Evidencia Nivel I
En las mujeres postmenopáusicas sin útero, el uso de estrógenos solos aumenta el riesgo de ACV, disminuye el riesgo de fractura de cadera, y es neutro en la incidencia de enfermedad cardíaca coronaria, ECC, y cáncer de mama. Aunque los resultados globales no aumentan los beneficios (ni los riesgos) sobre el placebo.
De acuerdo con los resultados del Women‘s Health Initiative, un estudio aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo. Los investigadores reclutaron 10.739 mujeres postmenopáusicas entre 50 y 79 años quienes habían sido histerectomizadas.
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Las mujeres se aleatorizaron a 0.625 mg/día de EEC (Premarin) o placebo. Después de un promedio de seguimiento de 6.8 años, la fase de intervención del brazo del WHI se suspendió (febrero 2004) primariamente por la falta de beneficios sobre ECC. El análisis de objetivos mayores encontró los siguientes riesgos relativos: ECC, 0.91 (IC 95%, 0.75-1.12). Cáncer de mama, 0.77 (0.59-1.01); ACV, 1.39 (1.10-1.77); embolismo pulmonar, 1.34 (0.87-2.06); cáncer colorectal, 1.08 (0.75-1.55); y fractura de cadera, 0.61 (0.41-0.91). Los resultados de objetivos compuestos mostraron RRs de 1.12 (1.01-1.24) para ECV total, 0.93 (0.81-1.07) para cáncer total, 0.70 (0.63-079) para total de fracturas, y 1.04 (0.88-1.22) para índice global. Los autores concluyeron que los estrógenos solos no debían ser recomendados para la prevención de enfermedades crónicas en las mujeres postmenopáusicas.
Effects of conjugated equine estrogen in postmenopausal women with hysterectomy: the Women’s
Health Initiative randomized controlled trial. JAMA 2004; 291: 1701-1712.
The Women’s Health Initiative Steering Committee.
Comentario
El ensayo WHI estrógenos solos se suspendió prematuramente, sólo un año antes de lo planeado. A pesar del hecho que enlaces predefinidos no habían sido cruzados. La razón ostensible dada para suspenderlo fue el aumento de ACVs y la falta de prevención de ECV. Esto es desafortunado, pues los resultados son extraordinariamente diferentes a los publicados previamente en el brazo de TEP.
Leyendo entre líneas, la tasa cumulativa de abandono y las tasas de ingresos se movieron hacia un efecto nulo, esto es inadecuado para el tamaño de los grupos para proveer un poder estadístico de comparación. Un año extra habría dado claras respuestas a muchas preguntas, lo cual ahora puede ser no contestado durante años. La prevalencia de ACV en mujeres entre 45 a 65 años es bajo.
Así, a pesar de un aumento en el riesgo relativo reportado en este estudio, el número de casos actuales podría ser bajo. Por otra parte, la prevalencia de cáncer de mama es alta en mujeres entre 45 y 65 años de edad. La tendencia a la disminución en el grupo de estrógenos solos despierta un tópico muy importante.
El grado de disminución en el cáncer de mama del grupo de estrógenos solos es casi en espejo el grado de aumento en el grupo previamente suspendido de TEP.
Sin embargo, ninguno de los dos resultados alcanza significancia estadística. ¿Pero pueden ser ambos caprichos estadísticos que puedan ser interpretados como azar?, ¿es una tendencia más significativa que la otra? Infortunadamente esas preguntas no podrán ser respondidas durante un tiempo, a pesar del hecho de tener una enorme significancia clínica. Ciertamente se podría argüir que la ligera tendencia de aumento en la incidencia de cáncer de mama en el brazo de la TEP y la tendencia de disminución en el brazo de la TE son desviaciones de la norma y que en un tiempo dado debería haber regresión a la media.
El panel Consultivo de Terapia Hormonal 2004 de la North American Menopause Society (NAMS) revisará este informe como parte de la gran cantidad de evidencia acumulada para la posición revisada sobre TH. Planeada para terminarse y liberarse en el 15Th Annual Meeting en Washington, DC (octubre 6-9, 2004). Hasta entonces, la NAMS no recomienda ningún cambio en la práctica de la cual estableció su posición en el 2003.
Wulf H. Utian, MD, PhD
Arthur H. Bill Professor Emeritus
of Reproductive Biology and Ob/Gyn
Case Western Reserve University
School of Medicine
Consultant in Women’s Health
Cleveland Clinic Foundation
Executive Director
The North American Menopause Society
Cleveland, OH
Comentario.
No hay sorpresa en este informe.
El claro efecto de la terapia estrogénica sobre las fracturas de cadera fue reconfirmada. Así como lo fue el aumento del riesgo de ACV y la sugerencia de aumento del riesgo de enfermedad venosa tromboembólica. Mucho se podrá hacer con el hecho de que no se observaron cambios estadísticamente significativos en la incidencia de cáncer de mama en el grupo de estrógenos solos.
Muchos concluirán prematuramente, a mi modo de ver, que es la progestina (específicamente el acetato de medroxiprogesterona) la responsable de la enfermedad cardíaca y los efectos sobre el cáncer de mama en la TEP.
A pesar del tamaño del estudio, es más pequeño que el del brazo de TEP del WHI y puede no ser tan estadísticamente poderoso como para excluir con certeza un efecto clínicamente significativo dañino de la monoterapia estrogénica.
Creo que este estudio nos mantiene en lo que estamos pensando acerca de la terapia estrogénica. Cuando lo usamos para controlar los síntomas vasomotores, podemos asegurar que la terapia estrogénica se acompaña de mínimos riesgos y con un claro beneficio sobre el esqueleto óseo. Sin embargo, a pesar de la documentación de la protección de las fracturas de cadera. La terapia estrogénica a largo plazo no se justifica en mujeres que no disfrutan solamente de beneficios sintomáticos. Puesto que los médicos tienen alternativas que son al menos tan efectivas sin los riesgos concomitantes.
Michael R. McClung, MD
Director
Oregon Osteoporosis Center
Portland, OR
