Altos niveles de homocisteína están relacionados con riesgo de fractura, según dos estudios

Menopausia al Día

Artículo 1. Homocysteine as a predictive factor for hip fracture in older persons. N Engl J Med 2004; 350: 2042-2049.
Mclean RR, Jacques PF, Selhub J, Tucker KL, Samelson EJ, Broe KE ET AL.
Artículo 2. Homocystein levels and the risk of osteoporotic fractures. N Engl J Med 2004; 350: 2033-2041.
Von Meurs J.BJ, Dhonukshe-Rutten R. AM, Pluijm S. MI, Van Der Klift M, de Jonge R, Lindemans J ET AL.

Evidencia Nivel II-2

Artículo 1. Concentraciones altas de homocisteína, en suero indican un mayor riesgo de fractura de cadera que concentraciones bajas, de acuerdo con los datos del estudio de Framingham, un estudio longitudinal y observacional. En 825 hombres y 1.174 mujeres, entre 59 y 91 años, que tenían niveles de homocisteína total, colectados entre 1979 y 1982. Esos niveles se compararon con el número de fracturas de cadera ocurridas durante junio de 1998 (el seguimiento promedio para las mujeres fue de 15.0 años).

La tasa de incidencia de fracturas de cadera ajustadas por edad por cada 1.000 mujeres fue de 9.42 (IC 95%, 5.72-13.12) para el cuartil con los más bajos niveles de homocisteína (promedio 7.6 mol/L), 7.01 (IC 95%, 4.29- 9.72) para el cuartil 2, 9.58 (IC 95%, 6.42- 12.74) para el cuartil 3, y 16.57 (IC 95%, 11.84-21.30) para el cuartil 4, con los más altos niveles de homocisteína (promedio 18.6 mol/L). Comparadas con las mujeres en el cuartil más bajo, las mujeres con el más alto nivel de homocisteína tenían un riesgo de fractura 1.9 veces mayor. En los hombres, el riesgo por cuartil fue más bajo, promediado en 1.96 para el cuartil más bajo hasta 8.14 para el cuartil más alto, un riesgo diferencial intercuartiles casi cuatro veces mayor.

Artículo 2. Un aumento de los niveles de homocisteína parece ser un factor independiente del riesgo de fracturas osteoporóticas en hombres y mujeres mayores, de acuerdo al reporte de los datos de dos estudios basados en poblaciones separadas de Holanda: el estudio Rotterdam y el Longitudinal Aging Study Amsterdam. En los 2.406 hombres y mujeres de 55 años y más se evaluaron los niveles circulantes de homocisteína y la incidencia de fracturas osteoporóticas. Los participantes con los más altos niveles de homocisteína tenían el más alto número de fracturas. El riesgo total de fractura ajustado fue de 2.0 ( IC 95%, 1.4-2.7) para el grupo en el cuartil más alto de niveles de homocisteína, comparado con los cuartiles más bajos combinados. El análisis también mostró un aumento del riesgo relativo de 1.4 (IC 95%, 1.2-1.6) para cada aumento de una desviación estándar en niveles de homocisteína. Los niveles de homocisteína en el más alto cuartil, edad específica, se asociaron con un aumento del riesgo de fractura de 1.9 ( IC 95%, 1.4-2.6). El riesgo de fractura fue similar en hombres y mujeres.

Comentario. La asociación entre niveles de homocisteína y el aumento del riesgo cardiovascular esta bien establecida (Boushey JAMA 1995; Clarke J Cardivasc Risk 2001). La asociación entre niveles de homocisteina y trastorno cognitivo también ha sido informada (Prins Neurology 2002; Seshadri N Engl J Med 2002).

Los estudios de McLean y Meurs, presentados aquí, muestran aumento de los gradientes de riesgo para altos niveles de homocisteína y fracturas osteoporóticas de cadera. En el estudio de Van Meurs, los riesgos relativos ajustados para fracturas osteoporóticas fueron significativamente aumentados para el cuartil con más altos niveles de homocisteína. Esta asociación no se esperaba, que los pacientes con homocisteinuria que se habían encontrado estuvieran asociados con inicio temprano de osteoporosis y fractura. También Van Meurs y sus colegas encontraron que el efecto no es mediado a través de la densidad mineral ósea. Puede ser que los resultados sean mediados a través de propiedades materiales del hueso como las trabéculas de colágeno. (Kang J Clin Invest 1973). Las implicaciones en salud pública son significativas porque las concentraciones de homocisteína total pueden reducirse aumentando la ingesta (incluyendo alimentos fortificados) o suplemento de ácido fólico y vitaminas B6 y B12, las cuales son las mayores determinantes de la concentración de homocisteína. Sin embargo, también es posible que el aumento del riesgo pueda simplemente reflejar el estado nutricional inadecuado de esas vitaminas. Se necesitan estudios adicionales para probar si la intervención dietaria específica puede reducir el riesgo de fractura.

Stuart Silverman, MD, FACP, FACR
Clinical Professor of Medicine, UCLA
Cedars-Sinai Medical Center, LA, CA

Comentario. Estos dos estudios son, ambos, longitudinales y observacionales que miran un gran número de pacientes. En el artículo de McLean, derivado del estudio de Framingham, las mujeres con el más alto cuartil de niveles séricos de homocisteína tenían el más alto riesgo relativo de fracturas de cadera. No hubo diferencia entre las mujeres de los tres primeros cuartiles, lo cual los autores consideran que puede sugerir un efecto umbral.

Esta significante asociación no se encontró en los hombres, donde hubo una progresión lineal entre los niveles de homocisteína y la fractura de cadera, explicada por diferentes mecanismos en el hombre y mujeres o disminuyendo las dificultades de los estudios observacionales. La asociación de los más altos niveles de homocisteína con un aumento de 1.9 veces en las fracturas de cadera entre mujeres es justamente eso, una asociación. No hay evidencia de que haya ciencia detrás de lo que puede ser.

Finalmente, una cuidadosa inspección de los datos revela que hubo 1.174 mujeres entre 59 y 91 años quienes fueron seguidas por 16 a 19 años. De esas, 147 (12.5%) tuvieron fracturas de cadera. En otras palabras, en una población no seleccionada de mujeres mayores de 59 años en el área de Boston, 12.5% se puede esperar que tengan fracturas en los próximos 20 años. El mensaje para llevar a casa es que los clínicos deben hacer un mejor trabajo en prevención. A medida que la generación joven envejece este número va a crecer, a menos que se adopten medidas preventivas (p. ej. calcio, vitamina D, ejercicio, y agentes farmacológicos, cuando estén indicados).

Steven R Goldtein, MD
Professor of Obstetrics & Gynecology
Director of Gynecologic Ultrasound
Co-Director of Bone Densitometry
New York University School of Medicine
New York, NY

Comentario. Estos estudios se apoyan mutuamente en sus hallazgos de una asociación entre niveles aumentados de homocisteína y fracturas.

El mecanismo por el cual la homocisteína puede contribuir a un aumento del riesgo de fractura puede solamente hipotetizarse. Sin embargo, el impacto clínico puede ser significativo si estudios posteriores confirman que los niveles de homocisteína podrían ser un simple test de tamizaje para riesgo de fractura, lo cual podría llevarnos a un reducción costo-efectiva de fracturas a través de modificaciones en la dieta.

Margary Gass, MD
Profesor Clinical Obstetrics and Gynecology
University of Cincinnati Collage
of Medicine
Cincinnati OH