Mujeres Climatéricas con Prolapso Genital luego del uso del Pesario, Discusión

A pesar de que la escala Menopause Rating Scale (MRS), desde un comienzo, ha sido aplicada en mujeres de 40 a 70 años20,21, el tipo de mujeres encuestadas en esta investigación permite la inclusión de mujeres de más edad (mayores de 70 años), debido al propósito de evaluar la calidad de vida en el climaterio y en la senectud.

Esto lo vemos como una fortaleza de la investigación, al permitir la ampliación del rango de edad de mujeres en la senectud, facilitando la inclusión de los procesos clínicos que afectan este grupo de mujeres en envejecimiento.

Estando el mayor porcentaje de mujeres usuarias del pesario comprendido en la edad de más de 65 años (84,21%, n=48), se entiende que la sintomatología del prolapso se hace más significativa en dichas mujeres, pudiéndose explicar una alta necesidad de buscar ayuda, tal como ha sido descrito por otros autores2.

Es importante resaltar que las usuarias de los pesarios los utilizan por largo tiempo, debido a que son eficaces para reducir los síntomas del prolapso, así como lo afirman otros investigadores28; esto se puede explicar por el efecto favorable y positivo de los mismos en la mejoría de la sintomatología, y a la vez, por la comodidad generada, e incluso para el ejercicio de la actividad sexual coital.

En este estudio el costo-efectividad relacionada con el grado de satisfacción con el uso del pesario fue del 99% en los seis primeros meses, cifra superior a la reportada por Thys et al. En Ámsterdam29.

La satisfacción con el uso del pesario se notó desde el inicio del estudio, partiendo de un 95,99% durante el primer año hasta más del 72% después de cuatro años de uso, con abandono del 8,77% a los siete años de seguimiento; lo cual muestra un porcentaje inferior de abandono a lo reportado durante el primer año por Broens-Oostveen M. C. et al.

En Alemania30, donde el 56% de los pesarios fueron removidos después de un período de tiempo, y Sarma S. et al. en Australia31, donde el 44% eligió tratamiento conservador.

La puntuación media global de la escala MRS, después del uso del pesario, muestra una gran mejora en la calidad de vida de estas mujeres, siendo estadísticamente significativa después de tres meses de uso (p<0,001), lo cual es concordante con lo reportado por Abdool Z. et al. en Londres17 y Broens-Oostveen M. C. et al. en Alemania30, los cuales compararon el tratamiento con pesario contra la cirugía, y ambos grupos reportaron mejoras similares en los síntomas urinarios e intestinales, la función sexual y la calidad de vida.

El grupo que presentó una mayor puntuación global en la escala MRS, antes de la inserción del pesario, y, por ende, una peor calidad de vida, fue el de 56 a 65 años, con una puntuación de 22,1±10,6 puntos, mostrando el mayor grado de afectación en el dominio urogenital con 8,3±2,5 puntos; pero también fue el grupo que mostró la mayor mejoría después de tres meses de uso del pesario.

Esto se explica por el positivo efecto sobre el trofismo vaginal de la estrogenoterapia local, además por la ausencia en la sensación de cuerpo extraño en la región vulvar.

El uso del pesario en esta cohorte de mujeres mostró que los dominios que presentaron el mayor cambio en la puntuación en la escala MRS y en el IFSF fueron el psicológico y el urogenital, así como el dolor, respectivamente.

Esto ocurrió en las mujeres sexualmente activas (actividad coital de una a dos veces por semana), las cuales presentaron medianas inferiores significativamente (p<0,05), demostrándose tanto disminución en los síntomas vaginales como mejora en la calidad de vida, lo cual concuerda con lo referido por otros estudios29-31.

Se encontró mejoría en todos los dominios del IFSF después de tres meses del uso del pesario, logrando una puntuación media total de 21,7±8 puntos.

La mayor la puntuación se dio en los dominios deseo, lubricación y satisfacción sexual; datos similares a lo reportado por Kuhn A. et al. en Suiza32, en una población de iguales características.

La puntuación media para el dominio dolor del IFSF, después de tres meses del uso del pesario, disminuyó significativamente, mejorando la puntuación total del IFSF (p=0,006). Esto se explica por la influencia positiva del tratamiento local con estrógenos y de la utilización frecuente del lubricante a base de agua.33

El nivel de ingresos no tuvo efecto significativo en la calidad de vida ni en la función sexual (p>0,05); sin embargo, al comparar la puntuación global en la escala MRS, y del IFSF, antes y después de la inserción del pesario, la puntuación en las mujeres amas de casa y las profesionales mostró una diferencia significativa en términos de lubricación (p=0,015), y la puntuación total de ambas escalas (p=0,024), siendo concordante con los hallazgos del estudio de Kuhn A. et al.32, donde se asegura que el pesario no interfiere con la actividad sexual, pudiendo mejorar la función sexual.34-35

Se observó que el porcentaje de mujeres que eligieron el pesario para el tratamiento inicial del prolapso genital es del 0,17%; porcentaje inferior a lo descrito por Kapoor D. S. et al. en Reino Unido36.

Y aunque el uso del pesario podría revertir el prolapso al quitarlo después de varios años de uso, de acuerdo con lo descrito por Matsubara S. et al. en Japón37, el cual afirma que después de 73 meses, al retirar el pesario, el prolapso desapareció y no se repitió; en este estudio no se pudo demostrar la desaparición del prolapso, a pesar de más de 8 años de seguimiento.

Las principales complicaciones encontradas en esta investigación fueron el aumento en las secreciones vaginales, las hemorragias y el mal olor, tal como lo reporta Hanson L. A. et al. En Canadá38, el cual afirma en su estudio que el 88,5% de las 1.216 mujeres no desarrollaron complicaciones; datos que contrastan con el estudio de Bai et al. en Korea39, en el que el 73% de las mujeres presentó complicaciones.

A su vez, nuestros resultados muestran una tasa de discontinuación del uso del pesario del 8,77%; porcentaje inferior a lo reportado por otros estudios31,40: 10,52% y 26,31%, respectivamente.

Se encontró que a medida que aumentaba el grado de prolapso, la puntuación total del IFSF disminuía (p=0,048); es decir, a mayor grado de prolapso mayor alteración de la sexualidad, con baja puntuación en el IFSF, tal como lo reporta Espitia41 en una población de mujeres de similares características.

En este estudio, los trastornos sexuales más frecuentes fueron disminución del deseo (85,2%), anorgasmia (74,7%) y dolor (65,7%), con una prevalencia global de dificultades sexuales del 81,3%, porcentaje inferior al descrito por otros autores41. En esta forma, se demuestra que los prolapsos de los órganos pélvicos afectan adversamente la salud sexual de las mujeres41-43.

La edad de aparición de la menopausia se mantiene constante; sin embargo, la esperanza de vida de la mujer se ha modificado, por lo que se espera en el futuro un mayor número de mujeres en climaterio padeciendo algún grado de prolapso del piso pélvico2,7,10).

Por lo tanto, es relevante contar con la disponibilidad, en el arsenal terapéutico, del uso de pesarios como una opción efectiva; no solo por su bajo costo, sino por sus excelentes resultados, con franca mejoría en la calidad de vida de las usuarias además de la mejoría en su sexualidad.

En este estudio se advierte una principal debilidad a la hora de interpretar o generalizar los resultados, como es la de ser un muestreo no probabilístico, lo cual no permite la generalización de la investigación.

La principal fortaleza es que se trata del primer trabajo de sus características, realizado en Colombia, lo cual es una ventajosa razón para continuar investigando la utilidad de los pesarios como medida terapéutica en los prolapsos genitales, en mujeres sexualmente activas, que no desean cirugía o que la tienen contraindicada.

Conclusiones

El uso de pesarios en el prolapso genital grado II o mayor ha demostrado ser eficaz en la disminución de los síntomas vaginales, mejorando la calidad de vida y la sexualidad de las mujeres en climaterio, con baja tasa de complicaciones y significativos porcentajes de satisfacción.

Agradecimientos

Agradezco a mi grande maestro, el doctor Carlos Díaz Támara; no solo por sus enseñanzas en uroginecología y piso pélvico, sino por la majestuosidad de su erudición, sin cuyos aportes no hubiese sido posible lograr este estudio.

Financiamiento

Los autores no recibieron ningún patrocinio o estímulo económico para la realización de esta investigación.

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Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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