Injuria por Inhalación Aguda y sus Consecuencias

Jully Mariana Sánchez M. MD, FCCP*
*Médica internista neumóloga Pontificia Universidad javeriana.

En ciertas y esporádicas situaciones, el sistema respiratorio puede sufrir un daño agudo ocasionado por la inhalación de agentes tóxicos presentes en diversas formas físicas (Tabla 1.). Esto sucede más frecuentemente en el sitio de trabajo, aunque también ocurre en áreas residenciales, en sitios públicos, o en situaciones de guerra (1). Las manifestaciones de la injuria por inhalacion aguda son diversas, y abarcan desde la irritación leve hasta la fatalidad.

Tabla 1. Definiciones de las formas físicas básicas de sustancias inhaladas.

Formas Físicas
Gas	Fase gaseosa de un líquido o sólido que tiene la capacidad de expandirse para ocupar un espacio disponible.
Vapor	Forma resultante de la evaporación o vaporización de un sólido que se condensa en aire frío.
Polvo	Suspensión de partículas sólidas en un medio gaseoso.
Humo	Partículas resultantes de la combustión incompleta de material que contiene carbono. Incluye esta definición, las partículas mínimas originadas de metales en procesamiento.
Neblina	Gotas de líquidos finalmente divididas y suspendidas en el aire.
Aerosol	Gotas de líquido o partículas sólidas que son lo suficientemente finas para permanecer suspendidas en el aire por períodos prolongados de tiempo.

Aunque los incidentes dados por exposición aguda suelen involucrar a un solo individuo o pequeños grupos de personas, ejemplos de exposición a gran escala con trágicas consecuencias están documentados en la literatura médica, tales como los acontecimientos de Bhopal en 1984 (2) tras el derrame accidental de 27 toneladas de metil isocianato, o los eventos ocasionados por el desastre natural de la erupción del volcán del lago Nyos en Camerun (3) en 1986 por emisión masiva de dióxido de carbono , e incluso los hechos terroristas del 11 de septiembre del 2001 en Nueva York (4, 5).

La injuria por inhalación aguda es un gran reto clínico debido a que (6) las exposiciones ocurren muy infrecuentemente y a intervalos impredecibles, muchos individuos pueden verse afectados simultáneamente, el agente causal muchas veces se desconoce, existe un amplio rango de manifestaciones clínicas agudas y secuelas crónicas, hay desconocimiento de riesgos específicos para el desarrollo de compromiso respiratorio crónico y la mayoría de la información sobre esta entidad proviene de reportes de casos o de eventos catastróficos.

Definición

La injuria por inhalación aguda se refiere a la inhalación de una sustancia peligrosa de origen químico, mineral u orgánico que ocurre en espacios confinados o no confinados, y a sus efectos sobre el tracto respiratorio u otros órganos en las primeras 24-48 horas (7, 8).

Etiología

Son muchos los agentes etiológicos de la injuria por inhalación aguda, los cuales varían desde sustancias únicas y bien definidas hasta las mezclas complejas (Tabla 2). Las inhalaciones no fatales relacionadas con el trabajo tienen diversos etiologías. Henneberger (7) demostró que las causas más frecuentes que ocasionaron consulta a servicios de urgencias, fueron por exposición a monóxido y dióxido de carbono en un 18.4%; seguido por humo de incendios en un 16.9%; minerales en un 12.3% y limpiadores en un 7.4%.

Tabla 2. Agentes etiológicos de la injuria por inhalación aguda(5,7)

Agente

* Gases: Acetaldehído, acroleína, amonio, boranos, clorín, cloruro de hidrógeno, floruro de hidrógeno, isocianatos, hidruro de litio, óxidos de nitrógeno, ozono, fosgeno, dióxido de azufre. * Químicos orgánicos: Ácido acético, aldehídos (formaldehído, acroleína), isocianatos, aminas (hidrazina, cloraminas), gases lacrimógenos, gas mostaza, solventes orgánicos(Usados en tratamiento de cueros). * Metales: Antimonio, bromo, cadmio, cobalto, manganeso, mercurio, níquel, zinc. * Mezclas complejas: Humo de incendios, productos de pirólisis a partir de plásticos, mezclas de solventes. * Productos orgánicos: Esporas y toxinas de bacterias y hongos. * Drogas ilícitas: Cocaína inhalada.

Las sustancias que produjeron mortalidad en áreas laborales (9) fueron monóxido de carbono (33.5%); compuestos de azufre (9.7%); gases de alcantarillas, minas o metano (7.6%); óxidos de nitrógeno (5%); derivados de petróleo, carbón y gas natural (4.6%); humo por incendios (4.0%); compuestos halogenados (3.8%); compuestos de amonio (2.9%); ácidos y álcalis (2.7%); y derivados de hidrocarbonos no halogenados (2.5%).

Epidemiología

Los datos epidemiológicos de esta entidad son escasos debido a su naturaleza infrecuente e impredecible. El análisis de 32.933 informes (25.368 ocupacionales y 7.565 no ocupacionales) a la Asociación Americana de Centros de Control de Venenos y Sustancias Tóxicas (10), reveló que la inhalación fue la ruta mas común de exposición en ambientes ocupacionales (43.6%) y no ocupacionales (61.4%). El estudio de la bahía de San Francisco (11) realizado a través del Centro Regional de Control de tóxicos, mostró que las injurias por inhalación aguda en un 50% de los casos fueron causadas por irritantes moderados o severos, y que en 6% de los eventos hubo persistencia de síntomas por más de 14 días. Se consideraron como factores de riesgo estadísticamente significativos para esta persistencia de síntomas la presencia de enfermedad pulmonar previa y la historia de tabaquismo.

Los accidentes por inhalación son la quinta causa más común de enfermedad ocupacional respiratoria de acuerdo a los hallazgos de SWORD – Surveillance of Work and Occupational Respiratory Diseases- (12). En el período de 1989- 1994, 30% de los accidentes fueron ocasionados por la falta de protección respiratoria efectiva o por violación de normas de seguridad, 19% fueron producidos por derrames o escapes de sustancias peligrosas y 13% se debieron a fallas en el equipo de protección. Los síntomas resultantes se reportaron solo en 92% de los casos, de los cuales el 48% eran respiratorios, 12% eran no respiratorios y 39% fueron tanto respiratorios como no respiratorios. En la mayoría de las ocasiones los accidentes se debieron a químicos volátiles, siendo el más frecuente el Ilorín que fue el agente etiológico del 12% de los eventos.

Henneberger (7) a través de información obtenida de historias clínicas de servicios de urgencias estimó que la rata de injuria no fatal por inhalación relacionada con el trabajo fue de 3.6 casos por 10.000 trabajadores. De estos casos, solo el 4.6% requirió hospitalización para tratamiento. Adicionalmente, esta entidad causa más muertes que cualquier otra forma de exposición a sustancias de riesgo en el área laboral. El estudio de Valent (9) mostró que en Estados Unidos hubo entre 1992 y 1998, 523 casos de inhalación ocupacional fatal, lo cual representó una tasa de mortalidad de 0.56 por cada millón de trabajadores- año. De estos 523 casos, el 97.5% eran hombres, y casi el 60% de los casos tenían entre 25 y 44 años de edad. La construcción fue la industria con el mayor número de inhalaciones fatales, seguida por la agricultura, silvicultura y pesca.

Determinantes de Toxicidad en la Injuria por Inhalaciôn Aguda

Lo primero a considerar es qué factores determinan el sitio y grado de compromiso en el sistema respiratorio tras una exposición a tóxicos inhalados. Boulet y Rabinowitz (8, 14) mencionan que los mecanismos de toxicidad dependen de tres factores generales que son: Duración y grado de exposición, propiedades físicoquímicas de la sustancia y factores relacionados con el huésped.

Duración y grado de exposición

La intensidad de la exposición es un determinante mayor (8, 13, 14) de severidad de daño. En este punto se debe considerar también el sitio donde sucede la exposición, es decir, si ella ocurre en un espacio cerrado, donde las concentraciones del agente tóxico pueden ser mayores, o en espacios bien ventilados o abiertos donde las concentraciones del tóxico podrían ser menores comparativamente.

Propiedades físico- químicas de la sustancia

El tamaño de la partícula (8, 13-15) que ocasiona la injuria tiene especial relevancia, ya que partículas de más de 10m se depositarán en el tracto respiratorio superior, mientras que las menores de 5m alcanzarán el parénquima pulmonar. Otro aspecto inherente a la sustancia que es determinante en el grado de compromiso tras una injuria por inhalación aguda hace referencia a sus “propiedades de advertencia”(14), lo cual denota la capacidad de estimular los sentidos de una persona que se encuentra en contacto con ella. Por ejemplo, los gases en su mayoría tienen un fuerte olor, aun a bajas concentraciones, o son muy irritantes. En este caso, se dice que poseen buena propiedad de advertencia.

La solubilidad en agua de la sustancia inhalada (8, 13- 15) tiene especial relevancia. Teniendo en cuenta que el tracto respiratorio está recubierto por moco en una solución acuosa, los gases altamente hidrosolubles ocasionaran daño sobre esta área. El amonio, hidrógeno, cloro y dióxido de azufre son muy solubles en agua y rápidamente afectan el tracto respiratorio superior, ocasionando síntomas que alertan al individuo a dejar el área donde ocurre la exposición. Compuestos de solubilidad intermedia como el clorín pueden ejercer un amplio efecto sobre el tracto respiratorio; y sustancias de baja solubilidad, como el fosgeno, ozono y óxidos de nitrógeno tienden a comprometer la vía aérea inferior, pero sin producir en general síntomas inmediatos por lo que los individuos pueden estar expuestos más prolongadamente con un mayor riesgo de pronóstico adverso (Tabla 3).

Tabla 3. Solubilidad en agua y mecanismos de injuria pulmonar de irritantes respiratorios gaseosos.

Gas irritante	Solubilidad en agua	Mecanismo de injuria
Amonio Clorín Cloruro de hidrógeno Óxidos de nitrógeno Ozono Fosgeno Dióxido de azufre	Alta Intermedia Alta Baja Baja Baja Alta	Quemadura alcalina Quemadura ácida, radicales libres de oxígeno Quemadura ácida Quemadura ácida, radicales libres de oxígeno Radicales libres de oxigeno Quemadura ácida Quemadura ácida

 

Otras características de la sustancia que pueden tener un impacto sobre el tipo y grado de compromiso tisular son el pH y la reactividad química.

Factores relacionados con el huésped

Diversos aspectos individuales (14), como edad, enfermedades previas, experiencia laboral, uso de protección respiratoria, grado de ventilación y mecanismos de defensa pulmonar son determinantes del grado de injuria.