Tratamiento de Pacientes Pediátricos con Faringitis Estreptocócica, Evaluación Bacteriológica

La respuesta bacteriológica se registró al finalizar el tratamiento (días 10-14) y al finalizar el seguimiento (días 21-28) y se clasificó como: erradicación (erradicación completa del agente patógeno presente antes de iniciar el tratamiento), persistencia (persistencia del mismo serotipo del agente patógeno presente luego de completar el tratamiento), recurrencia (reaparición de la infección por el agente patógeno inicial luego de una cura aparente) o superinfección (presencia de un agente patógeno diferente al agente causal de los síntomas y signos de la infección original) (Tabla 1).

Se definió estado de portador a la persistencia del mismo serotipo del agente patógeno inicial en ausencia de movilización de títulos de AELO.

Tabla 1.
Definiciones de las respuestas clínica y bacteriológica.

DEFINICIÓN
Respuesta Clínica
Cura	Desaparición de todos los síntomas y signos de infección presentes antes de iniciar el tratamiento
Mejoría	Mejoría o desaparición parcial de los síntomas y signos de infección presentes antes de iniciar el tratamiento
Fracaso	No se modifican o empeoran los síntomas y signos de infección presentes antes de iniciar el tratamiento
Recurrencia	Mejoría o desaparición de los síntomas y signos de infección presentes antes de iniciar el tratamiento con posterior reaparición o empeoramiento en el seguimiento
Respuesta Bacteriológica
Erradicación	Ausencia de desarrollo del agente patógeno presente antes de iniciar el tratamiento
Persistencia	Desarrollo del mismo serotipo del agente patógeno luego de completar el tratamiento
Recurrencia	Reaparición de la infección por el agente patógeno inicial luego de una cura aparente
Superinfección	Presencia de un agente patógeno diferente al agente causal de los síntomas y signos de la infección original
Estado de portador	Desarrollo del mismo serotipo del agente patógeno luego de completar el tratamiento sin movilización de AELO
Erradicación	Ausencia de desarrollo del agente patógeno presente antes de iniciar el tratamiento
Persistencia	Desarrollo del mismo serotipo del agente patógeno luego de completar el tratamiento
Recurrencia	Reaparición de la infección por el agente patógeno inicial luego de una cura aparente
Superinfección	Presencia de un agente patógeno diferente al agente causal de los síntomas y signos de la infección original
Estado de portador	Desarrollo del mismo serotipo del agente patógeno luego de completar el tratamiento sin movilización de AELO

Seguridad

La evaluación de la seguridad fue realizada en los 125 pacientes incluidos en el presente análisis.

Análisis Estadístico

Las variables continuas están expresadas como media y rango total. Las variables discretas están expresadas como frecuencias y porcentajes. El análisis estadístico de las respuestas clínicas y bacteriológicas al finalizar el tratamiento se realizó con la prueba del likelihood ratio por Chi cuadrado o prueba exacta de Fischer, y en el seguimiento utilizando el Mantel-Haentzel de la prueba de Chi cuadrado.

La proporción de pacientes que presentaron eventos adversos y las tasas de discontinuación de las medicaciones entre ambos grupos de tratamiento se comparó con la prueba de Chi cuadrado. La comparación de tratamientos fue realizada según el principio de intención de tratamiento. Todas las comparaciones estadísticas fueron a dos colas y valores de p

Resultados

Características Clínicas y Demográficas

De un total de 125 pacientes enrolados en el estudio, 63 fueron asignados a recibir azitromicina y 62 al grupo de tratamiento con penicilina V. Las características basales de los pacientes están descriptas en la Tabla 2. No se observaron diferencias significativas entre ambos grupos en la distribución según sexo, peso corporal o edad promedio (p =NS).

Tabla 2.
Características basales de los pacientes
según el grupo de tratamiento asignado.

Característica	Azitromicina	Penicilina V	Total
N	63	62	125
Sexo
Hombres Mujeres	32 (50,8%) 31 (49,2%)	29 (46,8%) 33 (53,2%)	61 (48,8%) 64 (51,2%)
Edad (años)
Media ± DS Rango	8,4 ± 3,4 3 -14	8,1 ± 3,2 3 -14	8,3 ± 3,3 3 -14
Peso (kg)
Media ± DS Rango	31,2 ± 12,4 14 -65	31,4 ± 11,6 13 -64	31,3 ± 12,0 13 -65

Eficacia

Respuesta Clínica

Ciento veinticinco pacientes cumplieron los requisitos para ser elegibles para el análisis de eficacia. Se alcanzó una respuesta clínica satisfactoria (cura o mejoría) en 98,4% (62/63) de los pacientes clínicamente evaluables en el grupo azitromicina y en 100% (62/62) de los pacientes en el grupo que recibió penicilina V (p = NS).

Un paciente que recibió azitromicina presentó fracaso clínico del tratamiento (Figura 1). No se observaron diferencias estadísticamente significativas en la respuesta clínica entre ambos grupos de tratamiento (p =NS). No existieron recurrencias en la evaluación llevada a cabo al finalizar el seguimiento (días 21-28).

Figura 1. Respuestas clínicas satisfactorias (cura
o mejoría) al finalizar el tratamiento (n = 125).

Respuesta Bacteriológica

Los 125 pacientes evaluados clínicamente fueron incluidos en el análisis bacteriológico.

El examen bacteriológico se realizó antes de iniciar el tratamiento, al momento de la finalización del mismo (día 10-14) y al finalizar el período de seguimiento (días 21-28).

Realizando el análisis según el principio de “intención de tratamiento”, el EBHGA fue erradicado en 92,0% (58/63) de los pacientes que recibieron azitromicina y en 98,3% (60/61) de los que fueron tratados con penicilina V (p=NS) (Figura 2).

En uno de los pacientes del grupo azitromicina en que el agente patógeno persistió, se observó también fracaso clínico del tratamiento. Los pacientes restantes, en los que se registró la persistencia del germen en el examen bacteriológico, alcanzaron cura clínica (cuatro pacientes del grupo azitromicina y un paciente del grupo penicilina V).

Figura 2. Respuesta bacteriológica
al finalizar el estudio.

La serotipificación fue realizada en todos los pacientes en quienes se detectó la persistencia bacteriológica en la visita 2 ó 3, con el objeto de diferenciar a los pacientes que experimentaron sobreinfección por un serotipo diferente de aquéllos con persistencia del patógeno inicial.

De los cinco pacientes tratados con azitromicina cuyo agente patógeno persistió, dos fueron identificados como recurrencias, aunque sealcanzó la cura clínica en ambos casos. En los tres pacientes restantes se detectó un serotipo discordante con respecto al patógeno inicial, indicando una superinfección.

Uno de ellos presentó fracaso clínico tal como quedara arriba expresado. Este paciente, al ser serotipificado, fue recalificado como cura con sobreinfección posterior. El serotipo del germen aislado en el paciente tratado con peniclina en los cultivos de la visita 2 fue concordante, quedando por este motivo definido el mismo como persistencia.

Seguridad

Durante el período de tratamiento activo 1,6% (n=1) de los pacientes que recibieron azitromicina y 1,6% (n=1) del grupo penicilina presentaron eventos adversos (Figura 3).

Figura 3. Tasa de eventos adversos al
finalizar el tratamiento.

No existieron diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos en el número de pacientes que desarrollaron eventos adversos (p =NS). Ambos eventos adversos fueron clasificados con severidad leve/moderada y de naturaleza gastrointestinal (dolor abdominal, vómitos, náuseas, diarrea y de posiciones blandas). La dosis de penicilina V de un paciente debió ser reducida debido a la presencia del evento adverso. Los eventos arriba descritos desaparecieron tras el retiro del tratamiento.

Discusión

Este estudio demuestra que un régimen terapéutico con azitromicina durante tres días es tan efectivo y bien tolerado como uno de diez días con penicilina V para el tratamiento de la faringitis o tonsilitis estreptocócica aguda de los niños. No existieron diferencias significativas en las tasas de erradicación bacteriológica al finalizar el tratamiento, o en la tasa de infección recurrente entre ambos grupos.

Un tratamiento durante 7 a 10 días de duración con penicilina V administrada 3 a 4 veces por día ha sido considerado el tratamiento estándar para la faringitis por el EBHGA (11), per o en muchos aspectos la penicilina no puede ser considerada el agente ideal para el tratamiento de esta infección.

Se han notificado fracasos del tratamiento en pacientes que han recibido penicilina V, con persistenc a del EBHGA. Se ha postulado que este fenómeno podría deberse al desarrollo de tolerancia a la penicilina (13, 30), a la presencia de bacterias productoras de beta-lactamasa en la orofaringe (30), o al escaso cumplimiento con el régimen de medicación.

El esquema de dosis, la necesidad de administrar la droga una hora antes o dos horas después de las comidas y el gusto poco placentero de la suspensión oral de penicilina son hechos que contribuyen al escaso cumplimiento. Incluso aunque el cumplimiento inicial sea adecuado, muchos padres se vententados a suspender el tratamiento una vez que los síntomas del niño han mejorado.

También debido a que las escuelas y guarderías no se encuentran frecuentemente preparadas para administrar medicaciones, los padres se encuentran enfrentados con el dilema de mantener o no al niño en su domicilio para asegurar la continuación adecuada del esquema terapéutico.

Varios ensayos han demostrado que la azitromicina en dosis de 10 mg/kg, administrada una vez al día durante tres días, es segura y efectiva para el tratamiento de la faringitis estreptocócica en pacientes pediátricos (22-29). O ’Doherty y col. (22), en un estudio multicéntrico y doble ciego, demostraron que la respuesta clínica era exitosa en 99% de los pacientes tratados con 10 mg/kg, en 100% de los pacientes que realizaron un tratamiento de 20 mg/kg y en 97% de los pacientes en el grupo de penicilina, al finalizar el tratamiento.

Las tasas de erradicación del EBHGA al finalizar el tratamiento fueron 98%, 98%, y 92%, respectivamente. Los datos de este estudio demuestran la excelente eficacia clínica y erradicación bacteriológica que se obtiene con la administración de azitromicina durante tres días en dosis de 10 ó 20 mg/kg en niños con faringitis estreptocócica.

Debido a que algunos estudios han demostrado menores tasas de erradicación con un tratamiento de azitromicina con dosis de 10 mg/kg (26), ha quedado el interrogante planteado para el desarrollo de ensayos futuros. Sin embargo, no se ha observado una correlación precisa entre la respuesta bacteriológica y la evolución clínica en los control es precoces o realizados en el seguimiento a seis meses (26).

Los pacientes adultos (31) y pediátricos (31) cumplen pobremente con los regímenes de mediaciones antimicrobianas que tienen una duración mayor a los siete días y que involucran múltiples dosis diarias. La duración del tratamiento y la frecuencia de administración son consideradas como algunas de las razones más importantes para el incumplimiento (32, 33).

La falta de cumplimiento de un régimen de tratamiento con penicilina oral en niños puede ser tan elevada como 50% luego de tres a cinco días de iniciado el tratamiento y de 70% luego de seis a siete días (34.) Además, Colcher y Bass (15) han demostrado que el incumplimiento del esquema de medicación conlleva frecuentemente una evolución clínica desfavorable. Un agente antibiótico que requiera una corta duración de tratamiento y un esquema de administración simple (dosis única diaria) debería mejorar el cumplimiento del paciente y su evolución clínica (22).

En el presente estudio, que constituye un subanálisis de un ensayo de mayores dimensiones (35), se incluyeron pacientes con diagnóstico clínico, bacteriológico y serológico de faringitis estreptocócica. Se observó una elevada tasa de efectividad clínica en ambos grupos terapéuticos. Un paciente del grupo azitromicina definido como fracaso clínico fue recalificado al efectuarse la serotipificación, como cura con sobreinfección.

Este ensayo confirma que un tratamiento con azitromicina durante tres días en dosis de 10 mg/kg es tan efectivo como el régimen de diez días con penicilina V para la faringitis estreptocócica en niños, existiendo la ventaja potencial para el régimen con azitromicina de un mejor cumplimiento por parte del paciente debido a su más corta duración y facilidad de administración.