La exposición a las hormonas es de relevancia potencial para ciertos trastornos neurológicos. Los estrógenos han sido vinculados a cefalea migrañosa28, y la prevalencia de cefalea es menor luego de la menopausia que antes29. No hay datos de estudios clínicos sobre THM y cefalea, síntomas o frecuencia.
Se admite ampliamente que los síntomas de esclerosis múltiple están influidos por el estado hormonal pero no se han comunicado estudios clínicos relevantes30.
En lo que respecta a la enfermedad de Parkinson, los estudios observacionales sugieren que no hay asociación consistente entre el uso de THM y el riesgo de Parkinson31. Un estudio piloto, pequeño, de bajo poder, de 8 semanas (EEC 0,625 mg/día), efectuado en mujeres posmenopáusicas con enfermedad de Parkinson avanzada no demostró un efecto significativo de la THM en los resultados32.
Para algunas mujeres en edad reproductiva, con epilepsia, la frecuencia de las crisis varía en asociación con el ciclo menstrual. Un estudio clínico pequeño de tres meses de duración en mujeres posmenopáusicas con epilepsia comunicó que los EEC (0,625 mg/día, combinado con AMP) se asocian con un aumento/ dosis dependiente de la frecuencia de las crisis33. <1- a 2->
Mensajes clave
Envejecimiento cognitivo
- La THM no debe ser utilizada para mejorar la función cognitiva. [A]
- Las pacientes sanas que consideren utilizar THM con indicación apropiada, no deben preocuparse de que la THM afecte negativamente la función cognitiva. [A]
- La terapia con estrógenos puede tener un beneficio cognitivo a corto plazo en mujeres con menopausia quirúrgica cuando se inicia en el momento de la ooforectomía. [B]
- Los suplementos con fitoestrógenos (isoflavonas de soja) utilizados por mujeres sanas posmenopáusicas con una dosis diaria comparable a aquella consumida en las dietas asiáticas tradicionales no tienen un efecto global sobre la cognición. [A]
Enfermedad de Alzheimer y demencia
- Para las mujeres con enfermedad de Alzheimer, la THM iniciada luego de aparecer los síntomas de demencia no beneficia la función cognitiva ni enlentece la progresión de la enfermedad. [A]
- La THM iniciada luego de la mediana edad aumenta el riesgo de demencia. [A]
- La THM iniciada durante la mediana edad se asocia con menor riesgo de enfermedad de Alzheimer y demencia. [B]
- Extrapolando los riesgos en mujeres posmenopáusicas añosas, se estima que en mujeres menores de 60 años el riesgo de demencia asociado a THM es raro. [D]
Síntomas depresivos y depresión
- Los hallazgos no son concluyentes en cuanto a que la THM mejore o no tenga efecto sobre los síntomas depresivos en mujeres posmenopáusicas jóvenes sin depresión. [A]
- En cuanto a depresión o trastornos depresivos que ocurren durante la transición menopáusica, el uso de terapia de corto plazo con estrógenos puede mejorar los síntomas afectivos o aumentar la posibilidad de mejoría. [B]
Otros trastornos neurológicos
- La THM puede aumentar la frecuencia de crisis en mujeres con epilepsia. [B]
- La THM no está asociada con riesgo de padecer enfermedad de Parkinson. [B]
- Los efectos de la THM sobre síntomas como cefalea migrañosa, esclerosis múltiple y enfermedad de Parkinson son desconocidos. [B]
Cáncer de mama
La incidencia de cáncer de mama varía en diferentes países, por lo cual la información disponible no puede aplicarse en todas las poblaciones. El grado de asociación entre el cáncer de mama y la THM sigue siendo controvertido. La mayoría de los estudios a largo plazo refleja el uso de una combinación oral específica de estrógeno y progestágeno, y sugiere la posibilidad de un aumento de riesgo con el uso prolongado.
El estudio WHI (E + P) y varios estudios observacionales importantes han comunicado un aumento del riesgo tras cinco años de tratamiento, sugiriendo un posible efecto promotor sobre tumores ya existentes1-7.
Solamente el riesgo relativo no ajustado fue significativo y, al ajustarse los factores de riesgo, deja de ser significativo2. <1+> La THM combinada puede aumentar la densidad mamaria, lo que complica el cribado y aumenta la frecuencia de mamografías1. <1+>
El posible aumento de riesgo de cáncer de mama asociado a la THM es bajo, estimado en menos de 0,1% por año, es decir, una incidencia menor de 1,0 por cada 1000 mujeres por año de uso. <1+> Es similar o incluso menor al riesgo incrementado asociado a factores comunes del estilo de vida, como son la escasa actividad física, la obesidad y el consumo de alcohol. <2++>
Los datos del estudio WHI demuestran que no hay aumento de riesgo en las usuarias de THM durante los 5 a 7 años desde el inicio del tratamiento. <1+> El estudio WHI también demostró que el tratamiento durante 7,1 años con EEC sin gestágeno disminuye el riesgo de cáncer de mama y mortalidad asociada en mujeres histerectomizadas8. <1+>
Sin embargo, la mayoría de las mujeres del estudio WHI tenían sobrepeso u obesidad, lo que podría haber afectado su riesgo basal de cáncer de mama. Los estrógenos utilizados fueron estrógenos conjugados y no estradiol. Esto no puede ser extrapolado a mujeres más jóvenes, con menos peso corporal, ni al tratamiento con estradiol. <4>
No hay un estudio aleatorio comparativo directo de tratamiento solo con estrógeno frente a la THM combinada; pero varios estudios observacionales, incluyendo el Estudio de Salud de las Enfermeras, sugieren que la administración prolongada de estrógenos sin gestágeno puede asociarse a un leve aumento del riesgo relativo de cáncer de mama en mujeres delgadas, jóvenes, pero el riesgo potencial es menor que con el tratamiento combinado5,6,9. <2++>
La tibolona no parece asociarse con efectos adversos en la densidad mamaria10. El riesgo de cáncer de mama con este tratamiento no está completamente establecido en mujeres normales pero aumenta el índice de recurrencia en mujeres supervivientes de cáncer de mama11. <1+>
Tres estudios sugieren que la progesterona micronizada o la didrogesterona podrían asociarse a un menor riesgo que los progestágenos sintéticos. Un importante estudio observacional europeo sugiere que la progesterona micronizada o didrogesterona utilizadas en asociación con estradiol percutáneo o por vía oral pueden asociarse a un mejor perfil de riesgo para el cáncer de mama que los progestágenos sintéticos6. <2+>
Un estudio-caso control francés también demostró menor nivel de riesgo con progesterona que con progestágenos sintéticos12. <2-> Un estudio finlandés basado en registros estableció que el riesgo no aumenta con didrogesterona luego de cinco años de uso en comparación con progestágenos sintéticos que se asociaron a un aumento leve del riesgo13. <2+>
La información disponible en la actualidad no muestra diferencias entre el estradiol administrado por vía oral o el aplicado por vía transdérmica4. <2+> Sin embargo, no hay datos suficientes de estudios clínicos con poder adecuado para establecer claramente las posibles diferencias en la incidencia de cáncer de mama, administrando diferentes tipos, dosis y vías de estrógenos, o tipos de progestágenos y andrógenos.
Mensajes clave
- El riesgo de cáncer de mama asociado a la THM en mujeres mayores de 50 años es un problema complejo.
- El riesgo aumentado de cáncer de mama se asocia primariamente al uso de progestágenos sintéticos acompañando a la terapia estrogénica (terapia continua combinada con EEC+AMP) y se relaciona con la duración del tratamiento. [B]
- El riesgo puede ser menor utilizando progesterona micronizada o didrogesterona que con progestágenos sintéticos. [C]
- El riesgo de cáncer de mama atribuible a la THM es bajo y disminuye progresivamente luego de cesar el tratamiento. [B]
- No hay suficientes datos que respalden la seguridad del uso de THM (terapia con estrógenos o estrógenos-progestágenos) en supervivientes de cáncer de mama.
- El riesgo de cáncer de mama debe ser evaluado previo a indicar la THM. [D]
- El posible aumento de riesgo de cáncer de mama observado con la THM puede ser disminuido seleccionando mujeres con menor riesgo basal, incluyendo una menor densidad mamaria, y educando sobre medidas preventivas en el estilo de vida (reducir el peso corporal y el consumo de alcohol, y aumentar la actividad física). [D]
- Se debe aconsejar la realización de mamografía anual en aquellas mujeres que utilicen THM y que tengan la densidad mamaria aumentada. [D]
