Editorial: Muerte y Recurrencia tras el Tratamiento Intrahospitalario de Pacientes con Neumonía Adquirida en la Comunidad

Frecuencia y Factores Relacionados Después de un Año del Egreso

Carlos Elí Martínez*, Jorge Miguel Otero*, Álvaro Morales*, Rafael Acero*
* Unidades de Neumología y Cuidado Intensivo. Fundación Santa Fe de Bogotá, Bogotá, Colombia.

Resumen

Objetivo: Describir la frecuencia de muerte, la recurrencia de neumonía adquirida en la comunidad (NAC) y los factores relacionados luego de un año del egreso.

Tipo de Estudio: Estudio de cohorte prospectiva.

Lugar de Estudio: Fundación Santa Fe de Bogotá.

Pacientes y Métodos: Recolección de datos demográficos y clínicos de todos los pacientes que egresaron vivos con diagnóstico de NAC y cálculo del índice de severidad de neumonía de Fine (ISN). Seguimiento telefónico periódico luego de un año del egreso, indagando muerte o recurrencia de neumonía, validación de los datos en la historia clínica ambulatoria. Comparación de tiempo de sobrevida, tiempo libre de enfermedad y frecuencia de mortalidad y recurrencia de acuerdo con los factores demográficos y clínicos detectados al ingreso.

Resultados: En un período de observación de 12 meses egresaron vivos 111 pacientes con NAC (edad promedio 66 años, 55% género masculino), la tasa de respuesta fue de 69%, rango de seguimiento 14 a 24 meses. Del total 18% habían muerto y en 20% había al menos una recurrencia de la NAC. Los factores asociados significativamente a mortalidad y recurrencia fueron la severidad de la NAC inicial (alto ISN), la edad y la insuficiencia cardiaca como comorbilidad.

Conclusión: Algunos factores detectables antes del egreso se asocian con mortalidad y recurrencia de la NAC e identifican grupos susceptibles de estrecho seguimiento e intervención.

Summary

Objective: To describe the frequency and related factors with death and relapse one year after a hospital-treated episode of community-acquired pneumonia.

Design: Cohort study.

Setting: Fundacion Santa Fe de Bogota, Bogota, Colombia.

Patients and Methods: Collection of clinical and demographic data in adults with a CAP diagnosis at the time of admission, including Fine´s pneumonia severity index (PSI). At least two intents to contact the patients were tried after one year of the hospitalization, asking about CAP recurrence or death and death causes. Pertinent data were validated by review of clinical records. Analysis as based on comparison of frequency of the outcomes (death and relapse) between groups with different clinical characteristics, past medical history and demographic data.

Results: During an 12-months period 111 CAP patients were discharged alive (55% males, mean age 66 years old). Response rate was 69% and follow-up was between 14 and 24 months. After discharge mortality rate was 18% and relapse of CAP 20%. Factors related with death and relapse were the severity of index CAP (high group of PSI), age and history of heart failure.

Conclusions: Some factors present at the time of discharge after treatment of CAP are related with death and relapse and can identify special groups candidate to close follow-up and preventive interventions.

Introducciòn

La Neumonía Adquirida en Comunidad (NAC) es la sexta causa de mortalidad en los Estados Unidos, la primera dentro de las enfermedades infecciosas, y se asocia con altos costos anuales para la sociedad. Entre los pacientes que se pueden manejar en forma ambulatoria la mortalidad es menor a 1%; sin embargo, aquellos que requieren hospitalización la mortalidad corto plazo puede ser de 12%, alcanzando incluso el 40 % en el subgrupo que requiere manejo en la Unidad de Cuidados Intensivos (1).

La decisión de hospitalizar se basa en el pronóstico más grave a corto plazo. Si los factores que llevan a hospitalizar al paciente con NAC siguen teniendo importancia pronosticadora para el desarrollo de nuevas NAC o mortalidad luego del egreso del hospital, es un hecho poco conocido, pues los estudios de seguimiento a largo plazo en pacientes con NAC son limitados. Si la NAC misma, su severidad o los factores de comorbilidad relacionados mantienen su efecto pronóstico posterior, esta población requeriría vigilancia o intervenciones específicas en salud o prevención. Existen pocos estudios de seguimiento de los pacientes que requirieron hospitalización por NAC (2-8) y, en particular, no hay datos locales al respecto. En este estudio se indagó si factores identificables durante la hospitalización, como la edad, la severidad de la NAC o la comorbilidad se relacionan con el pronóstico luego del egreso del hospital.

Pacientes y Métodos

Tipo de Estudio: Estudio observacional analítico de cohorte.

Lugar del Estudio: Fundación Santa Fe de Bogotá.

Población de estudio: La población objetivo de este estudio estuvo conformada por la cohorte dinámica de la totalidad de los pacientes adultos (edad igual o mayor a 18 años) hospitalizados en la Fundación Santa Fe durante el período comprendido entre Junio 1 de 2000 y Mayo 31 2001, con un diagnóstico de egreso de neumonía adquirida en comunidad y que egresaron vivos.

Variables Estudiadas: Los pacientes con diagnóstico de NAC se identificaron de manera prospectiva en el servicio de urgencias del hospital durante el período de estudio. De la historia clínica inicial se recolectaron los datos demográficos y clínicos registrados en el formato de admisión al servicio de urgencias y de la evolución por el médico tratante durante las primeras 24 horas de ingreso al servicio. Los datos recolectados para esta investigación incluyeron las características demográficas (edad, sexo), los descriptores del estado clínico que permiten evaluar la severidad de la NAC incluidos en el Indice de Severidad de Neumonía (ISN de Fine) (1) y los registros de toma de exámenes paraclínicos. Se realizó seguimiento diario durante el tiempo total de estancia y se recolectaron los desenlaces de la hospitalización, incluyendo el estado vital al egreso (vivo o muerto). Para objeto de la actual investigación se seleccionaron solamente aquellos que egresaron vivos del hospital, a quienes se realizó seguimiento por entrevista telefónica y obtención de la información mediante la historia clínica luego de transcurrir al menos un año del egreso.

Para aquellos que habían muerto después de su egreso por NAC, se tomaron los datos de la Historia Clínica de la institución. Aquellos que no se encontraban en el registro de defunciones fueron candidatos al seguimiento mediante cuestionario telefónico, buscando comunicarse con todos los teléfonos registrados en la historia clínica. El contacto telefónico se buscó con el paciente o con el familiar cuyo nombre apareciera en la historia como responsable de su cuidado. Los datos indagados para el seguimiento incluyen estado vital (vivo/muerto), la causa de muerte en los fallecidos, la aparición de nuevos episodios de NAC después del egreso, documentando la fecha de los mismos. También se indagó la prevalencia de tabaquismo y si se había realizado tras el egreso inicial vacunación contra Neumococo e Influenza.

Análisis de la Información: Los datos demográficos y de comorbilidad o severidad se describen mediante la media y su desviación estándar o su frecuencia (proporción), de acuerdo con la variable de interés. Entre los grupos de pacientes definidos por la presencia de cada variable clínica y demográfica se comparó la frecuencia de recurrencia y muerte mediante diferencia de proporciones. A partir de la fecha de egreso se calculó el tiempo de sobrevida y el tiempo hasta la recurrencia de la NAC, cuya asociación con las variables independientes demográficas y los descriptores de severidad y comorbilidad se evaluó mediante diferencia de medianas (Mann-Withney o Kruskall-Wallis) para los eventos muerte y recurrencia. Para todos los análisis se fijó un nivel de significancia estadística del 5%.

Resultados

Características de la Cohorte

La cohorte estuvo constituida por un total de 111 pacientes de ambos sexos con edad igual o mayor a 18 años, con un diagnóstico de egreso de Neumonía Adquirida en Comunidad (NAC) durante el período de estudio. Se realizó seguimiento al menos un año desde el momento del egreso hospitalario, contactando telefónicamente a todos los pacientes excepto aquellos que de acuerdo al registro de defunciones de la Fundación Santa Fe, hubiesen fallecido. En ocho pacientes que se encontraron en dicho registro la información fue tomada de la historia clínica. En total se pudo tener información acerca de 76 pacientes (69%), no siendo posible con 35 (31%). Los 76 pacientes del estudio se conformaban por 8 pacientes con muerte posterior al egreso, registrada en la estadística de defunciones y 68 a quienes se pudo hacer seguimiento telefónico. La dificultad más frecuente para no tener seguimiento telefónico fue “Número telefónico dañado/No contesta/No corresponde”. En dos casos el paciente había cambiado de domicilio, y en un caso, el paciente no vivía en el país. La mediana de intentos telefónicos por paciente fue de dos, con un rango de uno a cuatro intentos por paciente, antes de obtener la información o declarar el paciente como no contactado. Los resultados se reportan con respecto a los 75 pacientes que se pudieron contactar y accedieron a brindar información (solamente un paciente no accedió a brindar información). La edad promedio al egreso fue de 66 ± 18.25 años con un rango entre los 18 y 93 años; cuarenta y uno eran hombres (55%) y 34 mujeres (45%). El seguimiento se realizó luego de un tiempo de egreso en el rango de 13 a 25 meses, con una mediana de 16 meses.

Supervivencia

Al momento de seguimiento se encontró que 62 pacientes estaban vivos (82%) y 14 habían fallecido (18%). El tiempo promedio de sobrevida de la cohorte fue de 651.38 días, con error estándar de 27,35 días (IC 95%: 597-704). La causa de muerte se conoció en 13 pacientes, de los cuales dos murieron debido a NAC. La causa de muerte en los otros once pacientes fue en cinco complicaciones del cáncer (pulmonar en tres), choque séptico en dos y cuatro por insuficiencia respiratoria aguda en paciente con EPOC o enfermedad cardiaca previa.

Al comparar la distribución de la sobrevida por género no se encontraron diferencias significativas entre hombres y mujeres. La sobrevida se relacionó directamente con la edad; fue menor en el grupo de menores de 60 años (supervivencia tras el egreso 702,0 ± 33,18 días) que en el grupo de 60 a 69 (663 ± 29,21 días) y que en el grupo de mayores de 70 años (566,77 ± 47,71 dias). La diferencia es estadísticamente significativa entre el grupo de pacientes mayores de 70 años respecto a los demás grupos (en comparación con menores de 60 años p=0.0211 y en comparación con el grupo de 60 a 69 años p=0.0337). Al analizar de acuerdo con el grupo de severidad del ISN otorgado al ingreso, se encontró que todos los casos de muerte en el primer año de seguimiento ocurrieron en los grupos ISN 4 y 5, los de mayor severidad. En el grupo de severidad ISN 4 ocurrieron 5 defunciones durante el primer año, la sobrevida promedio en este grupo fue de 627,15 ± 53.74 días. En el grupo de severidad ISN 5, nueve pacientes fallecieron, con una sobrevida promedio de 374,73 ± 80,34 días, siendo significativa la diferencia entre estos dos grupos (p=0.0061) y los restantes.

De la comorbilidad se encontró relación estadísticamente significativa entre la mortalidad en el primer año únicamente para Insuficiencia Cardiaca Congestiva y Evento Cerebrovascular previo: los pacientes con antecedente de falla cardIaca tuvieron una sobrevida promedio de 477 ± 98,90 días, significativamente menor, en comparación con aquellos que no tenían el antecedente 664,58 ± 27,40 días (p=0,0544); los pacientes con antecedente de evento cerebrovascular previo tuvieron una sobrevida promedio de 433,63 ± 117,49 días, significativamente menor, en comparación con aquellos que no tenían el antecedente (p=0,0033). Para los otros antecedentes de comorbilidad (IRC, EPOC, DM, uso de inmunosupresores, antecedente de neoplasia, antecedente de tabaquismo) no se hallaron diferencias significativas. La frecuencia de cada uno de los desenlaces y su relación con los factores anotados se describe en la tabla 1.

Tabla 1. Frecuencia de los desenlaces muerte y recurrencia de la NAC de acuerdo con las características del paciente. Las principales diferencias se aprecian en la relación con la severidad de la NAC de acuerdo con el índice de Severidad de NAC de Fine y con el antecedente de insuficiencia cardiaca y enfermedad cerebrovascular.

Característica (N)	Muerte N (%)	Recurrencia N (%)
Género Masculino (43)	8 (18%)	11(27%)
Género Femenino (35)	6(17%)	5(15%)
EPOC (27)	6 (22%)	7(29%)
Diabetes mellitus (11)	2 (18%)	3(27%
Insuficiencia Cardiaca (7)	3 (43%)	3(43%)
Neoplasia (6)	2(33%)	1(16%)
Enf. Cerebrovascular (8)	4(50%)	3(37%)
Clase Fine I a III (40)	0	6(15%)
Clase Fine IV a V (38)	14(37%)	10(27%)

Recurrencia

En total 16 pacientes tuvieron recaída (20.5%) y 4 de ellos tuvieron 2 recurrencias (5.1%). Ningún paciente presento más de dos. No se encontró diferencias significativas en cuanto a recurrencia de NAC, de acuerdo a los grupos de edad establecidos, ni tampoco de acuerdo a la severidad de la neumonía por el puntaje del ISN, tampoco se encontró diferencias significativas por género. Nuevamente se encontró relación entre el tiempo hasta la recurrencia y el antecedente de falla cardiaca. El tiempo a primera recurrencia en pacientes sin falla cardíaca fue de 648,12 ± 26,58 días, mayor significativamente mayor, en comparación con el grupo de pacientes con falla cardiaca, donde fue 303,20 ± 99,14 días (p=0.0042) y para ACV: tiempo a primera recurrencia 648,85 días ± 27,35 en pacientes sin ACV, mayor significativamente, en comparación con el grupo de pacientes con ACV, de 448,86 ±127,25 días (p=0.0296). Para el resto de antecedentes no se encontró relación estadística con la recurrencia de neumonía. No se evaluó la relación con la segunda recurrencia de la NAC por el bajo número de eventos.

Tabaquismo y vacunación después de hospitalización por NAC. Al momento del seguimiento 10% de los pacientes tenían aún el habito de fumar (8 pacientes). Si la frecuencia de este hábito es diferente de la anterior a la hospitalización no pudo evaluarse por la recolección incompleta de la información inicial sobre su consumo. De 60 pacientes que suministraron información sobre vacunación, un 15% (9 pacientes) fueron vacunados contra Neumococo y un 12% (7 pacientes) contra Influenza; los restantes no conocían el estado de vacunación.