Efectividad de la Micronebulación de Solución Salina, Materiales y Métodos

Se realizó un ensayo clínico con asignación aleatoria con evaluación ciega del efecto. La población de estudio fueron los pacientes que conforman el grupo de manejo integral de FQ del Hospital Santa Clara, los cuales son atendidos regularmente en el servicio de Consulta Externa de la Institución.

Los criterios de inclusión fueron:

1. Diagnóstico confirmado de FQ por medio de electrolitos en sudor: >60 meq/l en dos tomas y clínica sugestiva de la misma.
2. Clínicamente estables, definidos como ausencia de exacerbación respiratoria en las 4 semanas anteriores al inicio del estudio.
3. Realización regular de terapia respiratoria en el hogar, por parte de la madre o persona encargada del cuidado del paciente y
4. Medicación estable durante al menos 14 dias, previos al inicio del estudio. Los pacientes fueron excluidos si presentaron broncoconstricción significativa, definida como una disminución del VEF1 mayor al 20% respecto a la medición basal, luego de la primera micronebulización con la solución salina respectiva o exacerbación respiratoria durante las 4 semanas previas al inicio del estudio, durante el mes que duró la realización del mismo.

Se definió exacerbación respiratoria como:

1. Presencia de dos o más de los siguientes síntomas o signos: Incremento de la frecuencia y duración de la tos; aumento de la cantidad de secreciones bronquiales o cambios en su viscosidad, color o presencia de hemoptisis antes del inicio del estudio; disminución de la tolerancia al ejercicio o aumento de la fatiga que presentaban previamente (si la presentaba); astenia; aparición reciente de disnea, o aumento en los pacientes que ya la presentaban previamente; fiebre; taquicardia en ausencia de fiebre; incremento de la frecuencia respiratoria; uso de músculos accesorios mayor a los que utilizaba previamente; anorexia; pérdida de peso; malestar general; aumento de los hallazgos auscultatorios previos, tales como sibilancias, estertores de alta tonalidad o disminución de ruidos respiratorios.
2. Presencia de deterioro radiológico, según el puntaje radiológico de Brasfield, en lo concerniente a atrapamiento de aire, infiltrados lineales, lesiones quísticas nodulares, lesiones mayores (atelectasia o consolidación lobar o segmentaria) y severidad general (impresión de cambios en la severidad de la radiografía).
3. Caída en la oximetría de pulso del 6% respecto a los valores inmediatamente anteriores
4. Caída en la función pulmonar, definida como disminución de la CVF y del VEF1 mayor del 10% respecto a los valores previos.

Una vez cumplidos los criterios de inclusión, los pacientes fueron asignados de manera aleatoria para ser distribuidos en dos grupos, grupo experimental y el grupo de control utilizando una tabla de números aleatorios. Se consideró como grupo control a los pacientes a los que se les administró SSN 0.9%, y como grupo experimental a los pacientes a los que se les administró SSH 6%.

La SSH 6% que fue utilizada para los pacientes del grupo experimental, fue preparada por el Químico Farmaceuta del Hospital Santa Clara un día antes del inicio del estudio, en la cámara de flujo laminar del Hospital, utilizando todas las medidas de asepsia y antisepsia. Se obtuvo de mezclar 250 cc de agua destilada (Que se obtuvieron de extraer 250cc de una bolsa de 500cc de agua destilada) con 250cc de cloruro de sodio, obteniéndose de esta manera 500cc de solución salina hipertónica al 6%. Se prepararon en total 2500cc de la solucion al realizar la mezcla mencionada en 5 oportunidades (5 bolsas de agua destilada de 500cc cada una y 125 ampollas de natrol de 10cc cada una), y se envasaron en la cámara de flujo laminar bajo las mismas condiciones de asepsia y antisepsia, en tubos esteriles de 5cc con tapa. Se envasó la solucion en 420 tubos de 5cc, cantidad calculada para que los 15 pacientes del grupo experimental micronebulizaran 5cc de la solucion 2 veces al dia durante los 14 dias de duración de su administración. Para cada micronebulización en el hogar se usó cada vez un tubo diferente, garantizando de esta manera la esterilidad de la solucion administrada.

Un estudio piloto realizado un mes antes del inicio del estudio mostró que el cultivo de la solución salina hipertónica después de 14 días de preparada en la forma que se indicó, fue negativo, asegurando así la esterilidad de la solución administrada.

La SSN que fue utilizada por los pacientes del grupo control, fue envasada bajo las mismas condiciones y en tubos estériles de apariencia exterior idéntica, obteniéndose de ésta manera 420 tubos de 5cc cada uno, cantidad calculada para que los 15 pacientes del grupo control micronebulizaran 5cc de la solución 2 veces al día durante los 14 días de duración de su administración. Para lo anterior se utilizaron 5 bolsas de solución salina normal, de 500cc cada una.

Los tubos con la solución salina respectiva, se entregaron a la madre o persona encargada del cuidado del paciente en bolsas plásticas no transparentes, todas de apariencia externa idéntica. En cada bolsa se introdujeron 28 tubos con la solucion salina respectiva, que fue la cantidad de tubos que requirió cada paciente durante los 14 dias de duración del estudio. Los tubos se introdujeron en 30 de las bolsas mencionadas, las cuales se numeraron de 1 a 30, y sólo el Químico Farmaceuta conoció cuál de las dos soluciones contenían cada una de las bolsas.

El estudio tuvo una duración de 28 días para cada paciente. A continuación se describirán los eventos que se relizaron en cada uno de los 28 días que duró el estudio para cada paciente:

El día anterior al inicio del estudio, se llamó al hogar a cada uno de los pacientes ya contactados previamente, y se le recordó a la madre o persona encargada del cuidado del paciente la asistencia al día siguiente a la consulta, así como la necesidad de no administrar broncodilatadores 6 horas previas al inicio del estudio, y asistir a la consulta con su propia máscara de micronebulización y un inhalador de dosis medida del broncodilatador que usualmente utiliza.

Dia 1:

Una vez asignados los pacientes a los dos grupos, previo cumplimiento de los criterios de inclusión se informó a la madre o persona encargada del cuidado del paciente, acerca de la investigacion que se iba a realizar y se diligenció el formato acerca del consentimiento informado.

Uno de los médicos investigadores realizó una evaluación inicial, registrando cuidadosamente en el formulario de recolección de la información, los datos básicos de registro del paciente, así como el VEF1 y la CVF hallados. Las mediciones fueron realizadas por dos estudiantes de terapia respiratoria previamente entrenadas, con un espirómetro Pruritan Benett calibrado diariamente, cumpliendo los criterios de aceptabilidad y reproducibilidad de la ATS (11). Se registraron otros datos tales como el peso, talla, edad, uso de broncodilatadores inhalados y/o esteroides inhalados y/o sistémicos, edad del diagnóstico de la enfermedad, tipo de mutación presente, colonización del tracto respiratorio por los gérmenes más frecuentes y la pulsooximetría medida bajo condiciones ideales. La medición de las pruebas de función pulmonar se hizo siempre en las horas de la mañana.

Se explicó a la madre o persona encargada del cuidado del paciente, que era necesario que durante todo el estudio siguiera la terapia respiratoria que venía realizando al paciente, al igual que el uso de los medicamentos que venía recibiendo previamente. A la vez se indicó la necesidad de informar el cambio de alguno de estos medicamentos o alguna otra novedad a cualquiera de los investigadores.

Según la aleatorización mencionada, las soluciones fueron repartidas a cada grupo de pacientes por uno de los médicos investigadores, desconociendo éste, como se mencionó, el tipo de solución que entregó.

Este día se inició la administración de la solución asignada, mediante micronebulizacion, utilizando un nebulizador neumático, y una fuente de oxígeno a un flujo de 6 litros por minuto. La primera micronebulización fue realizada por una estudiante de terapia respiratoria participante del estudio, quien instruyó a la madre o persona encargada del cuidado del paciente acerca de cómo realizarlas y desde ése momento fue la madre o persona encargada quien realizó en el hogar las siguientes micronebulizaciones siguiendo las instrucciones antes dadas.

A los pacientes se les administró 15 minutos antes de la primera micronebulización con la solución respectiva, 400 mcg de salbutamol inhalado con camara espaciadora. En éstos pacientes además se volvió a hacer la medición del VEF1 después de la primera micronebulización con la solución correspondiente. Como ya se mencionó, si esta medicion del VEF1 caía mas del 20% respecto a la basal, el paciente sería excluido del estudio. Los valores espirométricos basales, previos a la primera micronebulización de la solución correspondiente fueron los utilizados para el análisis estadístico.

Dias 1 a 14:

Durante este periodo de tiempo, a los pacientes se les administró en el hogar por parte de la madre o persona encargada de su cuidado la solución respectiva mediante micronebulización, según la aleatorizacion realizada previamente. La micronebulización se hizo 2 veces al día durante 14 dias. Los 5cc de la solución correspondiente requeridos para cada micronebulización, fueron extraídos cada vez de un tubo diferente.

Durante éste periodo de tiempo las estudiantes de terapia respiratoria que colaboraron con el estudio realizaron un seguimiento telefónico para asegurarse de que se administraban las soluciones respectivas de manera adecuada.

Dia 14:

Este dia se realizó una nueva medición de la CVF y el VEF1 a cada uno de los pacientes por las estudiantes de terapia respiratoria, con el mismo instrumento y con las mismas pautas tenidas en cuenta durante la primera medición.

Se interrogó a los pacientes acerca de algun cambio respecto a la medicación utilizada o alguna otra novedad, y se registró en el instrumento de recolección destinado para tal fin.

Dias 14 a 28:

Se dieron indicaciones a la madre o persona encargada del cuidado del paciente, de no administrar durante este periodo de tiempo las soluciones utilizadas en el periodo anterior (SSH 6% ni SSN 0.9%). Además se indicó que continuara con los medicamentos y terapia respiratoria que administraba y relizaba antes del inicio del estudio.

Dia 28:

Se citó a los pacientes de nuevo a consulta para el último control con los investigadores, y se realizó nuevamente medicion de VEF1 y CVF a cada uno de ellos.

De igual manera se les interrogó acerca de cualquier novedad en el tratamiento o la evolución de la enfermedad, información que fue registrada en el instrumento de recolección de datos destinado para tal fin.