Ejercicio en la menopausia y Uroginecología

Ejercicio en la menopausia

• El hacer ejercicio regularmente disminuye la mortalidad cardiovascular y global.
• Las personas físicamente activas tienen un mejor perfil metabólico, mejor equilibrio, fuerza muscular, cognición y calidad de vida. Y tienen significativamente menor frecuencia de eventos cardíacos, de accidente vascular encefálico, de fracturas, y de cáncer de mama y de colon.
• Los beneficios del ejercicio sobrepasan sus posibles consecuencias adversas: mientras más ejercicio es mejor, pero demasiado puede causar daño.
• La prescripción óptima de ejercicio es de al menos 150 minutos de intensidad moderada por semana. Dos sesiones semanales de ejercicios de resistencia pueden otorgar beneficios extra. Sin embargo, la intensidad de actividad aeróbica recomendada debe tomar en consideración la capacidad aeróbica del adulto mayor.

Estilo de vida saludable

• La obesidad (índice de masa corporal mayor que 30 kg/m2) afecta a más del 20% de la población en muchas partes del mundo, y se está convirtiendo en un problema creciente en los sectores socioeconómicos más bajos y también entre los niños.
• Una pérdida de peso de sólo 5% a 10% es suficiente para mejorar las anomalías asociadas con el síndrome de resistencia a la insulina.
• Los componentes básicos de una dieta saludable son: varias porciones al día de frutas y vegetales, fibras integrales, pescado dos veces por semana, y bajo contenido en grasa total (si bien se recomienda el uso de aceite de oliva). El consumo de sal debe ser limitado y la cantidad diaria de alcohol no debe exceder los 30 g en hombres y 20 g en mujeres. • Debe prohibirse el fumar. • Las modificaciones de estilo de vida incluyen sociabilización, y estar física y mentalmente activo.
• El enfoque de salud pública hacia la promoción de un buen estilo de vida requiere de un enfoque multidisciplinario, comenzando en los colegios y continuando en los lugares de trabajo, involucrando la industria de alimentos y la de publicidad, así como a compañías de seguros médicos y a las autoridades de salud. Se requiere de un nuevo paradigma en la relación médico-paciente, en que el médico haga más consejería y la paciente asuma la responsabilidad de su propia salud.

Uroginecología

• Síntomas como sequedad vaginal, dolor, dispareunia, aumento de frecuencia urinaria, nicturia y urgencia miccional son extremadamente frecuentes en mujeres posmenopáusicas. La prevalencia de incontinencia urinaria aumenta con la edad. Globalmente, el 25% de las mujeres reportan incontinencia urinaria, de las cuales 7% la consideran importante; 50% de las mujeres presentan incontinencia urinaria de esfuerzo, 11% incontinencia de urgencia y 36% incontinencia mixta.
• Sin embargo, hay una amplia variedad en los síntomas y signos de envejecimiento urogenital.
• La pérdida de lubricación y los cambios hormonales pueden llevar a una disfunción sexual. El tratamiento de esta condición mejora la calidad de vida, no sólo en la mujer sino también en su pareja.
• Los síntomas urogenitales responden bien a los estrógenos. Frecuentemente se requiere tratamiento a largo plazo, debido a que los síntomas pueden recurrir con el cese de tratamiento. No se han identificado riesgos sistémicos con estrógenos locales de baja potencia/baja dosis.
• El uso de THR sistémica para el manejo de la atrofia urogenital o de infecciones urinarias bajas recurrentes, no parece prevenir la incontinencia urinaria y no es preferible sobre el uso de estrógenos locales en dosis bajas.
• Luego de cambios en el estilo de vida y de reeducación vesical, las drogas antimuscarínicas combinadas con estrógenos locales constituyen el tratamiento de primera línea en mujeres posmenopáusicas con síntomas sugerentes de vejiga hiperactiva.
• Todas las mujeres que presentan incontinencia urinaria por estrés, se beneficiarán con el entrenamiento de la musculatura pélvica en primera instancia. La duloxetina puede actuar sinérgicamente con una terapia conservadora. Sin embargo, muchas mujeres serán finalmente intervenidas quirúrgicamente, siendo las cintas retropúbicas y transobturatriz los procedimientos preferidos.
• Actualmente no existe un rol para terapia estrogénica sistémica en mujeres con incontinencia urinaria de esfuerzo pura.

Osteoporosis

Directrices generales

La enfermedad

• La osteoporosis es una enfermedad esquelética sistémica en que la disminución de la resistencia ósea resulta en fracturas ante caídas desde la altura del propio cuerpo. La fuerza o resistencia ósea está determinada por una combinación de densidad ósea y de integridad microarquitectural.
• La osteoporosis posmenopáusica puede ser causada por la falta en alcanzar la densidad ósea máxima o por pérdida ósea acelerada luego de la menopausia.
• Si bien la salud esquelética es función de una determinada predisposición genética, esta puede ser modificada por factores de estilo de vida como la dieta, ejercicio con peso, y evitar sustancias tóxicas para los huesos.
• La fractura de cadera es responsable de gran parte de la carga financiera por osteoporosis en los sistemas de atención de salud; otras fracturas osteoporóticas, en particular las fracturas vertebrales, causan una morbilidad considerable que puede ser de larga duración.

Diagnóstico y evaluación

• El diagnóstico de osteoporosis se basa en la evaluación de la DMO con absorciometría dual de rayos X (DXA) expresada como score T, o por la presencia de fracturas por fragilidad.
• La DMO, herramienta de tamizaje poblacional, no es costo-efectiva sino que se aplica mejor en una base selectiva, basada en la edad y en otros factores de riesgo.
• La probabilidad de fractura a 10 años en un individuo puede ser estimada usando un modelo que integra diversos factores de riesgo de fractura, como es el FRAX, desarrollado desde la Organización Mundial de la Salud, y se encuentra disponible en línea en www.sheffield. ac.uk/FRAX/
• Las decisiones terapéuticas deben ser precedidas de una evaluación adecuada de fracturas prevalentes y de causas secundarias de osteoporosis.

Tratamiento

• El objetivo en el manejo de la osteoporosis es la prevención de fracturas. La elección de la terapia debe basarse en un equilibrio entre eficacia, riesgo y costo.
• Los umbrales de intervención para tratamiento pueden basarse en la probabilidad de fractura a 10 años, y deben ser específicos para cada país.
• Alternativamente, el tratamiento puede ser ofrecido a todas los pacientes con fracturas por fragilidad o con T-score = -2,5 (osteoporosis), o T-score <-1,0> -2,5 (osteopenia) con factores de riesgo adicionales, debido a que una gran proporción de las fracturas ocurre en individuos con osteopenia.
• El seguimiento de la terapia con DXA seriada debe interpretarse con detenimiento, considerando el sitio que está siendo controlado, el intervalo de tiempo de seguimiento, las expectativas específicas para el medicamento, y el valor del cambio significativo mínimo calculado en específico para el equipo y operador.
• Actualmente, el seguimiento del tratamiento con marcadores bioquímicos de recambio óseo no se recomienda en la práctica clínica de rutina.
• La relación costo-eficacia de las terapias para prevenir fracturas osteoporóticas es de máxima eficacia en mujeres con riesgo de fractura aumentado. El umbral relevante de riesgo de fractura será específico para el sistema de atención de salud local.

Terapia hormonal

• La THR es efectiva en la prevención de pérdida ósea asociada a la menopausia o a amenorrea secundaria.
• La THR disminuye la incidencia de todas las fracturas relacionadas a osteoporosis, incluyendo fracturas vertebrales y de cadera, incluso en poblaciones de mujeres con bajo riesgo de fractura.
• La THR es una de las opciones terapéuticas de primera línea en mujeres posmenopáusicas en el grupo de edad entre los 50 y 60 años que se presentan con un riesgo sustancial de fractura.
• El efecto protector de la THR sobre la densidad ósea se pierde a una velocidad impredecible luego del cese de tratamiento. Si bien se mantiene cierto grado de protección contra fracturas, la paciente con alto riesgo de fractura puede ser candidata a terapia adicional con medicamentos de preservación ósea comprobada.
• La continuación de la THR posterior a los 60 años de edad con el único propósito de prevención de fracturas debiera considerar los posibles efectos secundarios de la dosis y vía de administración específica de THR en el caso individual, en comparación con otros tratamientos de eficacia comprobada.
• El inicio de THR con el único propósito de prevención de fracturas no es recomendable pasados los 60 años de edad.