Comunicado: Pronunciamiento de la Asociación Colombiana de Menopausia Respecto al Uso de Terapia Hormonal en la Menopausia. Noviembre de 2004

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La Asociación Colombiana de Menopausia, consciente del papel que tiene en la formación tanto de los médicos como de la comunidad ha decidido pronunciarse a través del presente comunicado con el ánimo de aclarar el papel que hoy juega la terapia hormonal para la menopausia.

A raíz de la finalización de diversos estudios clínicos y epidemiológicos cuyos resultados se han publicado durante los últimos cinco años, ha ido cambiando la forma en que se entiende y utiliza la terapia hormonal para la menopausia.

El inadecuado manejo de la información así como de la interpretación de resultados han generado factores de confusión tanto para los médicos como para la comunidad en general.

Partiendo del análisis de los resultados de los diferentes trabajos, recientemente se han pronunciado la Sociedad Internacional de Menopausia (IMS) y la Sociedad Norteamericana de Menopausia (NAMS) tratando de aclarar algunos aspectos sobre la terapia hormonal para la menopausia.

La menopausia debe ser entendida como el punto en el tiempo en el que desaparece la menstruación y se acompaña de disminución importante en la secreción de hormonas en el ovario, especialmente de estrógenos. Por ende es un proceso normal por el cual atraviesa toda mujer que llega a una determinada edad. No obstante, no se puede desconocer que en algunas mujeres la disminución en la producción de estrógenos repercute en la calidad de vida de diversas maneras: aparición de oleadas de calor, alteraciones en el estado de ánimo, insomnio, dolores osteomusculares, en un gran número de ellas atrofia urogenital y a largo plazo en repercusiones sistémicas como la aparición de osteoporosis. Es por todo ello que el manejo integral de la menopausia cada día cobra mayor importancia y la terapia hormonal no es más que otra herramienta que contribuye a mejorar la calidad de vida en esta etapa del ciclo de la mujer.

La validez estadística y epidemiológica que tienen los diferentes trabajos realizados con los más estrictos criterios de aleatorización y control con placebo deben ser interpretados correctamente.

Hay que tener en cuenta que sus resultados no pueden extrapolarse a cada caso individual e incluso no es posible generalizar sus hallazgos a todos los estratos y rangos de edad de la población. Hay que partir de la base que debe entenderse que existen diferencias importantes entre lo que se conoce como riesgo relativo (número de casos que se podría incrementar de un determinado evento con el uso de algún tratamiento) y el riesgo absoluto (número de casos presentes) de aparición de eventos en una determinada población. Para el caso de lo que se ha reportado con el uso de terapia hormonal en la menopausia y, teniendo en cuenta los parámetros dictados por la Organización Mundial de la Salud para establecer riesgo, el riesgo de eventos adversos es considerado como bajo. (Menor a 1 por cada 1.000 mujeres que usan el tratamiento) Tanto el estudio HERS como el WHI se realizaron en mujeres mayores con factores de riesgo cardiovascular presente y en ellos se observa un pequeño incremento en el riesgo de enfermedad coronaria, cuando se inicia la terapia hormonal luego de que han transcurrido 20 o más años desde la menopausia. Estos mismos resultados no necesariamente deben ser iguales en la mujer joven que pasa a través de la transición menopáusica y en caso de que se presentara la repercusión epidemiológica es mucho menor. De acuerdo a los resultados obtenidos en el estudio WHI la diferencia en el riesgo podría ser secundaria a disminución del número de eventos en el grupo control.

En cuanto a cáncer de seno se puede observar un pequeño incremento en el riesgo cuando se utiliza la terapia hormonal combinada estrógeno – gestágeno a largo plazo. Para poblaciones como la colombiana, de acuerdo a la incidencia anual de esta enfermedad, por cada 10.000 mujeres que utilicen terapia combinada a largo plazo podría esperarse un caso más de carcinoma.

Cuando se utiliza terapia de solo estrógeno en mujeres con antecedente de histerectomía no se observa que exista cambio en el riesgo de esta enfermedad. Existe suficiente evidencia científica que respalda el uso de terapia hormonal, tanto de solo estrógenos como combinada con progestágenos para el alivio de aquellos síntomas relacionados con la menopausia. De igual manera la evidencia es contundente en cuanto a prevención de fracturas osteoporóticas.

Todas las preparaciones de estrógenos, tantosistémicos como tópicos, han mostrado utilidad en la prevención y el tratamiento de la atrofia urogenital.

Teniendo en cuenta lo anterior, la Asociación Colombiana de Menopausia manifiesta:

1. La principal indicación para el uso de terapia hormonal en la menopausia sigue siendo el manejo de síntomas relacionados con la menopausia.
2. En toda mujer que aún conserve su útero deberá utilizarse una terapia combinada con progestágeno para evitar el incremento en el riesgo de patología. No existe ninguna razón para el uso de estrógeno más progestágeno en mujeres con antecedente de histerectomía.
3. No existe evidencia que respalde el uso de terapia hormonal como medida preventiva de enfermedad cardiovascular. Es posible que en mujeres jóvenes que atraviesan por la transición del climaterio pueda lograrse a largo plazo este efecto, pero se requiere de nuevos estudios para poder comprobarlo.
4. El riesgo de enfermedad cerebrovascular con la terapia, tanto de solo estrógenos como combinada estrógeno – progestacional es raro. En ningún caso debe utilizarse como medida preventiva.
5. Con el uso de terapia combinada puede observarse a largo plazo en un incremento leve en el riesgo de cáncer de seno pero no de su mortalidad. En el caso de la terapia de solo estrógenos no se observa ningún tipo de incremento.
6. La evidencia científica es suficiente para afirmar que la terapia hormonal es efectiva para disminuir el riesgo de una fractura. Para ciertas mujeres la prevención de la osteoporosis postmenopáusica sigue siendo una indicación válida para el uso de terapia hormonal a largo plazo.
7. Aunque algunos estudios observacionales sugieren disminución en el riesgo de enfermedad de Alzheimer, la terapia hormonal no debe utilizarse con este fin.
8. En la actualidad no se conoce plenamente el efecto que pueda tener la terapia hormonal en mujeres jóvenes, especialmente en aquellas que presentan falla ovárica prematura. Se sabe que en estos casos hay un riesgo bastante elevado de presentar osteoporosis y enfermedad cardiovascular, por lo cual la terapia puede jugar papel importante.
9. No existe evidencia que respalde que la terapia hormonal sea mejor por vías no orales.
10. Las dosis bajas están disponibles y hasta el momento los estudios que se han adelantado respaldan su efecto en alivio de síntomas y prevención de la pérdida ósea.
11. No existe evidencia alguna que indique el momento en que se deba suspender una terapia hormonal. Cada caso debe estudiarse de manera individual y la terapia prolongada es una alternativa para manejo de síntomas y prevención de osteoporosis en algunas mujeres.
12. La duración de la terapia se definirá de manera individual, analizando los riesgos potenciales y los beneficios esperados, de acuerdo a las metas que se buscan en cada caso.
13. No existe descrita ninguna forma que sea la ideal para suspender una terapia. Tanto la suspensión abrupta como la disminución progresiva de la dosis se pueden asociar a aparición de síntomas.
14. Las investigaciones continúan ya que quedan aún muchos interrogantes por responder, tales como el mejor progestágeno para uso en la postmenopausia, las bondades de esquemas secuenciales o continuos y el mejor momento para suspender la terapia.

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