Efectividad de la Micronebulación de Solución Salina, Discusión

En este estudio los pacientes que recibieron micronebulizaciones con SSH 6% presentaron un porcentaje de aumento del VEF1 mayor que el de los pacientes que recibieron micronebilizaciones con SSN 0.9% en la medición del día 14 respecto a la medición del día 1. (7.36 ± 14.90% vs 3.84 ± 17.80%). Sin embargo esta diferencia no fue estadísticamente significativa (p=0.60). La CVF se comportó de manera similar, siendo mayor el aumento en el grupo que recibió SSH 6% que en el grupo que recibió SSN 0.9% (9.92 ± 12.93% vs 3.22 ± 15.05%), diferencia que tampoco fue estadísticamente significativa. Igualmente, posterior a la suspensión de las micronebulizaciones con cada una de las soluciones se produjo un porcentaje de disminución del VEF1 mayor en el grupo experimental que en el grupo control (9.60 ± 7.46% vs 2.37 ± 17.95%), diferencia que no fue estadísticamente significativa (p=0.21), y un porcentaje de disminución de la CVF también mayor en el grupo experimental que en el grupo control (12.06 ± 7.15% vs 3.97 ± 5.14%), diferencia que sí fue estadísticamente significativa (p<0.05).

El comportamiento de las pruebas de función pulmonar en las mediciones realizadas en el día 14, inmediatamente posterior a la administración por dos semanas de las soluciones respectivas, y en el día 28, dos semanas después de suspendidas las micronebulizaciones, fue tal como se ha reportado en la literatura (9), es decir un aumento de estos parámetros en la medición realizada en el día 14, mayor en el grupo experimental que en el control, y una disminución posterior en la medición realizada en el día 28, también mayor en el grupo experimental, mostrando de esta manera el efecto reversible descrito con la administración de este tipo de soluciones (12). Debido a que a las nebulizaciones con solución salina normal se les han atribuido efectos tales como aumento del aclaramiento mucociliar nasal y pulmonar (12) (13), el aumento de las pruebas de función pulmonar en este grupo se podrían considerar más un efecto terapéutico que placebo.

Sin embargo las diferencias que hallamos en nuestros pacientes no fueron estadísticamente significativas, excepto la disminución de la CVF del día 28 respecto a la del día 14. Esta falta de diferencia estadísticamente significativa en nuestro trabajo podría deberse a dos factores: En primer lugar a que el número de pacientes que finalizaron el estudio fue menor al calculado inicialmente, lo que determinó que el poder del estudio sea menor del 80%, aumentando así la posibilidad de haber cometido un error tipo II, es decir que nuestros resultados se deban a un falso negativo.

Este número reducido de pacientes se debió en primer lugar a que el número de pacientes con fibrosis quística en la Institución con capacidad de realizar una adecuada maniobra espirométrica (mayores de 5-6 años) es limitado. Además después de haber cumplido los criterios de inclusión y haber iniciado el estudio, no lo finalizaron 7 pacientes por las razones ya mencionadas.

En segundo lugar, a pesar de que se hizo un seguimiento telefónico a cada una de las madres o personas encargadas del cuidado de los pacientes para asegurar de esta manera la administración de las soluciones, no fue posible controlar la forma en que se realizaron las micronebulizaciones en el hogar: no se midió el débito de los nebulizadores que usaron los pacientes, ni fue posible controlar las condiciones de la fuente de oxígeno, lo que probablemente conllevó a que los nebulizadores generaran aerosoles con partículas de diferente diámetro de masa media (MMD), lo que indudablemente puede haber afectado los resultados del estudio.

También existe la posibilidad de que la SSH 6% realmente no hubiera sido más efectiva que la SSN 0.9%, y las diferencias encontradas hayan sido producto del azar, pero esto es más improbable debido a la tendencia sistemática de un mayor aumento de los parámetros de función pulmonar con la SSH 6% que con la SSN 0.9%, y a la mayor disminución de estos parámetros al suspender la administración SSH 6% comparada con la SSN 0.9%, siendo esta disminución estadíticamente significativa para la CVF (p<0.05).

La correlación negativa y significativa encontrada entre el porcentaje del predicho del VEF1 y la edad, está de acuerdo con el deterioro de la función pulmonar que se describe ocurre en estos pacientes con la edad (14), especialmente si no reciben el tratamiento adecuado o si éste se ofrece de manera tardía (15). Esta última afirmación también está de acuerdo con con nuestros hallazgos debido a la correlación negativa y significativa hallada entre el porcentaje del predicho del VEF1 y la edad a la que se realizó el diagnóstico, y la correlación positiva y significativa entre este mismo porcentaje y el tiempo de tratamiento de la enfermedad. Además al ajustar el modelo de regresión lineal múltiple con este porcentaje como variable dependiente, las dos únicas variables que se asociaron de manera significativa con el porcentaje de predicho del VEF1 fueron la edad a la que se realizó el diagnóstico y el uso de esteroides inhalados.

La asociación con la edad a la que se realizó el diagnóstico demuestra la mencionada importancia del diagnóstico temprano para mejorar el pronóstico pulmonar de estos pacientes, y la asociación con el uso de esteroides inhalados denota el mayor uso de este grupo de medicamentos a medida que hay mayor deterioro de la función pulmonar.

La pulsooximetría se comportó de la misma manera, es decir un aumento inmediatamente posterior a la finalización de la administración de las soluciones, y una disminución posterior a 14 días de su suspensión, aunque la diferencia entre los dos tipos de soluciones no fue estadísticamente significativa, probablemente porque el efecto de la micronebulización de la SSH 6% no tiene un efecto directo sobre esta variable fisiológica o por el bajo poder del estudio mencionado.

Respecto a los efectos adversos, estos fueron más frecuentes en el grupo experimental que en el grupo control, pero sólo fueron de la magnitud suficiente como para abandonar el estudio en un paciente, debido a incremento de la tos inmediatamente posterior a la micronebulización con SSH 6%. Los efectos adversos más frecuentes en los pacientes que completaron el estudio fueron precisamente éste incremento de la tos, sensación de apretamiento del pecho e irritación faríngea, siendo sólo esta última reportada significativamente más frecuente en los pacientes que recibieron SSH 6% (p<0.05), a pesar de que este efecto adverso sólo se ha descrito en la literatura con el uso de altas concentraciones de solución salina (12%) (16).

En conclusión, a pesar de una mayor frecuencia de efectos adversos menores, la SSH parece producir una mayor mejoría de las pruebas de función pulmonar que la SSN en pacientes con FQ, efecto que no pudimos demostrar probablemente debido al tamaño reducido de pacientes con el consecuente bajo poder del estudio. Creemos que en los próximos estudio acerca de este tema, sería importante incluir un mayor número de pacientes, posiblemente mediante un estudio multicéntrico, para de esta manera lograr un estudio de mayor poder; y controlar las condiciones de la fuente de oxígeno y el débito de los nebulizadores empleados por los pacientes. Adicionalmente creemos que se debería considerar la posibilidad de administrar SSH en una concentración menor, intentando así disminuir los efectos adversos, y lograr una mejor adherencia terapéutica por parte de los pacientes.

Agradecimientos 

Agradecemos a quienes hicieron posible la adecuada finalización del presente trabajo, por su decidida colaboración:

Cristina Garzón. Estudiante Terapia Respiratoria. Universidad Manuela Beltrán.
Viviana Neira. Estudiante Terapia Respiratoria. Universidad Manuela Beltrán.
Rodrigo González. Químico Farmaceuta. Hospital Santa Clara.

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