Uso de Estrógenos y Progesterona en Mujeres Postmenopáusicas

Declaración de consenso 2010 de la Sociedad Norteamericana de Menopausia*

Resumen

Objetivo. Actualizar tanto para los clínicos como para el público en general, la declaración de consenso de la Sociedad Norteamericana de Menopausia (NAMS) publicada en julio de 2008 respecto a la terapia hormonal (TH) para la menopausia en mujeres postmenopáusicas, teniendo en cuenta la consideración de la relación riesgo-beneficio en diversos tiempos a través de la menopausia y más allá.

Métodos. Un grupo asesor de clínicos e investigadores en el campo de la salud de la mujer fue escogido para revisar la declaración de consenso de NAMS de julio de 2008, evaluar la nueva evidencia a través de un análisis basado en evidencias y llegar a consenso y recomendaciones. Las recomendaciones de este grupo fueron revisadas y aprobadas por el Consejo Directivo de la NAMS como una declaración de consenso oficial. También participaron en este proceso de revisión otras organizaciones interesadas que endosaron el documento.

Resultados. La evidencia actual soporta un consenso respecto al papel de la TH en mujeres postmenopáusicas cuando los beneficios y riesgos terapéuticos potenciales alrededor del tiempo de la menopausia son considerados.

Este artículo enumera todas esas áreas en conjunto con los comentarios que las explican. Las áreas que varían del consenso de 2008 son anotadas. Lecturas sugeridas con una lista de referencias claves publicadas desde el último consenso también son aportadas.

Conclusiones. Los datos soportan la iniciación de la TH alrededor del tiempo de la menopausia para tratar los síntomas relacionados con la menopausia, para tratar o reducir el riesgo de ciertos desórdenes como la osteoporosis o fracturas en mujeres postmenopáusicas seleccionadas, o ambos. La relación riesgo-beneficio para la TH menopáusica es favorable para mujeres que la inician cerca a la menopausia pero disminuye en mujeres mayores y con el tiempo desde la menopausia en mujeres previamente no tratadas.

Palabras clave: hormonas bioidénticas, cáncer de mama, enfermedad cardiovascular, declinar cognitivo, enfermedad coronaria, demencia, depresión, diabetes mellitus, cáncer endometrial, estrógenos, terapia estrógeno progestacional, terapia estrogénica, terapia hormonal de reemplazo, terapia hormonal, menopausia, ánimo, NAMS, osteoporosis, cáncer de ovario, perimenopausia, postmenopausia, menopausia prematura, falla ovárica prematura, progestágeno, función sexual, accidente cerebrovascular, mortalidad total, salud urinaria, calidad de vida, atrofia vaginal, síntomas vasomotores, tromboembolismo venoso, Iniciativa de Salud de las Mujeres.

Abstract

Objective. To update for both clinicians and the lay public the evidence-based position statement published by The North American Menopause Society (NAMS) in July 20 08 regarding its recommendations for menopausal hormone therapy (HT) for postmenopausal women, with consideration for the therapeutic benefit-risk ratio at various times through menopause and beyond.

Methods. An Advisory Panel of clinicians and researchers expert in the field of women’s health was enlisted to review the July 2008 NAMS position statement, evaluate new evidence through an evidence-based analysis, and reach consensus on recommendations. The Panel’s recommendations were reviewed and approved by the NAMS Board of Trustees as an official NAMS position statement. Also participating in the review process were other interested organizations who then endorsed the document.

Results. Current evidence supports a consensus regarding the role of HT in postmenopausal women, when potential therapeutic benefits and risks around the time of menopause are considered. This paper lists all these areas along with explanatory comments. Areas that vary from the 2008 position statement are noted. A suggested reading list of key references published since the last statement is also provided.

Conclusions. Recent data support the initiation of HT around the time of menopause to treat menopause-related symptoms; to treat or reduce the risk of certain disorders, such as osteoporosis or fractures in select postmenopausal women; or both. The benefit-risk ratio for menopausal HT is favorable for women who initiate HT close to menopause but decreases in older women and with time since menopause in previously untreated women.

Key words: bioidentical hormones, breast cancer, cardiovascular disease, cognitive decline, coronary heart disease, dementia, depression, diabetes mellitus, endometrial cancer, estrogen, estrogen progestogen therapy, estrogen therapy, hormone replacement therapy, hormone therapy, menopause, mood, NAMS, osteoporosis, ovarian cancer, perimenopause, postmenopause, premature menopause, premature ovarian insufficiency, progestogen, sexual function, stroke, total mortality, urinary health, quality of life, vaginal atrophy, vaginal health, vasomotor symptoms, venous thromboembolism, Women’s Health Initiative.

La Sociedad Norteamericana de Menopausia (NAMS), una organización científica sin ánimo de lucro, publicó declaraciones de consenso sobre el papel de la terapia hormonal en la menopausia (TH) en: octubre de 2002 (Menopause 2003;10:6-12), septiembre de 2003 (Menopause 2003;10:497-506), octubre de 2004 (Menopause 2004;11:589-600), marzo de 2007 (Menopause 2007;14:168-182) y julio de 2008 (Menopause 2008;15:584-603). La meta de estas declaraciones de consenso era aclarar la relación riesgo-beneficio de la TH –bien sea como terapia estrogénica (TE) o combinada estrógeno progestacional (EPT)– tanto para el tratamiento de síntomas relacionados con la menopausia como para la prevención de enfermedades en varios momentos a través de la menopausia y posteriormente.

Dada la rapidez de la evolución de los datos que influencian la interacción de la relación riesgo-beneficio de la TH y el manejo clínico de la mujer que envejece, el Consejo Directivo de la NAMS reconoció la necesidad de actualizar su declaración de consenso. La NAMS convocó a un sexto Consejo Asesor para obtener las recomendaciones y colocar los beneficios y riesgos terapéuticos en perspectiva tanto para clínicos como para el público en general. Se aprovechó también la oportunidad para trabajar en colaboración con la Sociedad de Endocrinología en su desarrollo de un Pronunciamiento Científico respecto al uso de TH luego de la menopausia. Las recomendaciones del Asesor fueron revisadas y aprobadas por el Consejo Directivo de la NAMS 2009-2010.

Las declaraciones de consenso de la Sociedad aportan los análisis de expertos de la totalidad de los datos, incluyendo la evidencia científica más reciente, como un intento de ayudar a los proveedores de la salud en sus prácticas y a las mujeres en la toma de decisiones. Estas declaraciones no representan los estándares de práctica codificados tal como han sido definidos por los entes reguladores ni las agencias aseguradoras.

Metodología

Un Grupo Asesor de Clínicos e Investigadores expertos en el campo de la salud de la mujer fue convocado para revisar la declaración de consenso de NAMS de julio de 2008 (disponible en https://www.menopause.org/PSHT08.pdf), evaluar la literatura publicada de manera subsecuente, conducir un análisis basado en evidencias y tratar de llegar a un consenso sobre recomendaciones. Nuevo al proceso de desarrollo del artículo de 2010 es la colaboración de otras sociedades que fueron invitadas a participar con un representante al Grupo de TH de NAMS; estas sociedades, por ende, son verdaderos endosantes de las recomendaciones siguientes. Además, el Grupo revisó el Pronunciamiento Científico de la Sociedad de Endocrinología sobre TH postmenopáusica que se estaba desarrollando.

Se condujo una búsqueda exhaustiva de la literatura para identificar todas las nuevas publicaciones relevantes relacionadas con TE o EPT para la menopausia subsecuentes a la declaración de consenso de 2008 (usando los términos MeSH Hormonas bioidénticas, Cáncer de mama, Enfermedad cardiovascular, Declinar cognitivo, Enfermedad coronaria, Demencia, Depresión, Diabetes mellitus, Cáncer endometrial, Estrógeno, Terapia estrógenoprogestacional, Terapia estrogénica, Terapia de reemplazo hormonal, Terapia hormonal, Cáncer de pulmón, Menopausia, Ánimo, NAMS, Osteoporosis, Cáncer de ovario, Perimenopausia, Postmenopausia, Menopausia Prematura, Insuficiencia ovárica prematura, Progestágeno, Función sexual, Accidente cerebrovascular, Mortalidad total, Salud urinaria, Calidad de vida, Atrofia vaginal, Síntomas vasomotores, Tromboembolismo venoso e Iniciativa de Salud de las Mujeres). Artículos relevantes fueron también aportados por los integrantes del grupo. Las limitaciones incluyeron la escasez de datos de estudios prospectivos aleatorizados sobre las consecuencias del uso a largo plazo de la TH cuando es prescrita para el manejo de síntomas o reducción del riesgo de enfermedades. Además, la medicina basada en evidencias implica que las recomendaciones se limiten a mujeres para quienes los estudios sean relevantes. Aunque esta meta es ideal como principio, es imposible en la práctica, dado que nunca habrá los estudios controlados y aleatorizados (RCT) adecuados para cubrir todas las poblaciones, eventualidades, drogas y esquemas terapéuticos. La práctica de la medicina últimamente se basa en la interpretación en cualquier momento de la totalidad de la evidencia disponible.

NAMS reconoce que los datos de ningún trabajo pueden ser usados para extrapolar recomendaciones sobre el manejo clínico de todas las mujeres y que ningún trabajo único puede ser usado para hacer recomendaciones de salud pública. Hay muchos estudios observacionales, pero dado que los trabajos dentro de la Iniciativa de Salud de las Mujeres (WHI) son sólo para algunos desenlaces, el único RCT grande y relativamente a largo plazo hasta el momento de mujeres usando TH, estos hallazgos necesitaban consideración prominente dentro de todos los estudios revisados en el desarrollo de este artículo.

El Grupo también reconoció que los ensayos del WHI tenían diversas características que limitan la capacidad de generalizar los hallazgos a todas las mujeres postmenopáusicas. Éstas incluyen el uso de una sola formulación de estrógenos [estrógenos conjugados (EC), solo o combinado con una progestina (acetato de medroxiprogesterona AMP)] y una sola vía de administración (oral). Aún más, las mujeres estudiadas en el WHI eran mayores (edad promedio, 63 años), la mayoría 10 ó más años luego de la menopausia y con más factores de riesgo que mujeres más jóvenes que típicamente usan la TH, y en gran medida sin síntomas relacionados con la menopausia.

Luego de considerar toda la evidencia, el Grupo aportó sus recomendaciones, las cuales fueron revisadas y aprobadas por el Consejo Directivo 2009-2010 de NAMS como una declaración de consenso oficial de la NAMS.

Esta declaración de consenso se enfoca en el uso de productos de TH disponibles por prescripción en Estados Unidos y Canadá. Una lista actualizada de estos productos está publicada en la página web de la NAMS (https://www.menopause.org/ edumaterials/hormoneprimer.aspx). Este artículo no incluye otras hormonas, tales como moduladores selectivos del receptor de estrógenos, aquellas disponibles sin prescripción (incluyendo fitoestrógenos) y terapia con testosterona, la última por haber sido tratada en una declaración de consenso previa de la NAMS (Menopause 2005;12:497-511).

Las referencias más actuales sobre TH se encuentran al final de esta declaración.

Terminología

La NAMS recomienda de manera especial el uso de terminología uniforme y consistente cuando se describa la TH (Tabla 1). Definiciones para terminología adicional que pueda prestarse a confusión en este artículo se encuentran en la Tabla 2

Beneficios y riesgos de la TH

Puede surgir confusión entre el personal de la salud, el público en general y los medios cuando los conceptos generales de riesgo son discutidos. El entender los riesgos de la TH en particular es crítico para la toma de decisiones en el momento de la menopausia y más allá. Dado que estos aspectos son cruciales en la discusión del papel de la TH en una mujer individual, una adición especial al artículo de 2008 se hizo en el presente con referencia a los conceptos de riesgo (ver el Apéndice A en https://www.menopause.org/PSHT08.pdf).

El uso de TH debe ser consistente con las metas de tratamiento, beneficios y riesgos para la mujer individual. La relación riesgo-beneficio para una mujer individual cambia continuamente con su edad y sus síntomas relacionados con la menopausia (p. ej. síntomas vasomotores, alteración del sueño, atrofia vaginal, dispareunia o libido disminuida), cualquiera de los cuales tiene impacto negativo sobre la calidad de vida (QoL). Los factores de riesgo se relacionan con: los riesgos de enfermedades de base que tenga la mujer, su edad, la edad de la menopausia, la causa de la menopausia, el tiempo desde la menopausia y uso previo de cualquier hormona incluyendo el tipo, la vía de administración, la dosis y las condiciones médicas que aparecieron durante el tratamiento.

Los beneficios y riesgos potenciales para los desenlaces clínicos relevantes se describen abajo.

Síntomas vasomotores

La TE, con o sin un progestágeno, es el tratamiento más efectivo para los síntomas vasomotores relacionados con la menopausia (oleadas de calor y sudoración nocturna) y sus consecuencias potenciales [p. ej. calidad de sueño disminuida, irritabilidad y menor (QoL)]. El tratamiento de los síntomas vasomotores moderados a severos sigue siendo la indicación primaria para la TH. Cada producto sistémico para TE o EPT tiene aprobación de las agencias reguladoras para esta indicación.

Maximizando el beneficio y minimizando los riesgos de la TH son tenidos en cuenta más adelante en este artículo. Por ejemplo, utilizar preparados de dosis más bajas se ha asociado con beneficios similares en ensayos clínicos y algunos estudios observacionales con menores riesgos.

Síntomas vaginales

La TE es el tratamiento más efectivo para los síntomas moderados a severos de atrofia vulvar y vaginal (sequedad vaginal, dispareunia y vaginitis atrófica). Muchos productos sistémicos de TE y EPT y todos los de TE local vaginal tienen aprobación de las agencias reguladoras para tratar estos síntomas vaginales. Dosis más bajas de las usadas previamente y administración menos frecuente en ocasiones dan resultados satisfactorios. Algunos esquemas sistémicos de dosis ultrabajas pueden ser inadecuados para el alivio de síntomas vaginales. Cuando la TH se usa para síntomas vasomotores sistémicos, el interrogatorio sobre lo adecuado de la terapia para la atrofia urogenital es importante. Cuando se considera la TH únicamente para la atrofia urogenital, generalmente se recomienda la TE local vaginal.

Función sexual

La mejoría de la atrofia vaginal moderada a severa con TH sistémica o local puede ser efectiva para aliviar la dispareunia, una causa común de evitar la relación. Los estrógenos locales pueden mejorar la satisfacción con el coito al mejorar la lubricación y aumentar el flujo sanguíneo y la sensibilidad en los tejidos vaginales. Un producto sistémico oral de TE está aprobado en los Estados Unidos para el tratamiento del dolor con la relación. La TH no se recomienda como tratamiento exclusivo de otros problemas de la función sexual, incluyendo la disminución de la libido.

Salud urinaria

Sin embargo, la TE local puede beneficiar a algunas mujeres con incontinencia de urgencia que tienen atrofia vaginal. No es claro si la TE por cualquier vía es efectiva para tratar la vejiga hiperactiva. Hay controversia respecto a si la TE local puede mejorar ciertos casos de incontinencia de esfuerzos pura. Por otro lado, la TH sistémica puede empeorar o provocar incontinencia de esfuerzo, posiblemente relacionada con cambios en el volumen uterino o el colágeno periuretral.

La TE local puede reducir el riesgo de infección recurrente del tracto urinario (ITU) por un efecto proliferativo directo sobre el epitelio de la uretra y la vejiga, ayudando a restaurar el medio ácido y la flora predominante de lactobacilos de la vagina y por ende disminuyendo la posibilidad de colonización de la vagina por patógenos asociados con ITU. Clínicamente sólo la TE administrada por la vía vaginal ha demostrado en un RCT ser efectiva en reducir el riesgo de ITU. Sin embargo, ningún producto de TE/EPT; tiene aprobación de las agencias reguladoras como indicación de salud urinaria.

Cambios en el peso/masa corporal

El Índice de Masa Corporal (IMC) aumenta con la edad en la vida media, con el pico de IMC ocurriendo entre los 50 y 59 años. En este momento de la vida otros factores también pueden contribuir a la ganancia de peso, incluyendo un descenso en el gasto y aumento en el consumo de energía, acoplados con una disminución en la tasa metabólica. En mujeres, los cambios hormonales asociados con la transición de la menopausia pueden afectar la composición corporal y sumarse a la tendencia a ganar peso. No se han demostrado diferencias estadísticamente significativas en la ganancia media de peso o el IMC entre mujeres que usan TH y aquellas que no.

Calidad de vida

Aunque no hay ningún producto de TH que tenga aprobación de las agencias reguladoras para mejorar la QoL, una mejoría en la calidad de vida relacionada con la salud (HQoL) puede resultar del uso de TH debido a la disminución en los síntomas de la menopausia y posiblemente por otros mecanismos, incluyendo mejoría en el sueño y elevando el ánimo que lleva a una sensación de bienestar. Si la TH mejora la HQoL en mujeres asintomáticas es desconocido, así como no hay datos disponibles para determinar el efecto de la TH en la QoL global (la sensación de bienestar con o sin síntomas o debilidades físicas).

Osteoporosis

La fortaleza ósea depende de la calidad del hueso y de la densidad mineral ósea (DMO). Cambios en la DMO solos no siempre reflejan el riesgo de fracturas. Hay evidencia de RCT que la TH reduce las fracturas osteoporóticas postmenopáusicas, incluyendo las de cadera, aunque ningún producto de TH tiene aprobación de las agencias reguladoras para tratamiento de osteoporosis.

Muchos productos sistémicos de TH, sin embargo, tienen aprobación para la prevención de la osteoporosis postmenopáusica a través del tratamiento a largo plazo; una lista actualizada de estos productos puede encontrarse en la página web de la NAMS (https:// www.menopause. org/edumaterials/otcharts. pdf).

El uso extendido de la TH es una opción para las mujeres que tienen reducción establecida de la masa ósea, sin tener en cuenta los síntomas de la menopausia; para prevenir una mayor pérdida ósea y/o reducción de fractura osteoporótica cuando las terapias alternas no son apropiadas o causan efectos secundarios; o cuando se espera que los beneficios del uso extendido excedan los riesgos. El momento óptimo para iniciar la TH, así como su duración, no se ha establecido, pero la TH se usaría primordialmente en los primeros años luego de la menopausia. Los beneficios de la TH en la masa ósea se disipan rápidamente luego de la suspensión del tratamiento.

Efectos cardiovasculares

Se discuten tres efectos cardiovasculares primarios: enfermedad coronaria (CHD), acci dente cerebrovascular y tromboembolismo venoso (TEV).