Derrame Pleural, Antibioticoterapia

Se encuentra indicada en todos los casos de neumonía con derrame pleural, siendo suficiente su utilización, como único tratamiento, en la denominada clase 1. Es menester recordar, que a excepción de los aminoglucósidos, la mayoría de antibióticos alcanza buenos niveles en los empiemas.

Toracentesis

Se recomienda toracentesis diagnóstica y a la vez terapéutica, para los pacientes en clase 2; si el líquido recurre, se recomienda una segunda toracentesis terapéutica, colocando un tubo de tórax en caso que los resultados de esa segunda intervención muestren parámetros bioquímicos de empeoramiento.

Tubo de toracostomía y terapia intrapleural trombolítica

Encuentra su indicación en la condición anotada. El tubo debe ser conectado a un sistema de drenaje con agua , sellado y con succión. Si la pleura visceral se encuentra cubierta con una capa fibrinosa, la aplicación de presión negativa puede facilitar la expansión del pulmón y el cierre de la cavidad del empiema. Si en 24 horas no existe mejoría clínico-radiológica, debe pensarse en un tubo mal situado u ocluído, en mala escogencia del antibiótico o en un derrame loculado; la última circunstancia es indicación de terapia trombolítica intrapleural o de toracoscopia, con el fin de romper las adherencias de fibrina.

Solo en casos de franco empiema se aconseja el uso de tubos grandes; los clases 3, 4 y 5 responden bien a tubos pequeños que sean insertados percutáneamente y con ayuda imagenológica, debido probablemente a su exacta ubicación.

El tubo puede ser retirado cuando el drenaje es menor a 50 ml/24 hs. En caso de persistir el drenaje purulento, pese a la mejoría clínica, la utilización de medio de contraste a través del tubo puede ayudarnos a escoger entre esperar o hacer una decorticación, dependiendo del tamaño de la cavidad encontrada. También debe retirarse el tubo cuando el nivel del líquido en su interior ha dejado de fluctuar con los movimientos respiratorios ya que esta última condición, aparte de no servir a ningún propósito, puede contribuir a agravar la infección pleural.

Toracoscopia, Toracotomía con decorticación y Drenaje abierto. La primera encuentra su indicación en aquellos pacientes en quienes fracasaron el tubo de tórax más los trombolíticos. Previa a su realización se aconseja una tomografía, que entre muchas otras cosas permitirá observar si existe exclusivamente engrosamiento de la pleura visceral sin septa, circunstancia que sugiere que el empiema es crónico y que muy probablemente se necesitará de una decorticación con toracotomía, cirugía que no debe realizarse en pacientes muy debilitados y que solo está indicada si los procedimientos ya anotados fueron incapaces de controlar la sepsis. Con la decorticación se logra evacuar la pus, remover el tejido fibroso y permitir la expansión pulmonar.

Es importante recalcar que en la fase aguda su indicación es solo controlar la sepsis y no tratar el engrosamiento pleural, el cual generalmente se resuelve en un período comprendido entre varias semanas a seis meses; si al cabo de este tiempo el engrosamiento limita la función pulmonar , se realizará decorticación siempre y cuando esta devuelva más funcionalidad que la que eventualmente pueda perderse con la misma cirugía.

En pacientes muy debilitados el drenaje abierto es una alternativa para la decorticación. Necesita de la fusión previa de las pleuras y consiste en la resección segmentaria de una a tres costillas cercanas a la parte más declive del empiema, con la colocación de varios tubos dentro de la cavidad de este y la irrigación diaria de una solución antiséptica.

Derrame pleural maligno

Es la segunda causa de derrame pleural tipo exudado, después de los derrames paraneumónicos. Las neoplasias de pulmón, seno y linfomas, según las series de Spriggs-Boddington y Anderson, son las responsables del 75% de estos derrames, siguiéndoles las neoplasias de ovario, sarcomas, útero, estómago, colon y páncreas. Cualquier tipo celular de cáncer pulmonar puede ocasionar derrame, pero parece ser más frecuente con el tipo adenocarcinoma.

En dos series de cáncer de seno diseminado, el derrame se localizó en más de la mitad de los casos, en el mismo lado de la lesión primaria, en una quinta parte, en el lado opuesto, y en un porcentaje menor, en ambos lados. El intervalo entre el tumor primario de seno y la aparición del derrame pleural es alrededor de dos años, pero también puede tomarse tanto como 20 años. En el cáncer del pulmón, el derrame ipsilateral es la regla. En otros casos diferentes a pulmón y seno no parece existir predilección ipsilateral, siendo comunes los derrames bilaterales(1).

Radiológicamente el derrame varía de grande a moderado. Un 10% se presenta con derrames menores de 500 ml y 10% con derrames masivos (cerca de 70% de pacientes con derrame masivo tienen malignidad subyacente). Es práctico destacar que en presencia de derrame bilateral y silueta cardíaca normal, un 50% de estos pacientes cursan con derrames malignos o paramalignos, debiéndose considerar también como diagnósticos diferenciales el lupus, la hipoalbuminemia, pericarditis constrictiva, derrame reumatoideo, cirrosis y asbestosis benigna. La ausencia de desviación contralateral del mediastino en presencia de supuestos grandes derrames debe hacernos sospechar: a. Atelectasia secundaria a carcinoma del bronquio fuente ipsilateral. b. Mediastino “congelado” o fijo, por ganglios linfáticos malignos. c. Mesotelioma maligno. d. Extensa infiltración pulmonar del tumor semejando derrame Destaquemos también que los pacientes con enfermedad de Hodgkin y derrame pleural, casi siempre presentan compromiso de ganglios linfáticos intratorácicos (no siempre evidentes en la radiografía)pero poco compromiso pleural(4).

En la génesis del derrame de origen maligno están implicados varios mecanismos fisiopatológicos, dentro de los que se cuentan:

1. Efectos locales del tumor. A esta categoría corresponden: a. Disminución del drenaje del líquido pleural condicionada por obstrucción metastásica de los vasos linfáticos de la pleura parietal o por compromiso neoplásico de los ganglios mediastinales, sitio al que drenan además dichos linfáticos. b. Obstrucción del conducto torácico, caso en el cual el resultado es un quilotórax, siendo los linfomas responsables del 75% de los casos. c. Aumento de la presión negativa intrapleural secundaria a las atelectasias post-obstructivas de los bronquios principales y lobares. d. Obstrucción bronquial con neumonía distal y derrame paraneumónico subsecuente. e. Aumento de la presión hidrostática de la circulación pulmonar y sistémica en los casos de derrame pericárdico. f. Sindrome de vena cava superior. g. Pulmón atrapado.
2. Efectos sistémicos del tumor. Corresponden a esta categoría : a. Embolismo pulmonar por estado hipercoagulable. b. Hipoalbuminemia.
3. Complicaciones de la Radio y de la Quimioterapia. La primera puede causar pleuritis 6 semanas a 6 meses después de la radiación, o fibrosis mediastinal, pericarditis constrictiva u obstrucción de la vena cava superior en estadíos más tardíos. Las drogas empleadas en la quimioterapia pueden también ser responsables del derrame.
4. Invasión directa de vasos sanguíneos.
5. Incrementada permeabilidad capilar causada por substancias vasoactivas tales como el factor de crecimiento endotelial vascular, el cual se ha postulado como el responsable del derrame en los casos de las metástasis pleurales.

Los mecanismos cuarto y quinto serían los responsables de la presencia de células tumorales en las citologías del líquido y en las biopsias pleurales; al derrame resultante se le ha denominado derrame pleural maligno, el cual comporta inoperabilidad del tumor y mal pronóstico, mientras que en los tres primeros mecanismos no se detectan células tumorales en el líquido ni en la biopsia, no es sinónimo de inoperabilidad y algunos autores lo conocen como derrame paramaligno.

Clínicamente, debido a que las metástasis pleurales implican una enfermedad bastante avanzada, estos pacientes a menudo tienen apariencia de estar crónicamente enfermos, con importante pérdida de peso, disnea y tos; sin embargo, en la serie de Chernow y Sahn (5) cerca de 25% de estos pacientes estaban “asintomáticos” al momento de la presentación; en ellos, el derrame pleural maligno fue primero sospechado al examen físico o diagnosticado de rutina en una radiografía de tórax.

Las características del líquido corresponden generalmente a un exudado que puede variar de seroso o serosanguinolento a francamente hemorrágico, con una celularidad basada en linfocitos del tipo linfocitos T, presentes en cantidades de 50-70% (menos de los observados en TBC donde alcanzan a ser mayores de 90%) los que se cree que jueguen papel en la defensa local contra la invasión tumoral de la pleura; la prevalencia de eosinófilos, mayor de 10, aunque reduce la probabilidad de malignidad, no la excluye. Un 10% de los derrames pueden ser trasudados.

En cuanto a las células malignas en el líquido, son raras en algunos casos , mientras que en otros constituyen la casi totalidad de la población. Los tumores de varios meses de evolución, que han alterado la barrera pleural, cursan con glucosa baja ya que es poca la cantidad de esta que puede pasar de la sangre al espacio pleural; a ello obedece que un derrame maligno con glucosa baja habla de una gran extensión del tumor debido a su mayor tiempo de evolución, con un pronóstico más pobre; ahora bien, la cantidad de glucosa que logra pasar, es metabolizada por las células normales y por las tumorales, a CO2 y DHL, substancias que al no poder atravesar la barrera pleural en sentido contrario, se encontrarán elevadas en el análisis del líquido (4).

La forma de establecer el diagnóstico es por citología y/o biopsia pleural. El exámen citológico aumenta su rendimiento diagnóstico cuando se combina con examen del bloque celular. En caso de adenocarcinoma metastásico el análisis citológico establecerá el diagnóstico en más del 70% de los casos; en 20% de los escamocelulares; 25-50% en casos de linfoma y 25% en los casos de sarcoma que comprometen la pleura(6). Estos porcentajes lógicamente variarán de acuerdo con la experiencia del operador y del citopatólogo. Con base en un análisis de más de 500 casos en la literatura, el rendimiento de la citología del líquido es de 66% (mayor sensibilidad que la biopsia pleural), aumentando a 73% cuando se combina con biopsia pleural (sensibilidad de 46%), sin embargo se considera que la biopsia pleural a ciegas con aguja, ayuda poco al análisis citológico en términos de diagnóstico de cáncer pleural, recurriéndose a la toracoscopia como el procedimiento de escogencia para pacientes con sospecha de cáncer y examen citológico negativo.

En los casos de sospecha de linfoma la citometría de flujo puede demostrar la presencia de un clono celular en el líquido, estableciendo el diagnóstico(6). La medición de niveles de marcadores tumorales en el líquido no se recomienda para el diagnóstico, debido a que no son 100% específicos (1).

Con base en la toracoscopia se cree que las metástasis inicialmente ocurren en la pleura mediastinal y diafragmática, diseminándose luego a las áreas cefálicas y costales en la medida que el tumor progresa, incrementándose al mismo tiempo el rendimiento de la citología y de la biopsia pleural a ciegas. Ante la sospecha inicial de derrame maligno, se deben extraer varios cientos de mililitros de líquido, no porque la maniobra conlleve un más alto rendimiento diagnóstico sino porque en caso de que la primera citología sea negativa, una segunda toracentesis días más tarde puede mostrar menos células mesoteliales degenerativas con células malignas recién desprendidas.

Cuando 3 especímenes de líquido son enviados separadamente a un citopatólogo experimentado, se espera un diagnóstico positivo en 80% de los pacientes, sin embargo, se recomienda que en presencia de dos exámenes citológicos y una biopsia pleural negativa, no se intente una tercera citología ni una segunda biopsia debido a que usualmente no son diagnósticas; en estos casos el médico debe decidirse por esperar varias semanas y repetir las pruebas, o llevar al paciente a toracoscopia, recordando que mientras más toracentesis y biopsias cerradas se hubiesen practicado, más adherencias habrá que interfieran con la toracoscopia.

Ahora bien, ya que la toracoscopia es muy efectiva en establecer el diagnóstico y en vista que la biopsia con aguja es diagnóstica en menos de 20% de pacientes, solo se escogerá esta última opción en casos de citología negativa con toracoscopio no disponible.

En caso de primario desconocido se recomienda TAC de tórax, abdomen y pelvis. Solo si existen anormalidades en tórax, se recomienda broncoscopia. Se practicará una evaluación detallada del órgano que manifieste síntomas. Si es mujer debe realizarse mamografía y un cuidadoso examen pélvico. Si esta secuencia no demuestra el sitio, no se recomienda continuar con otros exámenes(1).
Aunque ningún factor es realmente exacto en predecir sobrevida (pH, glucosa, escala de Karnofsky), el más importante parece ser la fuente del tumor, variando según estudios, de 2.3 meses en neoplasias de tracto gastrointestinal, hasta 6 meses en aquellos con mesotelioma.

Dentro del grupo de derrames debe ser incluído también el causado por el mesotelioma, asociado en su gran mayoría a trabajadores de asbesto, con exposiciones que en ocasiones pueden no ser muy obvias. Se sospechará en pacientes con derrame, engrosamiento pleural y disminución de volumen del hemitórax ipsilateral. Como la citología y la biopsia pleural no pueden distinguir entre mesotelioma y adenocarcinoma metastásico, se recomienda la biopsia abierta o por toracoscopia. Las coloraciones histoquímicas, los estudios de inmunoperoxidasa con anticuerpos monoclonales y la microscopía electrónica, son técnicas actualmente disponibles, capaces de mejorar la exactitud diagnóstica para este tipo de tumores.

El tratamiento paliativo de los derrames pleurales malignos lo constituye en la actualidad la pleurodesis con talco, aunque substancias como bleomicina y tetraciclina también han mostrado utilidad. Antes de realizar el procedimiento es conveniente recordar que algunos derrames malignos (los ocasionados por linfomas, cáncer de seno u ovario) pueden resolver después de la quimio o la radioterapia. Los pacientes con pulmón atrapado, que no expande, no se beneficiarán de la pleurodesis; las opciones para ellos las constituyen el cortocircuíto pleuroperitoneal, la implantación del llamado catéter Pleur X, la toracentesis seriada, pleurectomía, radioterapia pleural o el tratamiento paliativo.

El catéter Pleur X, insertado bajo anestesia local y manejado en el hogar, permite al paciente o sus familiares, drenar el líquido siempre que el derrame se haga sintomático (7). Una modalidad similar, muy recursiva y adaptada a nuestro medio es actualmente objeto de estudio por parte del grupo de cirujanos de tórax del Instituto Colombiano de Cancerología (8)

El grado de disnea se correlaciona directamente con el volumen del derrame y con la función pulmonar subyacente. Quienes más se ven beneficiados con toracentesis terapeútica, en cuanto a alivio de su disnea, son especialmente aquellos con desviación contralateral del mediastino, no así los que presentan atelectasia o neumonitis obstructivas o enfermedad parenquimatosa infiltrativa. Es preciso recordar que el volumen removido por toracentesis no se correlaciona mililitro a mililitro con la mejoría de los volúmenes pulmonares, como también que la Capacidad Pulmonar Total (CPT) incrementa aproximadamente un tercio del volumen del líquido removido, mientras que la Capacidad Vital Forzada incrementa casi la mitad de lo que lo hace la CPT.3