de gases arteriales (72%) y la recolección de esputo (46.4%). Los hemocultivos se tomaron en una tercera parte de los pacientes (34.4%). La frecuencia con la que se tomaron el esputo y los hemocultivos mostró diferencias entre los grupos de severidad y también diferencias entre los hospitales, incluso dentro del mismo grupo de severidad. Hay una tendencia a tomar con menor frecuencia esputo en los grupos de pacientes con mayor gravedad y tomar con mayor frecuencia gases arteriales en este grupo. El uso de puntajes de severidad específica de NAC (como el ISN de Fine) o la descripción del grupo en la clasificación de la ATS en la cual se ubica el paciente al momento de tomar la decisión terapéutica fue infrecuente en el grupo, pero altamente variable entre los hospitales participantes. La tabla 2 muestra los valores globales y el rango de estos valores entre los hospitales.

Tabla 2. Frecuencia de toma de exámenes de acuerdo con el grupo de severidad de la neumonía. Para cada clase se describe el promedio o el porcentaje para el total de los pacientes y entre paréntesis el rango en el cual se encontraba el valor entre los diferentes hospitales.

Prescripción de Antimicrobianos

Al menos 45 esquemas diferentes de tratamiento se identificaron en el manejo de la NAC en los hospitales participantes. En general los antimicrobianos prescritos con mayor frecuencia fueron las cefalosporinas de tercera generación (en 32.6% de los pacientes), seguida por quinolonas (fluoroquinolonas con actividad antineumocócica) (30%), macrólidos (14.3%) y aminopenicilina con inhibidor de betalactamasa (14.1%), con un baja frecuencia de uso de cefalosporinas de segunda generación (7.2%) y penicilina (5.7%). Al comparar entre grupos de severidad y hospitales se encontraron diferencias significativas y amplia variación en la práctica de prescripción, como se muestra en la tabla 3.

Tabla 3. Frecuencia de prescripción de antimicrobianos y de adherencia a la guía de la ATS de acuerdo con el grupo de severidad de la neumonía. Para cada clase se describe el promedio o el porcentaje para el total de los pacientes y entre paréntesis el rango en el cual se encontraba el valor entre los diferentes hospitales.

Seguimiento de las guías

Entre los evaluadores se presentaron escasas diferencias en la calificación del cumplimiento de las guías de ATS. La calificación otorgada muestra que el seguimiento de las guías fue de 43.7% para todo el grupo. El seguimiento de estas recomendaciones también mostró diferencias entre los grupos definidos por la severidad de la NAC y amplia variación entre hospitales. Las razones más frecuentes por las que se juzgó adherencia incompleta a las guías fueron la prescripción de betalactámicos solos, sin macrólido u otra terapia contra gérmenes “atípicos”, y el uso de monoterapia en los pacientes con neumonía grave.

Factores relacionados con la mortalidad

El análisis de regresión logística en el que se incluyeron las variables severidad de la NAC (reclasificada en los grupos leve I-II, moderada III y graves el grupo IV y V), sitio donde se hospitaliza el paciente (UCI o no UCI), necesidad de ventilación mecánica y antibiótico de acuerdo o no con las guías de la ATS, solamente retuvo como asociados significativamente con la mortalidad las clases IV a V (riesgo relativo indirecto u odds ratio –OR- 2.88. Intervalo de Confianza 95% 1.33 – 6.26) y necesidad de ventilación mecánica (OR 29.4, IC 95% 3.4 – 254). La relación entre la mortalidad hospitalaria y la hospitalización en UCI mostró un discreto aumento del riesgo (OR 1.01) pero con una estimación imprecisa a ambos lados del valor 1 de riesgo (IC 95% 0.12 – 8.4), lo mismo que el riesgo debido al uso de antibióticos en desacuerdo con la guía ATS (OR 1.18, IC 95% 0.47 – 2.93).

Discusión

Antecedentes de la investigación

Existen diferentes ejemplos de que una amplia variación de la práctica clínica ocurre en el mismo hospital, entre médicos de la misma especialidad y similar entrenamiento y a pesar de que estos médicos tengan conocimiento claro acerca de las guías y de las áreas en las que su práctica no es consistente con lo esperado (9). La identificación del impacto económico y la importancia para la salud pública de las variaciones inexplicadas en la práctica clínica ha motivado un importante movimiento de generación de guías de práctica para diferentes enfermedades (10). Para el manejo de la NAC se han presentado guías y recomendaciones por parte de diferentes asociaciones profesionales y organismos reguladores, incluyendo guías “basadas en la evidencia” (4-6).

La frecuencia con la que el clínico sigue o no estas recomendaciones y el impacto de este proceso de atención sobre la evolución del paciente apenas han comenzado a ser estudiados y muestran que el manejo de la NAC presenta amplia variabilidad en todos los aspectos evaluados del proceso de atención y las prácticas de prescripción, pero no es claro cuál es el efecto del seguimiento de las guías de la ATS sobre la mortalidad. Estos factores nos motivaron a evaluar el estado del manejo de la NAC en Colombia.

Interpretación de los resultados y comparación con otros estudios

La frecuencia de hospitalización de pacientes en los grupos de más “bajo riesgo” (clases I a II del Índice de Severidad de Neumonía de Fine) en este trabajo fue de 38%, que se encuentra entre el rango de 30 a 50% descrito en la mayoría de los estudios. El descenso porcentual de la hospitalización de estos pacientes “en bajo riesgo” se ha propuesto como uno de los objetivos de la estandarización de la práctica clínica en esta enfermedad, aunque con resultados aún no satisfactorios, de manera que en un estudio se pudo incrementar el porcentaje de pacientes que desde urgencias eran enviados a su casa y disminuir el de admitidos, sin efecto sobre la mortalidad, pero con un aumento de la rehospitalización en los del grupo de intervención que eran asignados a tratamiento en casa (11). En otro estudio realizado en Canadá, se encontró que el uso sistemático de la regla de predicción del ISN y la creación de estrategias para el manejo del paciente en forma ambulatoria podría disminuir en 18% la frecuencia de admisión de pacientes de bajo riesgo (12).

Los efectos económicos de este descenso en la hospitalización podrían ser de hasta 1700 dólares por paciente, al menos en el sistema de salud de Canadá, señalan los autores (12). Debe recordarse que la regla de predicción del ISN de Fine (8) tiene como objetivo fundamental la identificación de los pacientes de bajo riesgo, de modo que si su uso es infrecuente, como se encontró en los hospitales participantes en nuestro estudio (con rangos de uso entre 0 y 24%), no se contará con esta herramienta para la selección de los candidatos a tratamiento ambulatorio. Además, otros factores como las expectativas del paciente, la facilidad de contacto con el proveedor y la calidad de su seguro de salud y beneficios ofrecidos (incluyendo los medicamentos) deben tomarse en cuenta antes de juzgar si la tasa de hospitalización de pacientes de bajo riesgo es apropiada o no para Colombia y de optar por este indicador como válido para la comparación entre instituciones.

En resumen, el rango en los hospitales participantes se encuentra entre el descrito en la literatura pero las razones o lo apropiado de estas tasas de hospitalización deben ser motivo de otros estudios.

El proceso de atención del paciente con NAC en las instituciones participantes se compara favorablemente con lo descrito en otras series, con alta toma de estudios radiológicos en urgencias, prescripción de antimicrobianos en urgencias en todos los casos, pero muestra menor uso de los exámenes orientados a la detección del microorganismo responsable (toma de esputo en menos de la mitad de los casos y de hemocultivos en una tercera parte de los pacientes), con mayor uso de los exámenes indicados para determinar la severidad en urgencias (gases sanguíneos en más de 65%, hemograma en 94%, creatinina en 84% y glicemia en 66%). Como grupo parece que la orientación del manejo de la NAC en los hospitales participantes es más hacia la determinación de la severidad que la determinación de la etiología. También se encontraron diferencias en el patrón de estudio entre los hospitales, como lo demuestra el amplio rango en el que se ubican los valores para cada uno de los componentes del proceso de atención evaluados, que van desde la no toma de hemocultivos en algunos grupos de pacientes en una institución, hasta la toma en más de 64% en otros.

El manejo tampoco es homogéneo entre los grupos de severidad, observando una tendencia a mayor uso de los gases sanguíneos en todos los hospitales en el grupo de mayor severidad (clases IV a V del ISN de Fine) y menor toma de esputo en este mismo grupo, en todas las instituciones participantes.

La prescripción de antimicrobianos también varió ampliamente entre los hospitales, observando que más de 66% de la prescripción se debe al uso de quinolonas respiratorias o de cefalosporinas de tercera generación, aunque el rango de las proporciones en las que se usa cada antimicrobiano es variable entre los hospitales, encontrando incluso ausencia de prescripción de algunos grupos de antibióticos en cada hospital. Al comparar la prescripción entre grupos de severidad se encontró un mayor uso de cefalosporinas de tercera generación en el grupo de mayor severidad, en todos los centros participantes. La amplia variación en la práctica corre en paralelo con el hecho de que las guías de la ATS se sigan en menos de la mitad de los pacientes a través de los diferentes grupos de severidad, con un cumplimiento aún menor en el grupo más severo, pero con amplias diferencias entre hospitales, de manera que en algunos grupos apenas se siguen las guías en uno de cada diez pacientes en una institución, en tanto que en otra llegan a seguirse en casi tres de cada cuatro casos, en el mismo grupo de severidad.

Las razones por las que se calificó el tratamiento como no adherente a la guía fueron en su mayoría la falta de tratamiento dirigido hacia los gérmenes atípicos (al usar monoterapia con betalactámicos y no incluir macrólidos) y el uso de monoterapia en los casos de mayor severidad. Estas desviaciones de la recomendación podrían también explicarse por el infrecuente uso en el momento de hospitalizar al paciente de algún sistema de puntuación o de clasificación en grupos de severidad de manera explícita en la historia clínica, lo que puede significar que el médico tratante no tiene este factor en cuenta al momento de prescribir el tratamiento.

Los antimicrobianos prescritos son comparables a los descritos en Estados Unidos para una cohorte de más de 20000 pacientes evaluada entre 1994 y 1995, en quienes las cefalosporinas de tercera generación (con o sin macrólidos asociados) eran al menos 35% de los antimicrobianos usados en el grupo total, con hasta 18% de uso de cefalosporinas de segunda generación (con o sin macrólido) y 8% de aminopenicilina con inhibidor de betalactamasa (13). La baja frecuencia de prescripción de quinolonas respiratorias en ese estudio refleja el hecho de que su disponibilidad fue posterior al ensamblaje de la cohorte descrita. En un estudio francés sobre 215 pacientes atendidos entre 1998 y 1999 (14) se analizó la terapia de acuerdo con las clases del ISN y se encontró que en clases I a II aminopenicilina con inhibidor de betalactamasa se prescribía en 25.4% (la mayoría como monoterapia), seguida por cefalosporina de tercera generación en el mismo porcentaje (también como monoterapia en la mayoría) mientras que las fluoroquinolonas solas o con betalactámico eran 20%. En el mismo estudio los pacientes en clases III a V el uso de cefalosporinas y aminopenicilina más inhibidor de betalactamasa muestra un aumento, hasta el 30%, pero sobre todo se incrementa el uso de terapia combinada con fluoroquinolona, que llega a hacer parte de 39% de los tratamientos.

La tendencia a mayor uso de terapia con cefalosporinas de tercera generación y de terapia combinada en los grupos de mayor riesgo es similar a la de este trabajo, pero también lo es la frecuencia alta de monoterapia, no ajustada a las guías, que está entre 40 y 60%. La adherencia a las guías existentes en la terapia antibiótica está por debajo de lo informado para Canadá en 1997 (seguimiento de 79.8%) (15), pero se sitúa dentro del rango descrito para los hospitales participantes en ese país, que estaba entre 47.9 y 100%. Los esquemas de tratamiento antimicrobiano en nuestro estudio en Colombia fueron diferentes en comparación con el estudio canadiense citado, en el que se usó en 32% de los pacientes monoterapia con betalactámico y en 30% betalactámico más macrólido. También fueron diferentes del estudio argentino publicado por Luna y colaboradores en 2000 (16), con 346 pacientes, en quienes tras el ingreso al hospital los antimicrobianos prescritos fueron en su mayoría ceftriaxone, macrólidos o betalactámico con inhibidor de betalactamasa y adherencia a la guía en 65% de los pacientes.

La mortalidad en esta cohorte de pacientes es baja y es comparable con la descrita en la literatura (en el estudio canadiense del año 2000 14%, en Francia 7% y en el estudio argentino 18%), confirmando también el pronóstico más ominoso de las NAC de clase IV a V del ISN, lo mismo que la mayor frecuencia de requerimientos de atención en UCI y ventilación mecánica en este grupo, lo que justifica la recomendación de aplicar esta clasificación al momento de describir la atención de la NAC en cada hospital. Los rangos amplios de mortalidad para cada clase sugieren que factores diferentes de la prescripción del antimicrobiano y de la severidad (que se ajusta al clasificarlos en los grupos del ISN de Fine) pueden estar relacionados con la mortalidad por NAC, algo similar a lo detectado en Colombia en un estudio reciente sobre la mortalidad en pacientes en UCI, en quienes la severidad no es la única explicación para la mortalidad (18).

A pesar del seguimiento limitado de las guías, el tratamiento no adherente con las recomendaciones terapéuticas no se asoció con mayor mortalidad, aunque el resultado es impreciso por el amplio intervalo de confianza. A pesar de esta imprecisión, el hallazgo reabre la discusión acerca del espectro de gérmenes contra los cuales se debe dirigir la terapia de primera intención y si realmente esta selección se relaciona con mejores desenlaces. Los resultados de evaluaciones en otros países muestran que en todas las latitudes donde se ha estudiado la prescripción en NAC es variable y con diferencias respecto a las guías, como se describió en los estudios de cohorte antes señalados. Un estudio en España sobre 259 pacientes hospitalizados, con seguimiento de las guías locales de la sociedad española de 66 y 88% de seguimiento de las guías ATS, no se encontró relación entre la terapia ajustada a las guías y la mortalidad, excepto en los pacientes del grupo V del ISN de Fine, en quienes la mortalidad podría ser mayor al no seguir las guías de manejo (19) . Tres grandes estudios en Estados Unidos han indagado si algunas recomendaciones de tratamiento se relacionan con mejores desenlaces; el primero de ellos comparó en pacientes ambulatorios el costo y la frecuencia de rehospitalización y muerte cuando se seguían o no las guías de ATS, encontrando menor costo pero similares desenlaces en los menores de 60 años tratados con la recomendación de la guía (predominio macrólidos) y, en cambio, mayor costo pero ninguna diferencia estadística en los desenlaces de muerte o rehospitalización en los demás grupos (13).

Los dos restantes estudios, uno con 12945 pacientes atendidos y otro con más de 44000 pacientes atendidos entre 1997 y 1999, han indagado si combinaciones de antimicrobianos como las sugeridas en las guías se relacionan con mejores desenlaces para los pacientes y han mostrado beneficios potenciales de los regímenes que incluyen macrólidos o fluoroquinolonas, resultados que han reafirmado las recomendaciones de terapia dirigida contra neumococo y gérmenes “atípicos” (20,21). Es de anotar que todos estos estudios son anteriores a la práctica clínica actual en la cual, como en esta cohorte de pacientes en Colombia, las fluoroquinolonas están entre los primeros lugares en la prescripción para NAC. Así lo muestran los datos de 1998 en el hospital Long Island Medical Jewish Center en el estado de New York, con prescripción de levofloxacina entre 43 y 62% en NAC (22), de manera que, como han señalado algunos editorialistas, es discutible si los hallazgos de los trabajos anteriores acerca de la selección apropiada de los antimicrobianos tienen aplicabilidad a la realidad actual, en la que las ventajas de las opciones de terapia secuencial (switch therapy) vienen siendo implementadas en más hospitales (23) .

Implicaciones de los resultados

Como sucede en todo el mundo, en Colombia hay gran variabilidad en el manejo de la NAC, tanto en el patrón de estudio como en las pautas de tratamiento, lo cual sugiere que hay grandes oportunidades de educación y de estandarización, lo mismo que necesidad de identificar las barreras para la aplicación de las guías y protocolos de manejo, que ya han sido desarrolladas para su uso en Colombia (24). Es posible que existan razones diferentes para la no aplicación de las guías y para explicar la variabilidad en la práctica clínica, entre ella la falta de convencimiento por los clínicos de la utilidad de las recomendaciones o la falta de recursos para aplicarlas. Consideraciones como si los esquemas de tratamiento utilizados están cubiertos por el plan de salud del paciente o si es posible el paso a tratamiento oral rápido (terapia secuencial) pueden tener efecto sobre la elección inicial y sobre la duración de la hospitalización. Estas preguntas deben ser motivo de nuevas investigaciones.

Además, la falta de relación entre el seguimiento de las guías de terapia antimicrobiana y la mortalidad hace necesario revisar la utilidad y aplicabilidad de estas recomendaciones a nivel local. Si otros aspectos del proceso de atención son más importantes que la adherencia a la recomendación terapéutica debe ser una pregunta de investigación urgente. Es posible que la guía deba utilizarse o interpretarse de otra manera y no solamente como una forma de seleccionar el tratamiento antibiótico. De acuerdo con algunos autores, las guías solamente podrán mejorar el desenlace si hay asociación entre las variaciones en los desenlaces y aspectos específicos del proceso de atención (25). Como señalaban Finch y Low recientemente (26), las guías, especialmente las “basadas en la evidencia”, han servido para demostrar que las recomendaciones se basan en una insuficiente evidencia de investigación en todo el mundo. Esto no es diferente en Colombia, donde los estudios sobre aspectos indispensables para el desarrollo de cualquier guía, como la etiología de la NAC, se han basado en esfuerzos individuales de cada hospital, por lo cual han podido incluir entre 81 y 99 pacientes y solamente uno ha usado en todos los participantes tanto métodos microbiológicos como serológicos para el estudio de los gérmenes “atípicos” (27-30). Este trabajo ha mostrado que dada la variabilidad tan amplia en el proceso de manejo y la falta de claridad sobre las implicaciones de esta variabilidad, la investigación sobre NAC en Colombia es una necesidad tan urgente como lo es el desarrollo de las mismas guías.

Conclusión

En este grupo de pacientes con NAC se encontró gran variabilidad en todos los aspectos evaluados del proceso de atención y diferencias amplias entre las instituciones y con las guías de la ATS. No es posible afirmar o excluir que estas diferencias con las guías de tratamiento antimicrobiano tengan relación con la mortalidad. Es necesario ampliar la investigación en NAC en Colombia.

Agradecimientos 

A los doctores Miguel Moreno, Ykler Restrepo, Luisa Galvis, Beatriz Urrego, Mónica Marín y Lina Marulanda quienes participaron en la recolección de la información.

A la doctora Olga Lucía Sarmiento del Centro de Estudios e Investigación en Salud de la Fundación Santa Fé, por la revisión del resumen.

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