Efecto de otras Terapias sobre Depresión y Síntomas Depresivos

En las mujeres de edad mediana, ¿qué terapias no farmacológicas tienen al menos evidencia preliminar para la menopausia relacionada con trastornos depresivos?

Terapia cognitivo-conductual, TCC (CBT por sus siglas en inglés) es un tiempo limitado de psicoterapia para ayudar a las pacientes a evaluar y modificar la depresión y los pensamientos automáticos distorsionados sobre sí mismas y sobre sus situaciones actuales y futuras. Estas técnicas cognitivas se combinan con intervenciones conductuales para combatir la desvinculación pasiva de las actividades cotidianas.

Se ha demostrado que la TCC es eficaz para reducir los síntomas de la depresión, prevenir las recaídas depresivas en la población general y tratar los síntomas depresivos en entornos de atención primaria.138

Las guías de práctica han recomendado preferentemente la terapia de antidepresivos sobre la psicoterapia para casos graves de depresión en poblaciones de adultos en general; sin embargo, la evidencia reciente sugiere que la gravedad inicial de la depresión puede no representar una diferencia moderada en la eficacia antidepresiva entre la TCC y la farmacoterapia antidepresiva para adultos con depresión.139

La combinación de la TCC y la farmacoterapia antidepresiva puede ser más efectiva para reducir los síntomas depresivos, mejorar las tasas de recuperación y aumentar el cumplimiento del tratamiento con la medicación sola.140 La TCC también parece ser tan eficaz como el tratamiento antidepresivo continuo para prevenir recaídas.141

Dos ensayos clínicos proporcionan evidencia inicial de que CBT mejora la depresión relacionada con la menopausia.

¿En el primer estudio, 44 ?? mujeres ambulatorias (edad media de 49 años, 52% perimenopáusicas, 48% premenopáusicas) que no tomaban TH fueron asignadas al azar para recibir una TCC grupal dos veces por semana (16 sesiones) o una condición de control indefinida. 142

El grupo CBT, pero no la condición de control, llevó a una mejora significativa en los síntomas depresivos (BDI) desde el inicio. Los resultados similares fueron evidentes en los análisis de mujeres perimenopáusicas solamente.

En un segundo estudio, se administró TCC individual (16 sesiones) a 353 mujeres (edad promedio de 42 años) que no tomaban o habían sido retiradas de la medicación psicotrópica.143

La clasificación de la etapa menopáusica se definió de acuerdo con los criterios validados con 169 clasificadas como premenopáusicas, 76 como perimenopáusicas según el rango de edad (42-51,5 años) y al menos un período menstrual informado dentro del año anterior al inicio del período de prueba, y las 108 participantes restantes como postmenopáusicas.

En general, 93 participantes (55%) mostraron una respuesta positiva al tratamiento definida como una mejora del 50% o más en los síntomas depresivos (HDRS) desde el inicio, y las tasas no difirieron según el estado de la menopausia.

Veinte (26%) perimenopáusicas y 30 (28%) participantes posmenopáusicas lograron una remisión sintomática depresiva, definida como una puntuación total de HDRS de 6 o menos en la salida del estudio. Existe una evidencia preliminar de que los elementos centrales de la TCC han demostrado ser eficaces en el tratamiento de la depresión. En la población general también puede aplicarse a pacientes con depresión relacionada con la transición de la menopausia.

Sin embargo, la falta de condiciones de control adecuadas y de criterios estandarizados para definir la etapa menopáusica limita la calidad de los datos. Se han realizado estudios aleatorizados y amplios de TCC específicamente diseñados para mujeres con depresión relacionada con la transición de la menopausia.

Sin embargo, dada la sólida base de evidencia que respalda la TCC individual o grupal para la depresión en la población general, el riesgo relativamente bajo de daños y la evidencia preliminar que respalda estas intervenciones en mujeres posmenopáusicas y perimenopáusicas, este tipo de terapia es una opción razonable para el tratamiento de la depresión relacionada con la transición de la menopausia.

¿Qué terapias son efectivas para la depresión en general, pero no se han estudiado en la menopausia?

Se recomiendan varias terapias para la depresión en general. Pero no se han estudiado en la menopausia.

Estas incluyen las psicoterapias y la terapia interpersonal y la terapia cognitiva basada en atención plena (MBCT). Las terapias recomendadas para la depresión resistente al tratamiento que no han sido estudiadas específicamente para la depresión relacionada con la menopausia incluyen terapia electroconvulsiva (ECT), transcraneal, estimulación magnética (TMS) y estimulación del nervio vago.

Igualmente, la terapia de luz para pacientes con afectividad estacional no ha sido estudiada específicamente para las mujeres en la transición de la menopausia. Un metaanálisis de Cochrane de ensayos clínicos de ejercicio para el tratamiento del TDM en adultos mayores de 18 años encontró que el ejercicio reduce los síntomas de depresión; pero en estudios de alta calidad, el ejercicio confiere solo pequeños beneficios.144

Un metaanálisis de ensayos clínicos de ejercicio para síntomas depresivos en mujeres de mediana edad y mayores sin MDD encontró que el ejercicio mejoró los síntomas depresivos.

Resumen y directrices

Sobre la base de los datos, el panel de expertos realiza las siguientes recomendaciones para la evaluación y tratamiento de la depresión durante la transición a la menopausia:

Epidemiología

– La perimenopausia es una ventana de vulnerabilidad para el desarrollo de los síntomas depresivos y episodios mayores depresivos.

– El riesgo de síntomas depresivos es elevado durante la perimenopausia incluso en mujeres sin antecedentes de desorden depresivo mayor.

– La mayoría de las mujeres de mediana edad que experimentan un MDE durante la perimenopausia ha experimentado un episodio previo de depresión; por lo tanto, el episodio representa la recurrencia de su enfermedad. El primer inicio de MDD durante este tiempo es menos145,146,147 común.

– Los datos se mezclan acerca de si las mujeres que se someten a cirugía durante la menopausia están en mayor o menor riesgo de desarrollo de depresión en comparación con las mujeres que hacen la transición a través de la menopausia naturalmente.

Sin embargo, a gran escala los estudios recientes muestran un riesgo elevado de depresión en las mujeres después de la histerectomía con y sin ooforectomía.

Las mujeres con insuficiencia ovárica primaria también muestran elevadas tasas de depresión.

– Los factores de riesgo para síntomas depresivos durante la perimenopausia incluyen MDD anterior, factores sociodemográficos (por ejemplo, menor edad, raza negra, dificultades financieras), factores psicosociales (eventos adversos de la vida, bajo apoyo social), síntomas de menopausia, (SVM, trastornos del sueño), síntomas de ansiedad, y trastornos del estado de ánimo relacionados con la reproducción (p. ej., posparto y/o síntomas depresivos premenstruales).

– Los factores de riesgo para el TDM durante la perimenopausia incluyen factores de salud mental (MDD anterior, uso actual de antidepresivos, ansiedad, rasgos de ansiedad y síntomas depresivos premenstruales), factores sociodemográficos (raza negra, alto IMC, edad más joven), factores psicosociales (eventos molestos, aislamiento social), y síntomas de la menopausia (especialmente alteración del sueño).

Presentación clínica

– La depresión durante la madurez se presenta con síntomas depresivos clásicos, comúnmente en combinación con síntomas de menopausia específicos (es decir, SVM, trastornos del sueño) y retos psicosociales.

– Varios síntomas comunes de la perimenopausia (calores, sudores nocturnos, trastornos del sueño y sexuales, cambios de peso/energía, cambios cognitivos) se complican, coexisten y se superponen con respecto a la presentación de la depresión durante esta etapa.

– Los síntomas vasomotores se asocian con síntomas depresivos, pero no MDE, excepto en mujeres con inicio en etapa temprana de la vida de un episodio depresivo durante la perimenopausia.155

– Los factores estresantes de la vida que son comunes para las mujeres en la mediana edad (por ejemplo, cuidado de niños y padres, carrera y relación de pareja, turnos, envejecimiento, cambios corporales) y enfermedades personales/familiares pueden afectar negativamente al estado de ánimo; pero el «nido vacío» y la «puerta giratoria» tienen poco efecto perdurable. 148,149

Evaluación y diagnóstico

– La evaluación incluye la identificación de la etapa de la menopausia, evaluación de la menopausia coexistente y superpuesta con síntomas psiquiátricos, consideración de factores de riesgo psicosocial, apreciación del diagnóstico diferencial, y uso de escalas para ayudar a desenredar los síntomas y diagnósticos distintivos.

– En mujeres con MDE pasadas (no necesariamente relacionadas con hormonas) y mujeres con síntomas depresivos severos y/o suicidas, la ideación siempre debe ser evaluada para un trastorno de estado de ánimo.

– El diagnóstico diferencial de la depresión durante la perimenopausia incluye MDD, depresión subsindrómica, trastorno de adaptación, sufrimiento psicológico, duelo, episodios depresivos asociados con trastorno bipolar, y causas médicas generales de la depresión.

– No existe una escala de trastorno de humor específico para la menopausia; sin embargo, varias medidas generales de detección validadas (por ejemplo, PHQ-9) se pueden utilizar para la determinación categórica del estado de ánimo y el diagnóstico del desorden.

El síntoma validado de la menopausia y escalas de calidad de vida relacionadas con la salud (por ejemplo, SRA, MENQOL, Escala climática de Greene, Escala de calidad de vida cotidiana) incluyen elementos del estado de ánimo y pueden ser útiles para aclarar la contribución de los síntomas relacionados con la menopausia.150,151

Tratamiento del MDD con antidepresivos y psicoterapia

– Opciones terapéuticas probadas para la depresión (es decir, antidepresivos, TCC y otras psicoterapias) deben permanecer como tratamientos antidepresivos de primera línea para MDE durante la perimenopausia.

– Datos existentes sobre varios antidepresivos SSRI y SNRI (incluyendo citalopram, desvenlafaxina, duloxetina, escitalopram, fluoxetina, sertralina y venlafaxina) sugieren buena eficacia y tolerabilidad a las dosis habituales.

En mujeres con un historial de TDM, una respuesta previa adecuada a un antidepresivo particular debe guiar la selección del tratamiento cuando MDD se repite durante la madurez. Solo la desvenlafaxina ha sido estudiada y se ha demostrado su eficacia en general en ensayos aleatorios controlados con placebo bien definidos en mujeres deprimidas posmenopáusicas.

– La selección de antidepresivos durante la perimenopausia debe considerar los ensayos antidepresivos previos de la mujer y sus respuestas y datos disponibles sobre eficacia y tolerabilidad.

Esta población específica, el manejo de retos, y efectos adversos (p. ej., disfunción sexual, cambios de peso) y seguridad (p. ej., interacciones medicamentosas), da la probabilidad del uso concomitante de otros medicamentos durante esta etapa de la vida.152

– Además de su eficacia en el tratamiento del TDM, muchos antidepresivos (SSRI y SNRI) también mejoran las quejas de la menopausia (por ejemplo, VMS y dolor).

– Los clínicos también deben considerar el tratamiento del sueño coexistente, disturbios y sudores nocturnos como parte del tratamiento para la depresión relacionada con la menopausia.

Terapia de estrógeno

– Hay alguna evidencia de que la TE tiene efectos antidepresivos de magnitud similar a los observados con los agentes antidepresivos clásicos cuando se administran a las mujeres peri menopáusicas con o sin SVM concomitante.

– La terapia con estrógenos es ineficaz como tratamiento para los trastornos depresivos en mujeres posmenopáusicas. Tal evidencia sugiere una posible ventana de oportunidad para el uso efectivo de la TE para el manejo de los trastornos depresivos.

Durante la perimenopausia:

– Hay alguna evidencia de que la TE mejora el estado de ánimo y mejora el bienestar en la mujer perimenopáusica no deprimida.

– Los anticonceptivos hormonales, particularmente cuando se usan continuamente, han demostrado algunos beneficios para la regulación del estado de ánimo, y puede mejorar los síntomas depresivos en las mujeres. 153,154

Se acerca la Menopausia

– Estradiol transdérmico con progesterona micronizada intermitente puede prevenir la aparición de síntomas depresivos en mujeres perimenopáusicas eutímicas, pero la evidencia no es suficiente para recomendar terapias basadas en estrógenos.

Para prevenir la depresión en pacientes peri o posmenopáusicas asintomáticas las mujeres y los riesgos y beneficios deben ser sopesados.

– Las terapias basadas en estrógenos pueden aumentar la respuesta clínica a antidepresivos en mujeres de mediana edad y mayores, pero su uso debe considerarse con precaución; es decir, preferiblemente cuando también sean indicadas para otras condiciones concurrentes tales como SVM.

– La mayoría de los estudios sobre la TH para el tratamiento de la depresión que se han examinado muestra los efectos del estrógeno sin oposición. Los datos de TH (estrógeno más progestágeno) combinados o para diferentes progestágenos son escasos y no concluyentes.

– El estrógeno no está aprobado por la FDA para tratar los trastornos del estado de ánimo.

Terapias alternativas

– La evidencia disponible es insuficiente para recomendar cualquier enfoque botánico o complementario/alternativo para tratamiento de la depresión relacionada con la perimenopausia.
– Es razonable recomendar el ejercicio en mujeres peri y posmenopáusicas con depresión, particularmente cuando aquel es usado en combinación con psicoterapias recomendadas y farmacoterapias.

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