Menopausia al Día
Factors contributing to mammography failure in women aged 40-49 years. J Natl Cancer Inst 2004; 96: 1432-1440.
Buist Dsm, Porter PL, Lehman C, Taplin SH, White E.
Evidencia Nivel: II-2.
En mujeres entre 40 y 49 años, el crecimiento rápido del tumor en la mama, contribuye sustancialmente mas a la disminución de la sensibilidad de la mamografía a los 24 meses, que a los 12 meses, indicando que los 12 meses de intervalo del mamograma puede ser mas apropiado en esta población de paciente, para identificar esos tumores, de acuerdo a este estudio de cohorte. En total 576 mujeres diagnosticadas como cáncer invasivo se estudiaron; 73 estuvieron entre 40 y 49 años y 503 fueron mayores de 50 años. El objetivo primario fue el porcentaje de mujeres con cáncer en el intervalo por edad. Cáncer de intervalo fue definido como tumores diagnosticas a los 12 o 24 meses después de un mamograma de tamizaje negativo y antes de la mamografía siguiente. Los RR para cáncer del intervalo fue significante mayor en mujeres más jóvenes que en las mas viejas a los 12 meses (RR 2.36; IC 95%, 1.14-4.77) y 24 meses (RR 3.58, IC 95%, 2.15-5.97). Las tasas de incidencia fueron 27.7% y 13.9% respectivamente, a los 12 meses y 52.1% y 24.7% a los 24 meses.
Los investigadores reportaron que en mujeres mas jóvenes, la mayor densidad ósea fue responsable de 67.6% de la disminución de la sensibilidad de la mamografía a los 12 meses. A los 24 meses se le atribuyo a la densidad mamaria un 37.6% de la disminución de la sensibilidad mamaria en las mas jóvenes, versus 30.6%, del crecimiento rápido del tumor.
Comentario: Buist y sus colegas concluyen que a los 12 meses de intervalo de tamizaje puede reducir el impacto adverso de los tumores de crecimiento rápido en la sensibilidad de la mamografía en mujeres más jóvenes; sin embargo su articulo no mide el impacto de tal tamizaje en las tasas de repetición del examen en esta población que es susceptible a los informes falsos positivos. Entre las edades de 40 y 49 años, los estimados sugieren que 15 de cada 1000 mujeres desarrollaran cáncer de mama, y de esas 2 morirán por la enfermedad. [Fletcher N Engl J Med 2003]. Esto contrasta con 21 mujeres que morirán de otras causas durante la misma década de edad. El papel de la mamografía como tamizaje de cáncer de mama en mujeres por debajo de los 50 años permanece controversial por lo siguiente: 1) la baja incidencia de cáncer de mama a esta edad necesita unas 15000 mamografías para prevenir un caso de muerte por cáncer de mama y 2) el aumento de la densidad de la mama lleva a una alta tasa de falsos positivos (por encima del 20%). Los datos sugieren que después de 10 mamografías en mujeres entre 40 y 69 años de edad, tanto como el 49% son llamadas para repetir el examen (la mayoría de ellos falso positivos) y 8.6% van a tener una biopsia abierta o por punción. [Elmore N Engl J Med 1998] este numero podría aun ser mayor en mujeres premenopáusicas con tamizaje anual de mamografía, como lo sugiere Buist y col. Los resultados falso positivos aumentan la ansiedad resultante en la mayoría de las mujeres que inician sus visitas al prestador de salud para problemas relacionadas y no relacionadas con la mama.
Un estudio en Noruega y Suecia [Zahl BMJ 2004] reportaron un dramático aumento del 50% en incidencia de cáncer de mama en mujeres entre 50 y 69 años de edad después de la introducción de la mamografía como tamizaje en toda la nación, pero una disminución correspondiente en la incidencia de cáncer mamario después de los 69 años de edad. Esto lleva a concluir a los autores, que un tercio de todos los cánceres detectados por tamizaje mamografico fueron sobre diagnosticados, y que las mujeres no pueden hacer una escogencia informada de tamizaje a menos que los niveles de sobre diagnostico les sea explicado. Una reciente revisión en USA [Schwartz JAMA 2004] encontró un gran entusiasmo en el tamizaje de cáncer entre los legisladores públicos por la creencia prevalente que detección temprana era sinónimo de cura. Aunque solamente el 6% fue conciente que la mamografía podría detectar un cáncer de mama no progresivo, el 56% dijo que querían ser examinado para “la seudo-enfermedad” (cánceres que crece tan lentamente que podrían nunca causar problemas). Los autores concluyen que el entusiasmo del publico para la corriente de tamizajes de cáncer proviene, en gran parte, del éxito de las campañas de salud publica para recomendar ampliamente los test de tamizajes. Sin embargo ellos anotan que pueden ser mensajes erróneos que desestimulan la discusión sobre el uso prudente de estos tests, lo ideal es balancear los mensajes y reducir los riesgos en el publico de sobre diagnostico y sobre tratamiento.
Los meritos de la mamografía anual en mujeres premenopáusicas, como es propuesto por Buist y col, deben pesarse cuidadosamente contra los efectos negativos de altos números de repetición de exámenes por causa de falsos positivos y sobre detección de estados tempranos de la enfermedad. Los profesionales de la salud necesitan desarrollar mejores métodos de comunicar estos SHORTCOMING al publico.
Robert L Reid, MD
Professor Obstetrics and Gynecology
Queen’s University
Kingston, ON, Canada
