Terapia Hormonal para Condiciones Crónicas, Enfermedad coronaria

Enfermedad coronaria 

La evidencia observacional ha sugerido que podría haber un efecto de protección de la terapia hormonal menopáusica en la enfermedad cardiaca coronaria; sin embargo, el WHI y otros ensayos no han demostrado tal efecto.

Resultados agrupados de tres ensayos que informaron sobre el riesgo de enfermedad cardíaca coronaria en mujeres aleatorizadas a estrógenos combinados y progestina versus placebo (N= 18.081) mostraron un mayor riesgo de eventos de enfermedad coronaria en mujeres que toman terapia (riesgo relativo [RR], 1,23) [IC 95%, 1,00-1,52]) durante un seguimiento promedio de 5 años1; sin embargo, esta diferencia no alcanzó significatividad estadística.

El seguimiento posintervención de las mujeres en el ensayo WHI mostró que 2,4 años después de suspender el estrógeno y la progestina combinados, el riesgo de la enfermedad coronaria no fue significativamente diferente entre mujeres que tomaron terapia hormonal durante el ensayo y aquellas que habían recibido placebo (hazard ratio [HR], 1,04 [IC 95%, 0,89-1,21]).11

Resultados agrupados de 3 ensayos que informaron sobre el riesgo de enfermedad cadiaca coronaria en mujeres aleatorizadas a estrógeno solo versus placebo (N = 11.310) no mostraron diferencias estadísticamente significativas en el riesgo de eventos coronarios entre mujeres que tomaron terapia de estrógeno y aquellas que recibieron placebo (RR, 0,95 [IC 95%, 0,79-1,14])1.

El seguimiento posintervención de las mujeres en el ensayo WHI mostró que 3,9 años después de suspender el estrógeno solo, el riesgo de enfermedad cardiaca coronaria no fue significativamente diferente entre las mujeres que tomaron terapia hormonal durante el ensayo y aquellas que recibieron placebo (HR, 0,97 [IC 95%, 0,75-1,25]).12

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Cáncer de mama 

Debido a que los estrógenos generalmente estimulan la proliferación de células mamarias, los ensayos de la terapia hormonal de la menopausia han informado sobre el riesgo de cáncer de mama como uno de los tratamientos adversos primarios tardíos.

Seis ensayos compararon el estrógeno y la progestina combinados versus placebo e informaron sobre incidencia de cáncer de mama. Sin embargo, solo 2 de estos ensayos siguieron estas mujeres durante más de 4 años, y solo el ensayo WHI informó sobre el riesgo de cáncer de mama invasivo (versus cualquier cáncer de mama).

Durante la fase de intervención del WHI (duración mediana 5,6 años), mujeres asignadas a estrógeno y progestina combinados tuvieron un riesgo significativamente mayor de cáncer de mama invasivo frente a las mujeres asignadas a placebo (HR, 1,24 [IC 95%, 1,01-1,53]). El riesgo se mantuvo significativamente aumentado durante una mediana posintervención en seguimiento de 8,2 años (CRI, 1,32 [IC 95%, 1,08-1,61]).13

Según el Heart and Estrogen/ Progestin Replacement Study (HERS), más mujeres asignadas al azar a estrógenos combinados con progestágenos desarrollaron cáncer durante la fase de intervención de 4,1 años que las mujeres que recibían placebo, pero los resultados no fueron estadísticamente significativos (HR,1,38 [IC del 95%, 0,82 a 2,31]).14

Incidencia de Cáncer de mama

En 3 ensayos más pequeños (The Estrogen Replacement and Atherosclerosis [ERA],15 Postmenopausal Estrogen/Progestin Interventions [PEPI], y Estonian Postmenopausal Hormone Therapy [EPHT]17), el riesgo de incidencia de cáncer de mama no fue significativamente diferente entre mujeres aleatorizadas para recibir estrógenos combinados y progestina y aquellas que recibieron placebo durante 3 a 4 años; sin embargo, pocos casos ocurrieron en general.

El cuarto ensayo, The Women’s International Study of Long Duration Estrogen After Menopause (WISDOM), se detuvo después de un año debido a los resultados de WHI en cuanto al exceso de riesgo de cáncer de mama en mujeres que reciben estrógenos combinados con progestina; la incidencia de cáncer de mama no fue significativamente diferente entre grupos en un año.18

Cinco ensayos que compararon estrógeno solo versus placebo informaron sobre incidencia de cáncer de mama; sin embargo, solo el WHI informó de incidencia de cáncer de mama invasivo.

En el ensayo WHI, las mujeres asignadas a estrógeno solo tuvieron una disminución no significativa en el riesgo de cáncer de mama invasivo frente a mujeres asignadas a placebo durante la mediana de 7,2 años de la fase de intervención (HR, 0,79 [IC 95%, 0,61-1,02]).12,13

El riesgo permaneció más bajo durante la mediana de la fase posterior a la intervención de 6,6 años después de que el ensayo había sido detenido. La diferencia entre grupos fue estadísticamente significativa durante el seguimiento acumulativo (incluye ensayo y fase posterior a la intervención; duración media de 13 años) (HR, 0,79 [95% CI, 0,65-0,97]).13

En el estudio Estrogen for the Prevention of Re-Infarction Trial (ESPRIT), el riesgo de cáncer de mama no fue significativamente diferente entre mujeres asignadas al azar a estrógenos solos y aquellas que reciben placebo durante el período de intervención de 2 años (RR, 0,98 [IC 95%, 0,25-3,91]).19

En theERAtrial,15 PEPI trial16 y Estrogen in the Prevention del ensayo de aterosclerosis (EPAT),20 hubo pocos casos de cáncer de mama, y los resultados no fueron concluyentes.

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Eventos tromboembólicos 

En el ensayo WHI, las mujeres que se asignaron al azar a estrógeno y progestina combinados tenían un mayor riesgo de embolia pulmonar (CRI, 1,98 [95%] CI, 1,36-2,87]) y trombosis venosa profunda (CRI, 1,87 [IC 95%, 1,37] 2,54]) en comparación con las aleatorizadas a placebo durante una mediana de seguimiento de 5,6 años.13

No hubo diferencias significativas entre grupos en riesgo de trombosis venosa profunda o embolia pulmonar durante el período de 2,4 años postintervención.11 Las mujeres aleatorizadas de estrógeno solo tenían un aumento en el riesgo de trombosis durante la fase de intervención de 7,1 años (HR, 1,48 [IC 95%, 1,06 -2,07]); el riesgo de embolia pulmonar no fue significativamente más alto que en el grupo de placebo (HR, 1,35 [IC 95%, 0,89-2,05]).13

No hubo diferencia significativa entre grupos en riesgo de trombosis venosa profunda o embolismo pulmonar durante el período de 3,9 años posterior a la intervención.12

En 3 ensayos más pequeños (ERA,15 EPHT,17 y Estrogen Memory Study [EMS]21) de estrógeno y progestina combinados, que variaron en la duración del estudio y las medidas de resultados, no hubo diferencia en el riesgo de trombosis venosa entre mujeres aleatorizadas a la terapia hormonal versus placebo durante 2 a 3 años; sin embargo, la cantidad de eventos fue pequeña.

Un ensayo de estrógeno solo (EPAT20) no informó eventos tromboembólicos en ninguno de los grupos durante 2 años de seguimiento.

Accidente cerebrovascular

En el ensayo WHI, las mujeres que tomaron estrógeno solo tuvieron una riesgo estadísticamente significativo mayor de accidente cerebrovascular frente a las que recibieron placebo durante la fase de intervención (duración mediana, 5,6 años; HR,1,37 [IC del 95%, 1,07 a 1,76]); durante el seguimiento posin tervención, el riesgo de accidente cerebrovascular no fue significativamente diferente entre los 2 grupos (HR, 1,04 [IC del 95%, 0,86-1,26]).13

Otros dos ensayos que comparan el estrógeno y la progestina combinados con el placebo informaron sobre la incidencia de diversos eventos de enfermedades cerebrovasculares.

En el ensayo EPHT, las mujeres asignadas al azar al estrógeno combinado y progestina tenían un mayor riesgo de cualquier evento de enfermedad cerebrovascular frente a las asignadas al azar a placebo (HR, 2,46 [95% CI, 1,14-5,34]).17 En EMS, pocos eventos ocurrieron durante 2 años, y los resultados no fueron concluyentes.21

En el ensayo WHI, las mujeres que tomaron estrógeno solo tuvieron una estadísticamente significativo mayor riesgo de accidente cerebrovascular frente a aquellas que recibieron placebo durante la fase de intervención (duración mediana, 7,2 años; HR, 1,35 [IC 95%, 1,07-1,70]). Durante el seguimiento posintervención, el riesgo de accidente cerebrovascular no fue significativamente diferente entre los 2 grupos (HR,0,92, [IC 95%, 0,71-1,19]).13 En las pruebas más pequeñas, EPAT20 y theERA15, ocurrieron pocos eventos y los resultados no fueron concluyentes.

Deterioro cognitivo 

La evidencia observacional ha sugerido que la terapia hormonal menopáusica podría estar asociada con un efecto protector contra la demencia o deterioro cognitivo; sin embargo, el estudio WHI Memory Study (WHIMS) no confirmó tal efecto.

El estudio WHIMS y el ensayo WHIMS solo de estrógenos evaluó el riesgo de demencia probable o deterioro cognitivo leve en mujeres que toman estrógenos combinados con progestina o estrógeno solo frente a placebo. Ambos estudios fueron subconjuntos del ensayo WHI y se limitaron a mujeres de 65 a 79 años al inicio del estudio que estaban libres de probable demencia.

Las mujeres que tomaron estrógeno y progestina combinados tuvieron un mayor riesgo de probable demencia que las que recibieron placebo (HR, 2,05 [IC 95%, 1,21-3,48]) pero no deterioro cognitivo leve.22 Las mujeres que tomaron estrógeno solo tenían un mayor riesgo de resultado compuesto (probable demencia o deterioro cognitivo leve) (HR, 1,38 [IC 95%, 1,01- 1,89]) pero no probable demencia sola.23