La Consulta Médica en Gastroenterología

Práctica del Experto

Mi Enfoque

Carlos Manuel Serrano, M.D., Medicina Interna, Gastroenterología Clínica.

Introducción

Difícil tarea la encomendada a mí por los editores de la Revista para cumplir a cabalidad con los términos de esta sección: Práctica del experto. Si me ciñera estrictamente a la definición de que experto es aquél entendido en la actividad que le es propia. Podría parecer fácil desarrollarla ya que, al final de cuentas, la mayoría somos expertos en algo, pero no creo que sea la idea el simplificar a tal extremo este escrito.

Por el contrario, al intentar responder la pregunta: ¿En qué soy verdaderamente experto desde el punto de vista médico?. Con cierta dificultad vino a mi mente el arte que he desarrollado en los últimos veinte años de ejercicio profesional como gastroenterólogo: brindar atención a personas con enfermedades del sistema digestivo mediante la práctica de la consulta médica gastroenterológica y la realización de procedimientos endoscópicos diagnósticos y terapéuticos.

Creo ser experto en la atención de enfermos con patología digestiva y por ello me atrevo a plantear mi enfoque de cómo siento que se debe realizar de forma adecuada la consulta en gastroenterología. Probablemente en forma similar a como la realizan los restantes colegas dedicados a esta especialidad. Pero, no puedo negarlo, tratando de darle un apasionado sentido a esa actividad que día tras día cada uno de nosotros desarrolla.

Actitud en la Consulta

La gran mayoría de ocasiones cuando una persona decide solicitar consulta médica especializada lo hace motivada por sentir un padecimiento físico, expresión de una alteración orgánica o reflejo a nivel orgánico de una alteración emocional (eso no lo sabe el paciente y muchas veces es difícil para el médico dilucidarlo).

Estoy profundamente convencido de que el hecho de contestar un interrogatorio:

Aceptar una exploración física, tolerar exámenes habitualmente invasores y al final someterse a terapéuticas ya sean médicas o quirúrgicas por parte de una persona, implican que ese individuo está necesitado de ayuda y, por ende, insisto en que si el acto médico de la consulta no parte de la premisa de ayudar, su resultado final no será el mejor y ello está por encima de las diferentes consideraciones tenidas en cuenta en la actualidad para evaluar dichas consultas médicas (eficiencia, efectividad, etc.)

Aunque el planteamiento anterior, obviamente, es válido para casi todas las áreas de la práctica médica, en nuestra especialidad tiene una connotación especial ya que hoy sabemos que, aproximadamente (para no exagerar), el 50% de las consultas en nuestra especialidad y en nuestro medio (informe verbal de diferentes gastroenterólogos en Colombia) obedece a problemas funcionales o a los aún bien llamados hasta ahora, trastornos sicosomáticos digestivos.

Buena parte de nuestros pacientes muchas veces sólo quieren ser oídos, que alguien les aclare sus miedos adquiridos muchas veces a través de lo que yo he dado por llamar la desinformación de la información, que con la certeza científica justa se les dé en la medida de lo posible una seguridad de que no padecen una enfermedad grave o que se pueda diagnosticar precozmente y, finalmente, que al salir del consultorio lo hagan con la esperanza cierta de saber manejar en compañía de su médico los problemas de salud que les aquejan.

Desarrollo de la Consulta

Es indudable que el enfermo advierte desde el principio la actitud del médico frente a la problemática que plantea y, a pesar de las diferentes presiones (económicas, legales, etc.), debemos tener en mente que cuando aceptamos atender en consulta a un paciente nos constituimos en responsables (morales, al menos) de la salud digestiva de dicho individuo y, obviamente, es necesario aplicar todos los conocimientos científicos disponibles a nuestro alcance y la realización de los exámenes necesarios ya que, como dice García Márquez en El amor en los tiempos del cólera: “Para hacer un tratamiento correcto se requiere de un diagnóstico correcto”.

En medio del diálogo de la consulta, me ha parecido prudente siempre preguntarme si, de acuerdo con toda la anamnesis extensa realizada antes del examen físico, existen riesgos ciertos de que el consultante presente una enfermedad orgánica que esté atentando contra su salud; sin ningún tipo de predisposición, se debe realizar una minuciosa exploración física que permita, como debe ser, plantear una sospecha diagnóstica que deberá ser confirmada o negada por las pruebas paraclínicas solicitadas de acuerdo con el diagnóstico presuntivo planteado.

¿En qué se traduciría, desde el punto de vista práctico, algunos de estos planteamientos?

¿La queja del paciente se trata de una enfermedad aguda o crónica?

¿He realizado una evaluación clínica de los factores de riesgo para enfermedades potencialmente deletéreas para el paciente? ¿Existen?

Se han realizado recientemente exámenes de laboratorio (por ejemplo, pruebas de función hepática) y procedimientos diagnósticos (endoscopias, ecografías, etc.) pertinentes y confiables en este enfermo?

¿Por qué repetirlos?

Permítanme mencionar algunas preguntas de ejemplos prácticos frecuentes, de aciertos y errores en la información transmitida, en las recomendaciones médicas dadas y en la realización de procedimientos diagnósticos durante la práctica clínica en gastroenterología.

¿Las personas sufren de hernia hiatal o más bien, presentan enfermedad por reflujo gastroesofágico? ¿El Helicobacter pylori produce cáncer de estómago?, o ¿el H. pylori. es uno de los factores relacionados (probablemente) en algunas poblaciones con la aparición de esa enfermedad?

¿Hay dietas universales? ¿A todas las personas hay que prohibirles el café, la leche, etc.? o ¡”Usted debe modificar sus hábitos alimentarios de acuerdo con sus circunstancias particulares en las cuales yo puedo orientarlo”!

¿Es prudente plantear el diagnóstico de síndrome de intestino irritable en personas mayores de 60 años y no practicar pruebas paraclínicas pertinentes?

¿Cuál es el verdadero valor de solicitar un perfil lipídico de rutina en individuos mayores de 70 años?

¿Es prudente repetir tratamientos antiamibianos ante la persistencia de síntomas digestivos inespecíficos?

¿Cuál es la real indicación de realizar colonoscopia en personas menores de 40 años, sin factores de riesgo ni evidencia clínica de sangrado digestivo bajo? Y así creo que habría infinidad de preguntas más.

Buena parte de estas preguntas no tienen aún respuesta clara y, por ende, no debemos asumir unaconducta radical frente a esas situaciones; al igual que en otras épocas, no estamos obligados a “formular” exámenes o medicamentos ante estos hechos; estamos obligados a informar y educar en forma imparcial y honesta a nuestros pacientes sobre las realidades conocidas de algunos de los aspectos en mención.

Comentarios Finales

Si hay razones suficientes y valederas para que el paciente salga más preocupado de lo que entró a la consulta, nos deberemos constituir en su apoyo; de lo contrario, algo falló.

En la gran mayoría de las ocasiones esas personas que fueron por ayuda deberían salir con un aire seguro y optimista.

La cuestión es de actitud.