Estudio Controlado del Estradiol Intravaginal en Mujeres Postmenopausicas con Infecciones Recurrentes del Tracto Urinario

Infecciones del Tracto Urinario

Raúl Raz; Walter E. Stamm

Resumen

Antecedentes:

Las infecciones recurrentes del tracto urinario son un problema para las mujeres postmenopáusicas. La reposición de estrógenos restablece la mucosa atrofiada, la baja del pH vaginal, y puede prevenir infecciones del tracto urinario.

Métodos:

Registramos al azar a 93 mujeres postmenopáusicas con historia clínica de infecciones recurrentes de las vías urinarias en un estudio aleatorio, doble-ciego, placebo-control, empleando crema de estradiol intravaginal aplicada tópicamente. Se obtuvieron muestras de orina y se realizaron cultivos de la misma en el momento del registro, mensualmente durante ocho meses, y siempre que se presentó algún síntoma urinario. Los cultivos de muestras vaginales y la valoración del pH se llevaron a cabo al ingreso, al mes, y a los ocho meses. A las mujeres se les asignó la aplicación de estradiol (n=50), o de un placebo (n=43), ambos por vía intravaginal; de éstas, 36 y 24 respectivamente completaron el tratamiento de ocho meses.

Resultados:

La incidencia de infecciones del tracto urinario en el grupo que recibió estradiol se redujo de manera significativa al compararla con el grupo que recibió placebo (0.5 vs. F.9 episodios por año, P<0.001).

El análisis de vigilancia mostró que un mayor número de mujeres en el grupo de estradiol que en el grupo placebo, permanecieron libres de infecciones del tracto urinario (P<0.001). No se aislaron lactobacilos en ninguno de los cultivos anteriores al tratamiento, y reaparecieron después de un mes en 22 de las 36 mujeres tratadas con estradiol (61 por ciento), pero en ninguna de las 24 receptoras del placebo (P<0.001). Con el estradiol, la media del pH vaginal se redujo de 5.5 a 3.8 (P<0.001), mientras que con el placebo, no se dieron cambios significativos. La incidencia de colonizaciones intravaginales por Enterobacterias disminuyó de 67 por ciento a 31 por ciento en las receptoras de estradiol, pero permaneció prácticamente sin cambios (de 67 a 63 por ciento) en las receptoras de placebo (P<0.005). Se presentaron efectos secundarios menores que fueron la causa de que 10 de las receptoras de estradiol (28 por ciento), y 4 de las receptoras de placebo (17 por ciento), suspendieran el tratamiento.

Conclusiones:

La administración intravaginal de estradiol previene infecciones recurrentes del tracto urinario en mujeres postmenopáusicas, probablemente debido a que modifica la flora vaginal.

Comentario* :

* William Onatra M.D. Profesor Asociado Dpto. De Obstetricia y Ginecología. Universidad Nacional de Colombia. Clínica Climaterio. I.M.I. Santafé de Bogotá.

Al llegar al climaterio se producen cambios regresivos en el aparato genital femenino. La atrofia vaginal y uterina no es explicada solo por la disminución de los estrógenos sino por una refractariedad de los receptores en estos tejidos a los estrógenos1. La vagina por lo tanto pierde el espesor del epitelio pavimentoso estratificado, disminución de la mucosa con baja en el glucógeno haciéndose el pH más alcalino favoreciendo la infección vaginal. La túnica muscular y la conjuntiva disminuye en parte por baja del tejido colágeno, menor irrigación con la consecuente alteración en pliegues, el tono y atrofia progresiva. Clínicamente se traduce en una sequedad vaginal, vaginitis, vestivulitis2, dispareunia3, cistitis, infecciones urinarias a repetición y al examen ginecológico se aprecia ectropion de la mucosa uretral, atrofia vaginal, despulimiento de las paredes vaginal y en casos de infección por hongos o bacterias una vulvovaginitis severa4.

Para el manejo de esta entidad se han utilizado diferentes métodos desde lubricantes a base de aceites, estrógenos locales5, emolientes locales con pH neutro, acidificantes por vía oral. De todos estos métodos los estrógenos por vía oral transdérmicos, percutáneos o locales han dad buenos resultados. Diferentes investigaciones inducen a pensar que el estímulo local durante la postmenopausia (coito) o el uso de geles tendría efectos benéficos para el mantenimiento de la lubricación y las paredes vaginales6-7.

En un estudio del mismo corte de la Dra. Nachtigall5 muestra una notable mejoría en la resequedad vaginal, flujo elasticidad y pH vaginal a partir de la 4a. Semana, utilizando estrógenos locales y un hidratante vaginal, con diferencias significativas comparados con la base. El presente estudio confirma que la mejoría en la resequedad vaginal con este gel hidratante vaginal es notoria a partir de los 7 días de su uso con una respuesta sostenida hasta los 3 meses de tratamiento con diferencias significativas cuando se comparan los dos grupos entre sí, la evaluación sintomática de la paciente fue muy satisfactoria.

La Dispareunia como parámetro importante muestra mejoría a partir de la semana (hidrante vaginal) mientras que la terapia hormonal lo hace a más largo plazo después del mes y en algunos casos a los dos meses de tratamiento. El estudio comparativo demuestra diferencias significativas cuando se compara con el inicio tanto con los estrógenos conjugados locales como con el gel vaginal. Es de anotar que el 80% de las pacientes tenían algún grado de infección (Estreptococos, monili, gadnerella), que agrava el cuadro de la dispareunia y que hace necesario iniciar el tratamiento del agente causal paralelo al tratamiento local o por vía oral8-9.

El flujo no tuvo modificaciones en el grupo que recibió tratamiento local del gel como era de esperarse, mientras que la terapia estrogénica si bien no la modificó, se mantiene una secreción mucosa útil en la lubricación. La comparación entre los dos grupos no mostró diferencias significativas mientras el estudio en referencia6, comparando la administración local del gel hidratante y estrógenos demuestra significancia al compararlo con la basal.

No se encuentran diferencias en los cambios de pH a pesar de que en otros estudios reportan que al inicio se encuentra pH de 6.0 después del tratamiento de pH regresa a niveles de 5.05. Estos cambios de pH son benéficos como preventivos de la infección vaginal evitando la sobreinfección de agentes oportunistas sino que mejora la funcionalidad de la vagina y mantiene la flora10.

Los cultivos por el mecanismo de acción del gel hidratante vaginal no reportan ninguna modificación durante el tratamiento sin embargo la literatura ha informado mejoría en la flora con los estrógenos por vía oral, cambio que no fue visto en este estudio en parte debido al corto tiempo (3 meses). Este proceso infeccioso favorece la vulvitis local, vaginitis y dispareunia11. En este punto cabe destacar que a medida que aumenta la edad los mecanismos de depuración vaginal no son tan efectivos, la protección inmunológica disminuye favoreciendo la colonización de diferentes gérmenes como se evidencia en este estudio. Es conveniente por lo tanto, no sólo pensar que la resequedad vaginal obedece a un estado de hipoestrogenismo sino que lesiones sistémicas como hipotiroidismo, enfermedades infecciosas generales o locales, antibióticos, estados de stres, cambios de pH etc., pueden intervenir en las molestias vaginales haciendo necesario una evaluación general de las posibles causas para un manejo integral de esta entidad.

Bibliografía

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