Trastornos Sexuales
Pregunta 10 (Trastornos sexuales)
Una mujer de 62 años de edad, casada, que pasó la menopausia hace 7 años, busca consejo médico por problemas sexuales. Sus bochornos desaparecieron hace 3 años y no tiene otras quejas médicas. ¿Cuál de los siguientes problemas sexuales se asocia más claramente con la pérdida de estrógeno después de la menopausia?
A. Trastorno de fase de deseo
b. Anorgasmia
c. Dispareunia
d. Pérdida de la libido
Comentarios:
La mujer menopáusica puede presentar un trastorno de fase de deseo, anorgasmia, dispaurenia y pérdida de la libido. Sin embargo, la dispaurenia es la única de tales afecciones que se relacionan claramente con la deficiencia menopáusica de estrógeno. Es más probable que la pérdida de la libido se relacione con la declinación concomitante en las concentraciones circulantes de testosterona, a medida que la producción y los períodos menstruales. Una variedad de factores sociales y psicológicos puede también contribuir a los trastornos sexuales.
La evaluación de los problemas sexuales exige considerar los múltiples factores que pueden afectar el comportamiento sexual. Un tema que debe considerarse en las pacientes menopáusicas es que el interés sexual puede estar presente pero puede ser afectado por la falta de oportunidad. Por ejemplo, la enfermedad de la oportunidad. Por ejemplo, la pérdida del interés o la disfunción sexual pueden dejar a la mujer con deseo sexual insatisfecho. Pfeiffer, uno de los primeros investigadores de la incidencia y de los factores determinantes del comportamiento sexual en la edad madura y en el anciano, halló que las mujeres postmenopáusicas eran sexualmente activas, pero su participación era determinada en gran parte por el interés y disponibilidad de una pareja.
Además, el clima socio-cultural tiene un efecto importante sobre la actividad sexual. Las mujeres cuyas creencias religiosas limitan la actividad sexual sólo para fines de procreación deben por consiguiente “jubilarse” al llegar la menopausia. La noción de que las relaciones sexuales se aplican solamente a la juventud, aunque menos frecuente que algunas décadas a través, todavía y mayores que se avergozarían de sentir deseo sexual o que lo considerarían como impropio. Muchas creen que las mujeres no deben iniciar la actividad sexual y, aunque deseen el contacto físico y la intimidad, pueden decidir ignorar sus deseos sexuales.
Leiblum y Col., en un estudio conducido en 1983 en los Estados Unidos:
comunicaron que las mujeres mayores creían que las opciones para la intimidad física se limitaban, por convicción, a las relaciones sexuales reales iniciadas por el hombre. Este grupo creía, en su mayoría, que el salir con hombres más jóvenes era impropio y que la actividad autosexual era inaceptable.
Además, la mujer climatérica puede responder sexualmente con mayor lentitud y presentar lubricación vaginal escasa, lo que su pareja podría interpretar como falta de interés sexual. Esto puede conducir a un patrón de evitar las relaciones sexuales a menos que ambos miembros de la pareja se eduquen acerca de los cambios fisiológicos que pueden ocurrir durante la menopausia.
La dispaurenia asociada con la menopausia puede ser un factor disuasivo contra el éxito de la actividad sexual. Los cálculos sobre su incidencia varían de un estudio a otro, pero puede ocurrir después que los síntomas vasomotores se han resuelto espontáneamente. Bachmann y col. comunicaron que la frecuencia de las relaciones sexuales era aproximadamente similar entre las mujeres con dispaurenia en su muestra, pero la frecuencia del deseo sexual en las mujeres con dispaurenia era menor en las que no presentaban dolor durante las relaciones sexuales.
La dispaurenia:
Usualmente asociada con una reducción en la lubricación vaginal, menos vasocongestión pélvica y vaginitis atrófica resultantes de la declinación menopáusica del estrógeno. Estos síntomas se alivian con el estrógeno exógeno. Studd y col. Comunicaron que la terapia con estrógenos equinos conjugados mejoraba el funcionamiento sexual en mujeres con dispaurenia debida a vaginitis atrófica.
Más recientemente, un estudio de la terapia con estradiol transdérmico, controlado con placebo y conducido en mujeres con síntomas climatéricos, Nathorst-Boos y colaboradores comunicaron que al cabo de 12 semanas de tratamiento, un parche que liberada 50 g de estradiol durante 24 horas influía positivamente sobre la satisfacción con la frecuencia sexual, las fantasías sexuales, el grado de placer, la lubricación vaginal y la dispaurenia.
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Pregunta 11 (Manejo de los bochornos)
Una mujer de 52 años de edad, menopáusica, presenta bochornos incapacitantes. Su historial médico incluye hipertensión y una historia de embolia pulmonar de etiología desconocida. ¿Cuál de las siguientes opciones terapeúticas se recomienda para esta paciente?
A. Propanolol
b. Clonidina
c. Estrógeno
d. Estrógeno y progestina
Comentarios:
El estrógeno es un tratamiento de primera línea bien establecido para el manejo de la sintomatología menopáusica: sus beneficios en lo concerniente a reducir los riesgos de enfermedad cardiovascular y osteoporosis después de la menopausia también son bien conocidos.
La terapia de reemplazo hormonal, sin embargo, está contraindicada en ciertas pacientes, por ejemplo, las que presentan tromboflebitis activa o embolia pulmonar (Cuadro 2.3).
El estrógeno debe usarse con cautela, o no usarse, en mujeres con una historia de cáncer de mama, enfermedad hepática activa o lesión hepática extensa.
Otras contraindicaciones relativas incluyen obesidad y un historial de tromboflebitis venosa superficial. Una historia de hepatitis es una contraindicación relativa para el estrógeno oral.
Cuadro 2.3. Contraindicaciones para la terapia de reemplazo de estrógeno
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Algunas mujeres rehusan la terapia hormonal:
Pero necesitan algún tipo de tratamiento para aliviar los síntomas vasomotores y reducir el riesgo de osteoporosis.
Se han investigado varias alternativas para el tratamiento de los síntomas vasomotores de la menopausia. Entre éstas se incluyen progestinas, agonistas alfadrenérgicos como la clonidina y la lofexidina, y naloxona.
Aunque los trastornos tromboembólicos se han asociado con el uso de anticonceptivos orales, no hay evidencia de que las dosis normales de terapia de reemplazo de estrógenos afecten la coagulación. No obstante, estos trastornos todavía se consideran contraindicaciones para el reemplazo oral de estrógeno.
Por lo tanto, el estrógeno oral está contraindicado en la paciente de que se trata debido a su historia de embolia pulmonar. Su historia de hipertensión, sin embargo, no descartarían por sí sola la terapia de reemplazo de estrógeno.
Aunque algunas mujeres que reciben terapia de reemplazo hormonal, normalmente con la adición de una progestina, desarrollan elevaciones pasajeras de la presión arterial, actualmente hay evidencia convincente de que el estrógeno protege las arterias contra los efectos no sólo de la ateroesclerosis, sino también de la hipertensión.
La clonidina:
Que es una de las terapias alternativas más prometedoras para los síntomas vasomotores, sería una opción terapéutica apropiada para esta paciente.
Se cree que los estimulantes alfa-adrenérgicos del tipo de la clonidina reducen las concentraciones plasmáticas periféricas de las catecolaminas, especialmente las de norepinefrina.
En una investigación previa se demostró que la clonidina, administrada a dosis de 25m g a 75m g dos veces al día, reduce significativamente el número u la intensidad de los bochornos en mujeres menopáusicas.
A tales dosis, no hubo cambios clínica ni estadísticamente significativos en la presión arterial en la presión arterial o la frecuencia cardíaca.
También se investigaron otros agentes antihipertensivos para determinar su eficacia contra los síntomas vasomotores, pero los resultados fueron desalentadores. Por ejemplo, un estudio prospectivo, aleatorio, a doble ciegas del antagonista beta-adrenérgico propranolol demostró que no era más eficaz que el placebo para controlar los bochornos y otros síntomas menopáusicos.
Es importante descartar que los efectos placebo:
Se observan con frecuencia en investigaciones de agentes para controlar los síntomas vasomotores. Los placebos han demostrado reducir los síntomas vasomotores en aproximadamente 40%, al menos a corto plazo, cuando se administraron bajo un protocolo a doble ciegas.
Una posible explicación para el pronunciado efecto placebo observado en muchas investigaciones es que los opiáceos endógenos pueden reducir la ocurrencia de los síntomas vasomotores.
Esta suposición es apoyada por estudios realizados con naloxona, que han demostrado que la administración de este antagonista de receptores opiáceos puede causar una reducción altamente significativa en la frecuencia de los bochornos y el número de pulsos de LH relacionados con la sintomatología vasomotriz.
Sin embargo, una evaluación más reciente no pudo demostrar una diferencia significativa en la sintomatología de los bochornos en pacientes tratadas con naloxona.
También es posible que el pronunciado efecto placebo observado con muchos tratamientos propuestos refleje la naturaleza subjetiva de muchos de los síntomas menopáusicos, y el hecho de que varios factores pueden afectar la respuesta de una mujer al climaterio. Muchas mujeres menopáusicas necesitan solamente ser tranquilizadas y educadas para enfrentarse con los cambios fisiológicos agudos que están sintiéndose.
Bibliografía
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Pregunta 12 (Síntomas Urogenitales)
Una mujer de 58 años de edad cesó de tener sus períodos menstruales a los 49 años. En ese entonces presentó bochornos leves, que se resolvieron con el tiempo sin necesidad de tratamiento. Sin embargo, ahora presenta síntomas que empeoran progresivamente y se queja de dispaurenia, picazón del introito y ardor, que afectan su desempeño sexual.
Pide terapia hormonal par aliviar los síntomas. Antes de considerar el reemplazo de estrógeno, ¿Cuál de los siguientes hallazgos de laboratorio debe obtenerse de esta paciente?
A. Hormona folículoestimulante (FHS)
b. Estradiol
c. Estradiol y FHS
*d. Cultivo vaginal
Comentarios:
Los síntomas urogenitales, incluso el prurito, la irritación, el ardor, la disuria y el coito doloroso, son síntomas comunes de deficiencia postmenopáusica de estrógeno.
El agotamiento de estrógeno da lugar a cambios profundos en el sistema urogenital, que incluyen vaginitis atrófica y uretritis atrófica.
Cuando no existe el estímulo del estrógeno, las paredes vaginales se vuelven finas y secas y los pliegues rugosos desaparecen. El coito puede causar fisuras y úlceras en los tejidos, así como manchas o sangrado.
Al contrario de los síntomas vasomotores causados por la menopausia, que son inmediatos, estos cambios atróficos pueden manifestarse al cabo de varios años. Con frecuencia, el primer síntoma urogenital es la sequedad vaginal.
La terapia de reemplazo de estrógeno puede resolver los síntomas urogenitales de la menopausia revirtiendo los cambios de atrofia vaginal uy uretral.
Tanto os estrógenos sistémicos como los locales son eficaces para este tratamiento.
Aunque la causa más probable de los síntomas urogenitales de esta paciente sería la vaginitis atrófica secundaria al agotamiento menopáusico de estrógeno, el diagnóstico diferencial debe incluir otras causas, entre ellas la infección.
Por consiguiente, antes de comenzar la terapia de reemplazo de estrógeno, debe obtenerse un cultivo vaginal para descartar la posibilidad de una etiología infecciosa. La vagina atrofiada, con su epitelio más fino, es particularmente vulnerable a los desgarramientos y lesiones que permiten la entrada de gérmenes patógenos.
La probabilidad de infección aumenta si la paciente informa que el inicio de quejas urogenitales fue abrupto y se asoció con descarga y dolor pélvico o abdominal. Las distrofias vulvovaginales y los trastornos dermatológicos también deben descartarse antes de iniciar la terapia de reemplazo de estrógeno.
Las mujeres con distrofias vulvares con frecuencia se quejan de prurito intenso, dolor y dispaurenia.
La vaginitis por contacto y alérgica o la vulvitis también pueden causar síntomas de irritación.
Los perfiles hormonales, que incluyan concentraciones séricas de hormona folículoestimulante y de estradiol, pueden ser útiles para aclarar un diagnóstico incierto de menopausia: por ejemplo, para identificar la menopausia prematura o para confirmar la insuficiencia ovárica en mujeres sin útero.
En este caso, sin embargo, la paciente es evidentemente postmenopáusica con base en su historial, incluso la edad típica de desaparición del período menstrual. Por consiguiente, no se indican las investigaciones hormonales.
Bibliografía
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1999 VII Congreso Mundial de Ginecología Endocrinológica III Congreso Colombiano de Menopausia
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