Para pacientes con tumores endometriales con bajo riesgo de recidiva como son los estados I y II A de bajo grado histológico, con ganglios negativos y receptores de estrógeno negativos, pueden considerarse una terapia con progesterona o sus derivados así como las demás medidas generales y terapéuticas no hormonales dentro de los 2 primeros años siguientes al tratamiento, etapa en la cual se presenta el mayor porcentaje de recidivas.
Luego podrían utilizarse los estrógenos según criterio médico y de acuerdo con la calidad de vida de la paciente, previa información muy clara y completa sobre el balance de riesgos y beneficios, en la que toma parte el ginecólogo, el oncólogo y desde luego la paciente y su familia si está indicado.
Se deben tener en cuenta no solamente los factores de riesgo para cáncer de endometrio sino otras patologías como la enfermedad cardiovascular y desde luego para carcinoma mamario, así como la edad de la paciente y el riesgo de presentar osteoporosis.
FACTORES DE RIESGO PARA ADENO CA DE ENDOMETRIO |
FACTORES DE RIESGO PARA CÁNCER MAMARIO |
| Obesidad – sobrepeso riesgo | Enferm. Proliferativa sin atipia 1.9 |
| 21 a 50 lbs 3 X | Enferm. Proliferativa con atipia 4.0 |
| > 50 lbs 10 X | Prolif. Con atipia más hist famil 11.0 |
| Nuliparidad 2 – 3 X | Quistes mamarios 1.0 |
| Menopausia > 52 años 2.4 X | Menarquia temprana, menopausia tardía, obesidad, nuliparidad. |
| Diabetes Mellitus, Hipertensión, Anovulación, Nivel socioeconómico alto. |
En el análisis de cada caso también se deben tener en cuenta algunos factores de protección para tumores endometriales como el antecedente de toma de anticonceptivos orales al menos por 12 meses, cuya protección se mantiene hasta por 10 años luego de haberlos suspendido.
Igualmente el riesgo se reduce en un 30% cuando se fuma 1 paquete al día, desde luego que se incrementa el riesgo de cáncer pulmonar y los demás efectos devastadores del cigarrillo.
Pacientes con antecedentes de cáncer de endometrio
Creasman fue quien propuso a comienzos de los ochenta la THR en pacientes con antecedentes de cáncer de endometrio y en su estudio retrospectivo de 47 pacientes que recibieron estrógenos luego de 15 meses de tratamiento para el tumor, frente a 174 controles, el grupo tratado presentó una mejor sobrevida y llamó la atención que en el grupo de las no tratadas: cinco de 8 pacientes, murieron por enfermedad intercurrente debido a infarto de miocardio9. Dos estudios, uno de Baker con 31 pacientes y otro de Bryant con 20 no mostraron recidivas.
Sin embargo, lo que en la actualidad predomina es la ausencia de argumentos científicos basados en estudios bien conducidos que permitan cuantificar los verdaderos riesgos, aunque las observaciones indican que éstos se ven sobrepasados por las bondades de la THR: sobre todo si se tiene en cuenta la reducción entre un 25 y 50% de la mortalidad por enfermedad cardiovascular en las pacientes tratadas, así como la prevención de la osteoporosis y reducción del riesgo de fracturas, sin tener en cuenta la aparente reducción en la incidencia carcinoma de colon y la mejoría en la enfermedad de Alzheimer.
Mientras el estudio prospectivo y aleatorio iniciado recientemente por el Gynecologic Oncology Group no publique resultados concluyentes en relación con pacientes que tengan necesidad de THR y hayan padecido un carcinoma de seno o uno de endometrio, seguiremos actuando bajo comités de opinión de expertos como el de el ACOG10. Anteriormente esbozado y para proceder en la práctica médica se recomienda la prudente decisión por grupos multidisciplinarios.
Relación al cáncer de endometrio
Con relación al cáncer de endometrio sabemos que una vigilancia adecuada permite una detección precoz y por ende un tratamiento oportuno y desde luego una sobrevida por lo menos similar a las de las no usuarias de THR. El ultrasonido transvaginal anual o ante sangrado uterino, es el estudio de elección.
Cuando el grosor endometrial era menor de 6 mm, Bakos11. En Upsala no encontraba cáncer endometrial en el estudio histológico; para otros investigadores el punto de corte puede ser de 4 mm, por debajo del cual no se encuentran anormalidades significativas.
Según la experiencia en el Instituto Nacional de Cancerología, la biopsia de endometrio idealmente con microcureta, nos acerca al diagnóstico hasta en el 85% de los casos; en los demás el raspado uterino, ojalá asociado a la histeroscopia, es lo indicado. La mamografía debe practicarse anualmente y desde luego el examen clínico cuidadoso es mandatario.
Bibliografía
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- 3. Grady-D Hormone Replacement Therapy and Endometrial Cancer Risk. Obstet-Gynecol. 1995 Feb., 85(2): 304-313.
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- 8. Melody A. Estrogen Replacement Therapy in Breast Cancer Survivors. A Time For Change. Jama 1994 Aug 272(7): 540-545.
- 9. Creasman W T. Estrogen Replacement Therapy in the patient treated for Endometrial Cancer. Obstet-Gynecol 1986 6, 326-330.
- 10. ACOG: Estrogen Replacement Therapy and Endometrial Cancer. Committee Opinion No. 126, Aug 1993.
- 11. Bakos O. Maturitas; 20 (2-3): 181-189, 1994.
